Туберкулез легких

Кровохарканье. Различают незначительную примесь крови в мокроте и легочное кровотечение.

Кровохарканье и даже легочное кровотечение иногда наблюдаются в самом начале туберкулезного процесса вследствие прилива крови  к воспаленному очагу и расширения кровеносных сосудов с последующим  их разрывом. Кровохарканье может быть результатом разрушения туберкулезным процессом стенок капилляров и мелких кровеносных сосудов, а легочное кровотечение является следствием разрушения крупного кровеносного сосуда.    Легочное    кровотечение    значительно    ухудшает    состояние больного не только потому, что он теряет большое количество крови, но и потому, что при вдохе часть крови попадает в здоровые части легких, в результате чего может развиться аспирационная пневмония с возникновением новых туберкулезных очагов.

Смерть от легочного кровотечения бывает сравнительно редко. Легочное кровотечение может наблюдаться всего один раз или повторяться через различные промежутки времени. Иногда отмечаются ежедневные более или менее значительные потери крови, которые вызывают развитие малокровия и сильно ослабляют больного.

Одышка. В случае распространения туберкулезного процесса в обоих легких возникает значительная одышка, обусловленная уменьшением  дыхательной поверхности легких или болями при дыхании.

При ослаблении деятельности сердца одышка усиливается, пульс становится частым, слабого наполнения.

Боль. Боль при  туберкулезе обычно отсутствует. Боль, колотье в боку указывают на вовлечение в процесс плевры. Иногда боль бывает при сильном кашле вследствие напряжения мышц грудной клетки.

Вследствие туберкулезной  интоксикации падает аппетит. Постоянная лихорадка, изнуряющие поты, плохой аппетит  ведут к похуданию и общему истощению организма.

Вес тела имеет  большое значение для оценки общего состояния больного. Если истощенный больной прибавляет в весе, значит его общее состояние улучшается, если же вес падает, значит болезнь прогрессирует и состояние больного ухудшается.

Перкуссия и  аускультация. При наличии значительных воспалительных очагов или разрастания  соединительной ткани при перкуссии наблюдается притупление легочного звука. Если в легких образуются каверны значительной величины, то при перкуссии над ними получается тимпанический звук.

При уплотнении легочной ткани выслушивается жесткое  и даже бронхиальное дыхание. Над  большими кавернами выслушивается амфорическое дыхание. При воспалительном процессе в бронхах и легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, крепитация. Иногда в начальной стадии туберкулезного процесса путем перкуссии и аускультации никаких изменений в легких отметить не удается и первыми симптомами заболевания являются лишь признаки общей интоксикации: слабость, утомляемость, недомогание, падение аппетита, субфебрильная температура. Такой симптомокомплекс может наблюдаться и при многих нелегочных заболеваниях, сопровождающихся общей интоксикацией.

В таких случаях  большое, а порой решающее диагностическое , значение  имеет рентгеноскопия,   главным образом рентгенография (рентгеновские снимки), с помощью которых часто удается выявить небольшие туберкулезные очаги, инфильтраты и каверны, не определяемые физическими методами исследования. Анализ крови имеет значение для определения степени малокровия, характера течения болезни и постановки диагноза. Для туберкулеза характерно ускоренное оседание эритроцитов (реакция оседания эритроцитов — РОЭ — см. «Клинико-лабораторные исследования», стр. 385).

Проба Пирке. Из туберкулезных микобактерий удалось  выделить туберкулезный яд, названный  туберкулином. Если незначительные дозы туберкулина привить здоровым людям, то на месте прививки обнаруживается лишь быстро исчезающая краснота. Если человек инфицирован микобактериями туберкулеза, то на месте прививки появляется краснота и припухлость. Проба имеет довольно большое практическое значение, так как благодаря ей можно определить наличие туберкулеза даже у тех больных, у которых никаких других заметных признаков не наблюдается.

Эта реакция  указывает на аллергию организма, т. е. у туберкулезного больного возникает  повышенная чувствительность к туберкулезному токсину (аллергическая реакция — см. «Аллергия», стр. 24).

Проба Пирке  производится как оспенная прививка. На внутреннюю поверхность предплечья, предварительно протертую спиртом  и эфиром, наносят на расстоянии 2—3 см друг от друга четыре капли  туберкулина различной концентрации (100%, 25%, 5%, 1%) и пятую, контрольную, каплю 0,25% раствора карболовой кислоты. Через каждую каплю (от меньшей концентрации к большей) оспопрививательным ланцетом производят по две царапины, как при оспенной прививке. Через 24—48 часов при положительной реакции на месте нанесения туберкулина появляется папула1 с гиперемическим венчиком.

Иногда прибегают  к более чувствительной внутрикожной пробе Манту. Внутрикожно впрыскивают 0,1 мл туберкулина в разведении 1 : 10, 1 : 100, 1 : 1000 и 1 : 10 000 и наблюдают  за реакцией. Через 72 часа оценивают результаты по степени и величине гиперемии и папулы.

Точный диагноз  иногда удается поставить только после нахождения в мокроте микобактерий туберкулеза или при рентгенологическом исследовании. Микобактерий иногда находят только в промывных водах желудка или в слизи, снятой тампоном непосредственно с гортани.

Течение болезни. Многочисленные наблюдения показывают, что туберкулез в подавляющем  большинстве случаев болезнь  излечимая при рациональной терапии  и создании больному необходимых условий. В Советском Союзе, где жизненный уровень населения неуклонно повышается и где имеются всевозможные специфические лекарственные  средства,  число  больных туберкулезом резко уменьшилось.

Туберкулез перестал быть «роковой» болезнью, которая неуклонно прогрессировала и в большинстве случаев заканчивалась летальным исходом. Если туберкулез обнаружен в начальной стадии и если упорно выполняются все профилактические и лечебные мероприятия, то патологический процесс, как правило, обрывается и может наступить полное выздоровление. При своевременно начатом лечении даже такие тяжелые формы заболевания, как милиарный туберкулез или туберкулезный менингит, в настоящее время совершенно излечиваются. Наиболее тяжелые кавернозные формы туберкулеза также поддаются воздействию терапевтических мероприятий.

Туберкулез протекает  самым различным образом —  от легких форм, когда больной остается практически здоровым и даже не подозревает  о наличии у него болезни, до тяжелых (милиарный туберкулез), когда больной может погибнуть в течение нескольких месяцев. Однако в большинстве случаев туберкулез длится годами, течет медленно, хронически. Течение болезни зависит от бытовых условий (питание, жилище), соблюдаемого режима и отдыха, от условий труда и от проводимого лечения. Обычно периоды ухудшения сменяются периодами улучшения и даже видимого выздоровления. Обострения процессов наблюдаются обычно весной и осенью с последующим улучшением зимой и летом.

Течение болезни  резко ухудшается в случае присоединения  различных осложнений, обусловленных переходом туберкулезного процесса на другие органы.

Грозным осложнением  легочного туберкулеза является прорыв туберкулезного очага в полость  плевры, с образованием самопроизвольного  пневмоторакса.

Пневмотораксом  называется присутствие воздуха в плевральной полости. Самопроизвольный (спонтанный) пневмоторакс возникает в результате разрыва или некроза легочной ткани и поступления воздуха через бронх в полость плевры. Причиной самопроизвольного пневмоторакса могут быть туберкулез, абсцесс или гангрена легких. При внезапном возникновении пневмоторакса появляется резкая боль в груди, сильная одышка, упадок сердечной деятельности   (учащенный пульс, цианоз).

Если инфекция в полость плевры не попадает, воздух может постепенно рассосаться и наступит выздоровление. Однако чаще развивается серозный плеврит, а при попадании гноеродных бактерий к пневмотораксу присоединяется гнойный плеврит (пиопневмоторакс). Тогда появляются признаки присутствия воздуха в полости плевры и наличия выпотного плеврита. Так, если посадить больного, приложить ухо к его грудной клетке и слегка потрясти его за плечи, то можно услышать плеск свободно перемещающейся жидкости.

Наиболее часто  туберкулезным процессом поражаются легкие, затем лимфатические узлы и плевра. Туберкулезом костей и суставов чаще болеют дети.

В случае туберкулезного заболевания кишок развиваются  упорные поносы, а при поражении  туберкулезным процессом почек  и брюшины воспаление этих органов. Наиболее тяжелые осложнения — туберкулезный  менингит и милиарный туберкулез. Все эти осложнения возникают в результате заноса микобактерий туберкулеза с током крови (или лимфы)) из легких в различные части организма или при непосредственном переходе инфекции с одного органа на другой (например, с легкого на плевру).

.. Профилактика. Профилактические мероприятия против  заболевания туберкулезом чрезвычайно  широки и разнообразны, Основным  из них является укрепление  организма с раннего детства:  здоровые, гигиенические условия  жизни и работы, полноценное питание,  закаливание организма и занятия спортом. Большое профилактическое значение имеет также противотуберкулезная вакцинация живыми туберкулезными микобакте-риями с резко ослабленной вирулентностью всех новорожденных и последующая периодическая ревакцинация. Всем здоровым новорожденным на 5—7-й день жизни в родильном доме производится внутрикожная вакцинация в дозировке 0,02 мг в 0,1 мл раствора вакциной Б1ДЖ (бациллы КальметаТерена). Установлено, что среди привитых детей заболеваемость туберкулезом в несколько раз меньше. Искусственный иммунитет с течением времени ослабевает, поэтому нужно проводить повторную вакцинацию (ревакцинацию) в возрасте 2, 7, 10—11, 13—14, 16—17, 22—23 и 27—30 лет.

Огромное значение в борьбе с туберкулезом имеют  противотуберкулезные диспансеры. У нас они были впервые организованы после Великой Октябрьской социалистической революции.

В диспансере берут  на учет всех больных, даже с самыми начальными признаками туберкулеза, следят за всеми изменениями в состоянии  их здоровья, рекомендуют им те мероприятия, которые они должны проводить, чтобы предупредить дальнейшее развитие болезни. Участковые и патронажные1 сестры диспансера следят за бытовыми условиями больного, за его режимом.

Одновременно  диспансер берет на учет (проверку) всех здоровых лиц, живущих вместе (контактирующих) с выделителями микобактерий или даже с больными, подозрительными на это выделение, чтобы предупредить распространение туберкулезной инфекции.

Кроме того, диспансеры поддерживают связь с предприятиями,  на   которых   работают  больные.   Связь с предприятием преследует двоякую цель: с одной стороны, облегчить работу больного — способствовать переводу его на более легкую работу, не связанную с профессиональными вредностями, улучшению условий его труда и пр.; с другой стороны, оградить здоровых людей от контакта с выделителем микобактерий. Так, больные активной формой туберкулеза (выделители микобактерий) не допускаются к работе в детских учреждениях, а также на предприятиях пищевой, мясной, молочной промышленности, общественного питания, в продуктовых складах и магазинах, парикмахерских, на транспорте (проводники и кондукторы) .

Одной из основных задач туберкулезных диспансеров  является ранняя диагностика заболевания, выявление больных с начальными признаками туберкулеза, когда они сами часто даже не подозревают о своей болезни. Районные амбулатории и поликлиники направляют всех подозрительных на туберкулез лиц в туберкулезный диспансер. Диспансеры производят массовые обследования отдельных групп населения: школьников, работников детских и лечебных учреждений, работников пищевой промышленности, вредных производств и пр. Патронажные сестры ведут большую санитарно-просветительную работу как в самом диспансере, так и на дому, проводят работу по оздоровлению домашнего быта больных туберкулезом, участвуют в массовых смотрах для выявления больных.

При диспансерах  организованы отборочные комиссии для  направления больных в санатории, ночные санатории, на курорты и в  туберкулезные больницы, смотря по тому, в какой лечебной помощи нуждается данный больной. В эти комиссии входят и патронажные сестры.

Одна из первоочередных задач, направленных на ограждение населения  от  заражения  туберкулезом,  состоит  в  том,  чтобы предупредить    распространение      микобактерий    туберкулеза. Их следует уничтожать, пока они содержатся в мокроте, а поэтому мокроту каждого больного туберкулезом необходимо аккуратно собирать в специальные плевательницы и дезинфицировать.  Каждый лежачий  больной должен  иметь  свою,  индивидуальную  плевательницу.  Обычно такие плевательницы имеют вид   различной   формы   кружек   с   крышкой.   Надо   требовать, чтобы кружки с мокротой были всегда закрыты, иначе в них залетят мухи и разнесут инфекцию. Очень удобна, особенно для ходячих больных,    небольшая    герметически    закрывающаяся карманная плевательница   (27). Ее обычно делают из какого-нибудь темного стекла, придав ей овальную, уплощенную форму, чтобы ее удобно было носить в кармане. Широкое отверстие закрывается завинчивающейся пробкой. Часто на плевательницы наносят деления для того, чтобы можно было точно определить суточное количество выделяемой больным мокроты. Чтобы убить бактерии в самой мокроте сразу после ее выделения, в плевательницу наливают различные дезинфицирующие средства. Лучшие из них — хлорамин, лизол.

Плевательницу наполняют на одну треть одним  из указанных средств. Этими же растворами нужно замачивать белье больного, выделяющего микобактерий туберкулеза. Особенно тщательно следует дезинфицировать  носовые платки и полотенца. Для  дезинфекции плевательницы рекомендуется кипятить ее в 2% растворе соды.