Менеджмент в здравоохранении

Вторая задача: врач должен зафиксировать жалобы и объективные  данные, назначить процедуры и  поставить диагноз.

Третья задача: определить лечебно-охранительные мероприятия (вид лечебно-охранительного режима - домашний, амбулаторный и др.).

Четвертая задача: определение  сроков нетрудоспособности с учетом основного и сопутствующего заболеваний.

Пятая задача: правильно  оформить и выдать листок (справку) о ВН.

Другие задачи: оценить  эффективность лечения, обосновать продление срока ВН, своевременно направить больного на КЭК, которая имеет право держать больного на больничном листе 10 месяцев (12 месяцев  при травме и туберкулезе); при нарушении назначенного лечебно-охранительного режима в том числе алкогольном опьянении врач должен сделать соответствующую запись в листке нетрудоспособности; выявление стойкой утраты трудоспособности и своевременно направлять на МСЭК; диспансеризация  и определение группы часто и длительно болеющих (все пациенты, которые имели в год 4 и более утрат нетрудоспособности по одному заболеванию более 40 дней или по разным заболеваниям 6 случаев и 60 дней соответственно); при выписке на работу врач должен обосновать заключение для закрытия листа нетрудоспособности. Врач  также должен анализировать причины выхода на инвалидность.

 

 Функции и обязанности  КЭК:

1. Продление и установление индивидуальных сроков ВН по больничным листам.
2. Решение сложных и конфликтных случаев в ЭВН.
3. Определение направления на лечение за пределы административной территории.
4. Направление на МСЭК. Лечащий врач может направить на МСЭК только через КЭК.
5. Решение вопросов трудоустройства заболевших: перевод на более легкую работу с сохранение прежнего заработка.
6. Решение вопросов в случае исков и претензий страховых компаний по качеству медицинской экспертизы.
7. Решение об освобождении от экзаменов в учебных заведениях.

 

В состав КЭК входят: лечащий  врач, заведующий отделением (заместитель  главного врача по экспертизе или  главный врач). Обязательно решение  закрепляется штампом или круглой печатью.

 

Выделяют до 8 видов  ВН (хотя в законодательстве 6):

1. ВН в связи с болезнью
2. Травма и отравление. В больничном листе необходимо подчеркнуть сведения о бытовой травме или отравлении.
3. По уходу за больным. Для взрослых - на 3 дня, и через КЭК может продляться до 7 дней. Листок не должен выдаваться за прошедшие дни и оформляется в день обращения. При обращении в конце рабочего дня листок выдается со следующего рабочего дня. Если это алкогольное опьянение то обязательно это помечается. При наступлении нетрудоспособности во время неоплачиваемого отпуска или в период беременности листок нетрудоспособности выдается только со дня окончания этих отпусков. Если отпуск очередной (оплачиваемый), то листок выдается в день обращения. Справки выдаются гражданам, обращающимся за консультативной помощью, направлению военкоматов и следственных органам, студентам. По уходу за ребенком: при амбулаторном лечении - на весь период острого заболевания или до ремиссии хронического заболевания. Если ребенок старше 7 лет то больничный лист выдается до 15 дней, если не требуется большего срока. При стационарном лечении - до 7 лет - на весь период лечения, старше 7 лет - только по заключению КЭК. Выдается тому, кто непосредственно осуществляет уход за ребенком.
4. По беременности и родам. Больничный лист выдается с 30 недель беременности единовременно на 140 дней (70 дней до родов и 70 дней после родов). При многоплодной беременности: с 28 недель и на 180 дней. !!! При осложнениях в родах больничный лист выдается после родов дополнительно на 16 дней ( в общем на 156 дней).
5. При карантине листок нетрудоспособности выдается на срок карантина по представлению врача - эпидемиолога.
6. Для санаторно-курортного лечения.
7. Для протезирования и помещения в стационар.
8. При временном переводе на другую работу в связи с туберкулезом или профзаболеванием.

Врачи несут дисциплинарную ответственность за неправильную выдачу листков.

В настоящий момент существует следующий подход в оплате больничных листков:

• 50% оплата - непрерывный стаж до 3 лет. Не члены профсоюза - 25%.
• 100% оплата - непрерывный стаж 8 лет и более, по беременности, производственной травме и профессиональных заболеваниях и инвалиды великой отечественной войны.

Непрерывный стаж - если стаж не прерывается более чем  на 1 месяц.

Общий стаж работы имеет значение при оплате по решению МСЭК. До пенсии необходимо иметь общий стаж 25 лет - для мужчин и с 60 лет, 20 лет для женщин к 55 годам.

По первому списку профессий, по которым стаж может  быть от 10 до 20 лет и время наступления  пенсии - 50 и 45 лет соответственно (шахтеры, подземные работы, ночные смены и т.п.). по списку №2 - профессии, связанные с контактом с тепловым излучением (50 и 45 лет соответственно).

Принципы социального  страхования:

1. Государственный характер: утверждаются государством и являются едиными для всех.
2. Многообразие видов материального обеспечения (по пенсии, инвалидности, многодетности и т.д.).
3. Всеобщность и обязательность (100% охват).
4. Дифференцированный подход с учетом состояния здоровья, условий труда и социальных факторов.
5. Высокий уровень обеспечения.
6. Демократическая основа организация (участие не одного врача, а многих специалистов).

 

МСЭ - это экспертиза стойкой  утраты трудоспособности. Осуществляется в системе органов социального  обеспечения. Осуществляется МСЭК, в  состав которой входит минимум 3 врача: врач - терапевт (председатель МСЭК), врач-хирург, невропатолог. Также участие могут принимать представитель предприятия, учреждения, где работает пациент, в качестве консультанта (дает рекомендации); секретарь - средний медицинский работник. В настоящее время рассматривается расширение МСЭК до 5 специалистов. Проблемы МСЭ имеют экономическое значение: огромные затраты на социальное обеспечение, рост/спад инвалидности. По данным ВОЗ в мире насчитывается 450 миллионов инвалидов - 10% от населения Земли. Недостаток в том, что растет первичная инвалидность: до 32% - сердечно-сосудистые заболевания, 22% - злокачественные новообразования, 10%- травмы, болезни костно-мышечной системы, болезни нервной системы и органов чувств. Первичная инвалидность измеряется числом инвалидов на 10 тысяч населения: высокая - более 60, низкая - менее 30.

 Документы  при стойкой утрате трудоспособности:

1. Акт освидетельствования на МСЭК.
2. Статистический талон.
3. Заключение для лечебно-профилактического учреждения.
4. Извещение для предприятия.
5. Выписка в отдел социального обеспечения или в отдел социальной защиты.
6. Справка о решении МСЭК.

 

Задачей МСЭК является определение  группы инвалидности:

3 группа - инвалид может  выполнять работу.

2 группа  А - может  осуществлять надомный труд, Б - не может осуществлять работу

3 группа - пациент нуждается  в постороннем уходе.

 

5 причин, ведущих к  стойкой утрате трудоспособности:

1. 80% - 2-3 группа по общему заболеванию - самые низкие привилегии.
2. Инвалидность по детству.
3. Инвалидность по труду, в том числе профессиональному заболеванию и травме.
4. Инвалидность, полученная при исполнении служебного долга и военных действиях.
5. Инвалид Великой отечественной войны.

 

 

 

 

Тема6: медицинское  страхование и социально-экономическая  защита трудящихся

Здравоохранение нашей  страны прошло сложный исторический путь развития, позволивший в 20-60 годы решить задачи социально-гигиенического благополучия в стране в условиях преимущественно инфекционной  патологии. В течение нескольких десятилетий развитие здравоохранения шло экстенсивным путем, что было в значительной степени оправдано. Однако в 70-80 годы в связи с начинающимся эпидемиологическим переходом, новыми условиями социально-экономического развития страны необходимо было перевести здравоохранение на новый режим функционирования, но в силу целого ряда причин это не было сделано. Более того, в последнее десятилетие усилились те негативные тенденции, которые были связаны с остаточным принципом финансирования, господством административно-командных методов управления, уравнительным затратным характером всего народного хозяйства.

Форма хозяйствования в  здравоохранении отражала в условиях командно-административной системы ее основополагающие черты. Эти черты и признаки достаточно подробно проанализированы в литературе и могут быть сведены к следующему. Во-первых, это иерархическая многоуровневая подчиненность; во-вторых, определение на уровне высших звеньев управления целей развития ЛПУ и путей их достижения; в - третьих, текущая координация и текущий контроль деятельности нижестоящих звеньев; в - четвертых, доведение до лечебно-профилактических учреждений обязательных к исполнению адресных плановых заданий, к выполнению которых привязывалась системы оценки и стимулирования. Все это приводило к следующим последствиям. Это, прежде всего хроническая нехватка финансовых средства, неэффективное использование имеющихся ресурсов, недостаточные материальные стимулы, отсутствие возможности здравоохранению влиять на демографические, экологические, социально-экономические факторы, определяющие условия жизни людей и состояние их здоровья.

Можно утверждать, что  в 80-е годы в нашей стране сложился своеобразный кризис здравоохранения, который проявлялся особенно остро по следующим направлениям:

1. Кризис здоровья. Если еще 20 лет назад группа здоровых составляла приблизительно 30% от общего числа населения, то теперь не более 20%. Более 25% населения ежегодно госпитализируется в больницы, из каждый 100 родившихся 11 имеют дефекты физического и психического состояния. Снизилась средняя продолжительность жизни;
2. Кризис финансирования. Если в начале 70-х расходы на здравоохранение составляли около 10% от ВНП, то теперь они составили менее 3% от ВНП.
3. Кризис материально-технической базы;
4. Кризис кадров.

Принятое в 1989 году "Положение  о новом хозяйственном механизме  в здравоохранении" было направлено на преодоление всех этих негативных моментов. Согласно этому документу  предполагалось, что по мере готовности ЛПУ перейдут на новые условия хозяйствования в 1990-1991 гг. В этом положении были определены общие принципы и формы работы ЛПУ на основе применения экономических методов управления и перехода преимущественно к территориальному принципу управления здравоохранением. Необходимо отметить, что концепция, заложенная в этом документе, в существенной мере копировала экономические решения относительно других отраслей экономики страны, и на наш взгляд, в малой степени учитывала специфику здравоохранения. В литературе достаточно подробно освещены положительные и отрицательные стороны внедрения нового хозяйственного механизма здравоохранения. Представляется, что в целом сделанные в этом направлении шаги были правильными, однако резкая смена приоритетов в концептуальном развитии страны, переход на рыночные рельсы, принятие закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в значительной степени радикализировали обстановку и потребовали новых подходов к дальнейшему развитию всей системы охраны здоровья населения.

В связи с этим в  последнее время появилось значительное количество публикаций, в которых  анализируется в основном необходимость  перехода к медицинскому страхованию. Медицинское страхование, как отмечают многие авторы, в широком смысле - это новые экономические отношения в здравоохранении в условиях рынка, то есть создание такой системы охраны здоровья и социального обеспечения, которая реально гарантировала бы всем жителям Российской Федерации свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь, независимо от их социального положения и уровня доходов.

Цель медицинского страхования - повысить качество и расширить  объем медицинской помощи посредством: радикального увеличения ассигнований на здравоохранения; децентрализации системы управления фондами здравоохранения; материальной заинтересованности медицинских работников в конечных результатах; экономической заинтересованности предприятий в сохранении здоровья работающих; экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья. Именно так широко определена цель в законе о медицинском страховании.

Естественно, переход  к медицинскому страхованию порождает  значительное количество проблем, решение  которых становится чрезвычайно  актуальным. Так, в  частности, важной проблемой является разработка методик технико-экономического обоснования соответствующих услуг. Такие методики необходимы, с одной стороны, страховым медицинским компаниями для прогнозирования своего развития с целью обеспечения рентабельности своей деятельности, а с другой стороны - органам управления здравоохранением и Госстрахнадзора РФ для разработки адекватных мер регулирования рынка страховых медицинских услуг. Для того чтобы создать условия для развития системы медицинского страхования в нашей стране, как отмечают многие специалисты, необходимо предварительное решение следующих юридических, организационных и финансовых задач:

• "вписать" систему медицинского страхования в основные принципы, структуру и органы управления существующей системы государственного здравоохранения;
• установить юридический статус застрахованного, страхующихся организаций и учреждений, обеспечивающих предоставление медицинских услуг;
• разработать принципы и единую систему ценообразования, применяемую в системе медицинского страхования;
• разработать принципиально новую информационную систему, позволяющую определить эффективность и качество медицинских услуг, оказываемых в системе медицинского страхования;
• предложить схемы и установить размеры формирования финансовых ресурсов для медицинского страхования, имея в виду участие государства, предприятий, местных органов власти, населения;
• организовать на всех уровнях управления здравоохранением систему арбитража.

 

Сам механизм страхования  объективно отражает присущее рыночным отношениям свойство неопределенности и возникновения ситуации, которая порождает большие непредвиденные потери. Страхование является одним из основных способом, к которым прибегают люди и различные предприятия для снижения потерь от рисковых ситуаций. Основная цель страхования состоит в уменьшении риска (потерь от риска), который различные субъекты должны нести, в перекладывании риска на тех, кто более охотно (или, находясь в лучшем положении) готов его нести. Механизм страхования включает в себя объединение рисков и их перераспределение.