Туберкулез легких

Туберкулез легких

Причины болезни. Туберкулез — инфекционная болезнь, возбудителем которой являются микобактерии туберкулеза. Они обычно имеют вид  слегка изогнутой палочки. Иногда микобактерии собираются в кучки или образуют своеобразные сплетения. Туберкулезная палочка, или бацилла', была открыта в 1882 г. известным немецким ученым Р. Кохом и поэтому получила наименование бациллы Коха, сокращенно — БК.

Заражение туберкулезом происходит большею частью (в 90— 95% случаев) через дыхательные пути.

Микобактерии туберкулеза вызывают воспалительный процесс в бронхах и легких, размножаются в легочной ткани и выделяются вместе с мокротой. Таким образом, источником заражения туберкулезом в основном является мокрота больных. Заражение происходит воздушно-капельным путем через частицы мокроты и слюны, выделяемые больным при кашле, разговоре, чиханье. Будучи взвешены в мельчайших капельках мокроты и слюны, микобактерии туберкулеза попадают при вдохе в дыхательные пути лиц, окружающих больного. Заражение может произойти и контактным2 путем, от непосредственного общения с больным туберкулезом или через зараженные.им предметы. Так, можно заразиться через рукопожатие, поцелуй, предметы, которыми пользуется больной (постельные принадлежности, полотенце, носовой платок, посуда, недокуренные папиросы, книги, игрушки и пр.).

Если больной  выплевывает мокроту на пол или  на землю, то высохнув, она превращается в пыль, сохраняющую живые микобактерии. Вместе с пылью человек вдыхает  и эти микобактерии. Таким путем  они попадают в легкие — пылевая инфекция.

Кишечный путь заражения бывает при употреблении сырого молока от больных туберкулезом коров, а также при употреблении пищевых продуктов, загрязненных мокротой больных.

В редких случаях  туберкулез бывает врожденным, это  доказывается тем, что в легких новорожденных иногда находили туберкулезные изменения.

У грудных детей  туберкулез встречается редко. Чем  старше дети, тем чаще среди них  обнаруживаются больные туберкулезом.

Замечено, что  лица, в семье которых имеются  больные туберкулезом, заболевают им быстрее и чаще.

Для возникновения  болезни, помимо заражения туберкулезной  инфекцией, требуются еще некоторые  условия, так называемые предрасполагающие  причины, ослабляющие сопротивляемость организма и изменяющие его реактивность.

Многие инфекционные болезни, как, например, тиф, корь, ослабляя организм, способствуют развитию туберкулеза. Сахарный диабет часто осложняется туберкулезом, так как при этой болезни часто наблюдается истощение организма и понижается сопротивляемость к инфекции. Алкоголь, отравляя и ослабляя организм, тоже способствует развитию туберкулеза. Главными же и наиболее частыми предрасполагающими причинами являются причины социальные. Неблагоприятные жилищные условия играют большую роль в увеличении заболеваемости туберкулезом. Большую часть суток человек обычно проводит в своем жилище. Недостаток света и воздуха в жилищах, загрязненность их, сырость, скученность имеют большое значение в развитии туберкулеза. Известно, что микобактерии туберкулеза длительно сохраняются в темных и сырых помещениях,, но под воздействием солнечных лучей погибают в течение нескольких часов. Недостаток света и воздуха действует ослабляющим образом на организм. Люди, работающие на чистом воздухе, реже заболевают туберкулезом, чем работающие в закрытых помещениях. Поэтому понятно, что в капиталистических странах туберкулезом в несколько раз чаще поражаются беднейшие слои населения, и там статистика установила, что процент заболеваемости туберкулезом повышается с уменьшением заработной платы. От уровня заработной платы зависит и питание человека. Недостаточное и неполноценное питание ослабляет устойчивость организма по отношению к инфекции и способствует развитию туберкулеза.

Помимо жизненных  условий, условий быта на развитие туберкулеза  оказывают большое влияние условия труда. Изнурительный  труд,  повышенный рабочий  день,  низкая заработная плата, так называемые вредные производства, также являются предрасполагающими причинами туберкулеза.

В СССР материальное благосостояние трудящихся неуклонно  повышается, кроме того, огромное значение имеет плановая систематически и широко проводимая органами здравоохранения борьба с туберкулезом. Все это привело к тому, что в Советском Союзе процент заболеваемости туберкулезом падает и смертность от туберкулеза снижается, особенно среди детей и подростков.

Патологическая  анатомия. При туберкулезе легких наблюдается чрезвычайно разнообразная  картина патологических изменений, в. которых сочетаются альтеративные, экссудативные и продуктивные процессы (см. «Воспаление», стр. 41). В зависимости от преобладания того или иного вида воспалительного процесса и степени его распространенности наблюдается не только разнообразная патологоанатомическая картина, но и чрезвычайно пестрая клиническая симптоматика и различные варианты течения болезни.

Продуктивное  воспаление выражается в развитии туберкулезной  грануляционной ткани, имеющей вид  бугорков'.

При поражении  туберкулезом какого-либо органа в  нем развиваются бугорки величиной  с просяное зерно. Туберкулезная  палочка внедряется в ткань и около нее начинается воспалительный процесс: происходит усиленное разрастание окружающих ее клеток и белые кровяные тельца проникают в воспалительный участок. На месте воспаленного участка вокруг туберкулезной палочки образуется бугорок.

Бугорки развиваются в альвеолярных перегородках, в стенках бронхов и сосудов под плеврой. Процесс может окончиться или заживлением путем рубцевания, или распадом бугорка. При заживлении воспалительный процесс заканчивается, продукты воспаления рассасываются и на месте поврежденной ткани разрастается соединительная ткань; происходит, как говорят, рубцевание пораженного участка. Кроме того, в разросшейся соединительной ткани наблюдается отложение известковых солей— обызвествление (петрификация).

Как уже говорилось, продуктивное воспаление может закончиться и разрушением, омертвением (альтерация) бугорка, так называемым казеозным2, или творожистым распадом. Продукты распада выделяются наружу вместе с мокротой, содержащей в большом количестве туберкулезные микобактерии.

Обычно наблюдается сочетание различных воспалительных процессов с преобладанием продуктивных, экссудативных или некротических изменений.

Первичное заражение  туберкулезом в большинстве случаев  происходит в детском возрасте.

В месте внедрения  микобактерий туберкулеза образуется один или несколько очагов (первичный аффект). Вокруг очага развивается экссудативно-воспалительный процесс, который обычно> распространяется на близлежащие лимфатические узлы. Первичный очаг вместе с лимфангоитом и пораженными лимфатическими узлами носит название первичного комплекса. Первичные очаги обычно заживают, рубцуются. Если заживление не наступает, происходит генерализация процесса, т. е. распространение туберкулезных очагов по легким, в результате чего может развиться казеозная пневмония с последующим образованием каверн.

Вторичный туберкулез, или туберкулезный реинфект, развивается  у взрослых, в детстве перенесших первичный туберкулез легких. Повторное  заражение (реинфекция) возникает в  результате нового заражения туберкулезными палочками — экзогенное заражение — или их поступления из старого очага — эндогенное заражение.

Когда человек  заболевает туберкулезом вторично, заболевание  его обычно протекает не так остро  и часто носит хронический  характер. Это объясняется тем, что  после первичного заболевания в организме образуется так называемый относительный иммунитет, т. е. человек хотя и заболевает, но сопротивляемость его организма к инфекции выше, чем у того, кто раньше туберкулезом не болел.

Формы туберкулеза. Очень часто наблюдается процесс в виде отдельных небольших очагов — так называемый очаговый туберкулез. Течение болезни зависит от распространения очагов по легким и от их дальнейшего развития. Очаги могут уплотняться и прорастать соединительной (фиброзной) тканью, что ведет к заживлению, — так называемый продуктивно-фиброзный туберкулез. Если очаги подвергаются творожистому распаду с образованием каверн, то очаговый туберкулез переходит в другую, более тяжелую форму — хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких (25). При распаде очагов освобождается большое количество туберкулезных палочек, которые могут быть причиной возникновения новых очагов.

При экссудативном  воспалении (инфильтративная форма) в легочную ткань и альвеолы выделяется серозный экссудат. Такие пневмонии  образуются вокруг туберкулезных очагов и протекают как очаговые пневмонии. Они могут закончиться заживлением (рубцеванием) или казеозным (творожистым) распадом (некрозом) с образованием каверны (полости). Такие туберкулезные пневмонии с распадом легочной ткани называют казеозными пневмониями.

Продуктивный  процесс в легких, выражающийся главным  образом в разрастании соединительной ткани (фиброзной), называется фиброзным  туберкулезом легких. Таким образом, можно говорить о фиброзноочаговом туберкулезе со склонностью к заживлению и об инфильтративно-очаговом туберкулезе со склонностью к распаду.

Творожистая, или  казеозная, пневмония. Это по преимуществу инфильтративный процесс, но обычно более распространенный, иногда захватывающий  целую долю легкого и больше. Заболевание протекает остро, быстро наступает распад легочной ткани с образованием каверн. Если процесс в легочной ткани затихает и ликвидируется, оставаясь лишь в лимфатических узлах, то говорят о туберкулезе бронхиальных лимфатических узлов (туберкулезный лимфаденит).

При распаде  легочных очагов туберкулезные микобактерий могут попадать в кровь, с током  крови проникать в различные  органы. В результате туберкулезом заражается весь организм. Одновременно появляется масса мелких бугорков величиной  с просяное зерно на серозных оболочках плевры, брюшины, кишок, на мозговых оболочках, в печени, почках, селезенке и в других органах. Такое «обсеменение» многих органов мелкими туберкулезными бугорками называется острым милиарным ' туберкулезом (25). Эта тяжелая форма туберкулеза в недалеком прошлом (до применения стрептомицина и других специфических противотуберкулезных средств) обязательно приводила к смерти.

Помимо формы  туберкулеза, важно знать локализацию2 и распространенность процесса. Для  этого каждое легкое условно делят на 10 сегментов, причем каждый сегмент снабжается отдельным бронхом и артерией. Следует отметить, какие сегменты и в каком месте поражены туберкулезным процессом. Если больной выделяет туберкулезные микобактерии, его заболевание определяют как открытую форму туберкулеза и обозначают «БК + »; если он не выделяет туберкулезных микобактерии, это значит, что у него закрытая форма туберкулеза, которую обозначают «БК —». Такое состояние, когда больной то выделяет, то не выделяет микобактерии, обозначают «БК±».

Наличие каверны  условно обозначают буквами «KB».

Распространение процесса и его тяжесть зависят  от устойчивости организма и тех  условий внешней среды, в которых  живет больной. Независимо от степени  распространенности процесса последний  может протекать медленно и без распада легочной ткани или, наоборот, очень бурно и с быстрым распадом легочной ткани.

Если процесс  выражается только в разрастании  соединительной ткани, клинически болезнь  проявляется мало и больной трудоспособен, такой процесс обозначается буквой «А» (компенсированный туберкулез легких). Если имеется воспалительный легочный процесс с выделением мокроты, часто содержащей туберкулезные палочки, то его обозначают латинской буквой «В» (субкомпенсированный туберкулез легких). Бурно протекающий туберкулез с быстрым распадом легочной ткани обозначают латинской буквой «С» (декомпенсированный туберкулез легких).

Симптомы болезни. В зависимости от формы туберкулеза  легких, его распространенности и  степени компенсации наблюдаются  самые разнообразные симптомы, выраженные в большей или меньшей степени.

Лихорадка. Наиболее частым симптомом туберкулеза легких является лихорадка. В случаях компенсированного  туберкулеза температура тела может  оставаться нормальной. В легких случаях  туберкулеза на заболевание часто впервые указывают небольшие повышения температуры тела по вечерам—-37,2— 37,5°. При субкомпенсированной и особенно декомпенсированной форме туберкулеза всегда отмечается более или менее выраженная лихорадка. Для туберкулеза характерен ремиттирующий тип лихорадки, когда разница между утренней и вечерней температурой достигает нескольких градусов: утренняя температура— 36—37°, вечерняя — 38—38,5°. Сравнительно часто при милиарном туберкулезе и казеозной пневмонии скачки температуры тела бывают весьма значительны, и по вечерам она может доходить до 39—40° (гектическая лихорадка). Иногда наблюдается обратный тип температуры, т. е. высокая утренняя и низкая вечерняя температура. Высокая температура тела указывает на быстро развивающийся процесс и служит плохим признаком.

Поты. Одним из ранних симптомов туберкулеза являются обильные холодные ночные поты даже у  больных с субфебрильной или  нормальной температурой. При значительных колебаниях температуры тела, при  гектической лихорадке наблюдаются  профузные поты.

Кашель. Одним  из постоянных признаков туберкулеза  легких является кашель. В зависимости  от стадии заболевания, от распространенности процесса, от степени раздражения  дыхательных путей кашель может  быть или очень незначительным и  беспокоить больного только по утрам, или постоянным и частым, сильно беспокоящим больного, вызывающим боли в грудной клетке и не дающим больному спать. Кашель может быть сухой или сопровождаться выделением мокроты. Однако по кашлю судить о серьезности заболевания нельзя: мучительный и частый кашель иногда наблюдается при сравнительно легком заболевании и, наоборот, в тяжелых случаях туберкулеза кашель порой не особенно беспокоит больного.

Мокрота. Количество мокроты тоже не указывает на стадию заболевания. Милиарный туберкулез может протекать совсем без выделения мокроты или с незначительным ее выделением. Мокрота бывает слизистой, слизисто-гнойной и только гнойной. При распаде легочных очагов выделяется слизисто-гнойная мокрота, содержащая туберкулезные микобактерии. В тяжелых случаях, с обширным поражением легких и при быстром распаде легочной ткани (с наличием каверн), выделяются большие количества жидкой гнойной мокроты; в такой мокроте можно обнаружить множество микобактерии.