ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ  УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО  ОБРАЗОВАНИЯ

«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ 

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ  УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОГО  АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» 

КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ  СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ  ХИРУРГИИ 

Заведующий  кафедрой: профессор, д.м.н. Топольницкий О.З.

Преподаватель:  
 
 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 
 
 

• ФИО больного:   Никифоров Георгий Александрович, 10 лет

 

Клинический диагноз:

Вторичный деформирующий остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава справа (II-III стадии). 
 
 
 
 

                                           Куратор:  студентка          стоматологического факультета

                                           5 курса 12 группы

                                           Тевс М.К.

                                           Дата  курация: 30.11.2010 
 
 
 

Москва 2010 

  Паспортная  часть 

  Фамилия, имя, отчество:  Никифоров Георгий Александрович

  Пол:   мужской 

  Национальность:  русский 

  Возраст:   10 лет, 9 месяцев. Дата рождения: 31.01.01 

  Домашний  адрес:   Воронежская обл., г. Борисоглебск, ул. Загородная, 59

   

  Дата  заболевания:  врожденное 

  Кем направлен: Центральный институт травматологии и ортопедии гор.Москва. Поступил в плановом порядке 

  Дата  поступления в  клинику: 22.11.2010 

  Жалобы

  При поступлении в стационар предъявлял жалобы на ассиметрию лица, ограниченное открывание рта, беспокойный сон.

Анамнез болезни  (Anamnes morbi)

Со слов матери после выписки из роддома ,на первой недели жизни, поставили диагноз стафилококковой инфекции. Находясь дома, на второй недели жизни ребенка температура тела несколько раз поднималась до 39 С, были экстренно направлены в инфекционную больницу города Борисоглебск, где была проведена терапия препаратом амикацин. Через две недели самочувствие улучшилось, пациент был выписан из больницы. Зубы прорезывались в бок. Мать отмечает, что длительное время ребенок не мог начать ходить, в детской поликлинике был поставлен диагноз: вывих тазобедренного сустава слева. Было произведено неудачное вправление, сустав оказался в «брюшной полости»,диагностировали паралич левой конечности. После длительного вытяжения и реабилитации пациент был поставлен на учет в поликлиники по месту жительства. В 2,5 года пациент открывал рот на 5 мм.. Был направлен в Центральный институт травматологии и ортопедии гор. Москвы., где было проведено полное обследование пациента и поставлен диагноз: остеомиелит проксимального отдела тазобедренного сустава слева, вторичный деформирующий остеоартроз ВНЧС.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Родился 31.01.2001. У матери: 1 беременность. Протекала с осложнениями, гистоз 2ого триместра беременности. Роды в 38 недель, экстренное кесарево. Вес 3000г, рост 52см.

Перенесенные и сопутствующие заболевания:  острый гастрит, ОРВИ, бронхит,

Аллергологический анамнез не отягощен. 
 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PREASENS) 

Общее состояние больной: удовлетворительное

Состояние сознания: ясное

Положение больной: активное

Конституция: нормостеническая

Рост: 120см

Вес: 34 кг

Температура тела: 36 ͦ С

Осмотр  лица: выражение лица спокойное, патологической маски не выявлено, форма носа правильная. Отмечается ассиметрия нижнего отдела лица: выявлено укорочение ветви и тела нижней челюсти справа, подбородок смещен вправо, контуры лица справа округлые. Левая половина тела челюсти уплощена, мягкие ткани растянуты. Ротовая щель располагается косо, угол рта слева смещен вниз.

 Осмотр глаз и век: отечности, темной окраски век, птоза  не выявлено. Ширина глазной щели не изменена. Экзофтальма, энофтальма не выявлено. Конъюнктивы бледно-розовые, склеры белые. Сосуды склер не расширены. Зрачок правильной формы, реакция на свет сохранена.

  Кожные  покровы: Кожные покровы умеренной влажности, бледно-розового цвета. Тургор и эластичность кожи сохранены. На боковой поверхности шеи справа, отступя от края тела ветви нижней челюсти 2 см, имеется рубец длинной 8 см. Пигментация и депигментация кожи, пятна, лихорадочные высыпания, сыпь, кровоизлияния не выявлены. Видимых опухолей нет. Трофических изменений нет. Ногти правильной формы, розовые. Исчерченности и повышенной ломкости не выявлено.

Видимые слизистые оболочки: Видимые слизистые оболочки - бледно-розового цвета, достаточно увлажнены, патологических изменений нет, сосудистый рисунок не выражен.

Подкожная клетчатка:  Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно, равномерно распределена. Отеков на момент осмотра не обнаружено.

Периферические  лимфатические узлы: При пальпации затылочные, околоушные, нижнечелюстные, задние и передние шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат: Степень развития мышц умеренная, тонус сохранён. Болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено. Тремора, паралича, парезов не выявлено. Форма костей правильная. Выявлено укорочение левой ноги на 2 см.. Форма височно-нижнечелюстного сустава изменена, отмечается открывание рта до 4 см., движения в сагиттальной и трансверсальных плоскостях незначительные.  Остальные суставы правильной конфигурации, болезненности при пальпации и при движении не отмечается. Хруст и флюктуация отсутствуют. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен в полном объеме. Цвет кожных покровов в области суставов не изменён.Отмечается искривление шейного отдела позвоночника. 

       Система органов кровообращения:

Жалобы: отсутствуют.

Осмотр шеи: шейные сосуды не изменены, выбуханий и патологических пульсаций не отмечается. В области сердца патологических изменений не отмечается. Границы сердца соответствуют возрасту. Тоны отчетливые. 
 

Исследование  сосудов.

При осмотре  и пальпации пульсации аорты в области яремной вырезки нет Пульсация на сонных, лучевых артериях и артериях стопы одинаковая с обеих сторон.  
Пульс на лучевых артериях: синхронный на обеих руках, среднего напряжения и наполнения, быстрый, средней величины. Дефицита пульса нет. Частота пульса 62 в минуту. Сосудистая стенка эластичная.

Артериальное  давление 110/60 мм рт. cт.

       

  Дыхательная система:

 Жалобы отсутствуют.

Осмотр:

Дыхание через  нос свободное. Гортань без изменений.

ЧДД – 18 в мин

Пальпация

Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации  нет. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое, не ослаблено.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук не изменен.

Аускультация

Дыхание везикулярное.

        

    Пищеварительная система:

Жалобы отсутствуют. Аппетит сохранен.

Осмотр:

Полость рта: влажный  язык светло-розового цвета, трещин, язв  нет.

Живот округлой формы, участвует в дыхании.

Видимой перистальтики  желудка и кишечника не отмечается.

Перкуссия

При сравнительной  перкуссии отмечается тимпанический  перкуторный звук разной степени выраженности.  Признаков жидкости в брюшной полости нет.

Поверхностная, ориентировочная пальпация живота:

Живот безболезненный.

Исследование  печени и желчного пузыря.

Жалобы отсутствуют.

При осмотре  выбухание, пульсация в области  правого подреберья отсутствует.

Печень не пальпируется.

Стул регулярный.  

 Мочеполовая система:

Жалобы отсутствуют.

При осмотре  припухлости, покраснения, и отечности  кожи в поясничной области нет. Мочеиспускание безболезненное, 4 раза в сутки  
При пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются.

При перкуссии: симптом поколачивания отрицательный  с обеих сторон. Мочевой пузырь не выступает над лоном.  
При аускультации шума в области проекции почечной артерии нет. 

   Система органов мочеотделения:

  На момент обследования дизурических расстройств, затруднения мочеиспускания, наличия непроизвольного мочеиспускания, ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания, учащенного мочеиспускания, ночного мочеиспускания нет.  

  Эндокринная система: При осмотре передней поверхности шеи щитовидная железа не увеличена в размере, при ориентировочной пальпации поверхность железы гладкая, узлов нет, безболезненная.  

    Нервная система: Сознание ясное. Пациент правильно ориентирована в пространстве, времени, в собственной личности. Контактен, охотно общается с куратором. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память несколько снижена. Интеллект соответствует уровню развития. Мышление не нарушено. Настроение спокойное, ровное. Поведение адекватное.  Зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена.

  Суставы:

Субъективно: болей  нет.

Объективно: Конфигурация суставов (плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных) не изменена.

Кожные покровы  над ними нормальной окраски. При  пальпации суставов их припухлости,

деформации, изменений  околосуставных тканей, болезненности  нет .

 
 
 
 

  МЕСТНЫЙ СТАТУС (STATUS LOCALIS) 

  Лицо ассиметрично. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологического цвета, умеренно увлажнены.

  Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны  при пальпации.

. Отмечается ассиметрия нижнего отдела лица: выявлено укорочение ветви и тела нижней челюсти справа, подбородок смещен вправо, контуры лица справа округлые. Левая половина тела челюсти уплощена, мягкие ткани растянуты. Ротовая щель располагается косо, угол рта слева смещен вниз.

  Открывание  рта затруднен. При вертикальных движениях рот открывается на 4 см; отмечаются небольшие движения в сагиттальной и трансверсальных плоскостях. Осмотр полости рта затруднен. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Прикус перекрестный; премоляры и моляры нижней челюсти наклонены в язычную сторону. Имеется частичное смыкание в боковом отделе слева. Речевой аномалии не выявлено.