Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого

Московский  государственный  медико-стоматологический  университет 

Кафедра фтизиопульмонологии 
 
 
 

     Зав. кафедры: профессор Мишин В.Ю.

      Преподаватель: Дейкина О.Н. 
 

                                       ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 
 
 

Ф.И.О. больного:    Карандеев Александр Геннадьевич  
 
 

Клинический диагноз: Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в (S1,2)  в фазе инфильтрации. (МБТ -)  МЛУ 
 
 
 

Куратор:  студентка 4 курса, 404 группы,

лечебного вечернего  факультета

Мальцева Елена  Сергеевна 
 
 
 
 

Дата курации:  21.02.2011 год.   
 
 
 
 

Паспортные  данные:

Ф.И.О. больного: Карандеев Александр Геннадьевич

Пол : мужской

Возраст: 05.12.1978 г (32 года)

Семейное  положение: женат

Образование: среднее

Профессия:

Должность: нет

Место работы: не работает

Место жительства: Московская обл. Орехово-Зуевский район

Время поступления в  клинику:  22. 06. 2010 г.

Жалобы  при поступлении:

Поступил с  жалобами на высокую температуру  тела (38 * С), одышку при физической нагрузке, слабость, недомогание, снижение аппетита, похудение на 3 кг.  

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Со слов пациента: считает себя больным с начала июня месяца 2010 г. - после переохлаждения (искупался в озере) почувствовал слабость, недомогание, подъем температуры  тела до 38*С . На следующий день обратился за мед. помощью в районную поликлинику; вскоре начала нарастать одышка ,слабость. 11. 06. 2010 г. госпитализирован в Давыдовскую городскую больницу. Были проведены исследования (рентгенография, плевральная пункция и т.д)- на фоне которых был установлен  диагноз: правосторонний экссудативный плеврит-уровень жидкости до \/ ребра. Инфильтрация в 1 и 2 сегменте. 22 .06.2010 г .был переведен во 2 т/о Давыдовского ПТД . 29.11.2010 был направлен для дальнейшего лечения в Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН . 

История жизни

ANAMNESIS VITAE

Краткие биографические данные: Родился в Московской обл., Орехово-Зуевского района 05.12.2010года. Является единственным ребенком в семье. Рос и развивался в благополучной семье.

Длительное время  находился в местах лишения свободы.

Образование: среднее.

Семейный  анамнез: женат, имеет двоих детей.

Трудовой  анамнез:  не работает , профессиональных вредностей не имел.

Бытовой анамнез:  проживает в 2-х комнатной квартире с женой и двумя детьми. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

Питание:  Питается регулярно 3 -4 раза в день. Предпочтений в еде нет.

Вредные привычки: не курит, отрицает употребление алкоголя, наркотиков и психотропных средств. 

Перенесенные  заболевания: острые респираторные заболевания  

Эпидемиологический  анамнез: имеет семейный контакт с больным туберкулезом

        

Аллергологический анамнез: на 12.11.10 медикаментозный акне. На момент осмотра никаких патологических изменений не выявлено. 

Наследственность: наследственные заболевания отрицает. 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS) 

      Общее состояние больного на момент осмотра: удовлетворительное. 

Состояние сознания: ясное. 

Положение  больного: активное. 

Телосложение: правильное - обе половины тела симметричны, размеры отдельных частей тела( головы, туловища, конечностей) пропорциональны, отсутствуют деформации позвоночника, грудной клетки и других частей тела. 

Конституция: астеническая 

Осанка: прямая. 

   Походка: быстрая. 

Рост: 192см. 

Вес: 83кг. 

Температура тела:  36,7 С

      Осмотр лица: 

Выражение лица: спокойное, без патологических масок. 

Форма носа: правильная. 

Носогубная  складка: симметрична. 

Осмотр глаз и век: не отечны ,патологической окраски век не выявлено

 

Ширина глазной щели:  средних размеров, симметрична.

 

Окраска конъюнктив: розовая

 

Окраска склер: белесоватого цвета

       

      Свойства зрачка: реакция зрачка на свет сохранена, форма правильная

                    
       Анизокория и мидриаз: не выявлено

           

     Осмотр головы и шеи: 

Движения головы:  не ограничены. 

Размер головы: не изменены  

Форма головы: правильная. 

Искривления шеи: отсутствует 

Деформация  шеи в переднем отделе, связанная  с увеличением 
щитовидной железы: не выявлено   

Пульсация и набухание яремных вен с обои сторон : не выявлено. 

Наличие воротника  Стокса: не выявлено

      Кожные покровы: 

Цвет кожных покровов: телесный. 

Влажность кожи: умеренная. 

Тургор кожи: сохранен. 

Пигментация  и депигментация на  поверхностях всего тела: высыпание на кожи вследствие лекарственных препаратов  

Рубцы: не выявлены 

Опухоли : не определяются.

               Придатки кожи:

      

Волосяной покров:

      

Тип оволосения: по мужскому типу

      

Волосы : ломкости и сухости, преждевременного выпадения и чрезмерного роста на теле не наблюдается          

     

Ногти : гладкие имеет блеск, на них отсутствует поперечные исчерченность ,форма правильная окраска бледно-розовая

               Видимые слизистые:

       

Цвет: розовые.

       

Высыпания на слизистых: нет.

       

Влажность слизистых: умеренная.

               Подкожно-жировая  клетчатка:

       

Развитие: умеренное.

       

Толщина кожной складки в см на животе (около  пупка): 1.5см.

        на спине (под углом лопатки):1,5 см.

 

Подкожно-жировой  слой распределен по телу равномерно

     

 Пастозность , отеки отсутствуют

             Лимфатические узлы:

 

Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные надключичные, подключичные,  подмышечные, локтевые, паховые , подколенные): не пальпируются.

            Мышцы:

       Степень развития: удовлетворительная.

       Тонус: сохранен.

       Сила мышц: достаточная, симметрична.

       Болезненность и уплотнения при  ощупывании: не выявлено . 

            Кости:

       Костная системы сформирована правильно, деформаций черепа, грудной клетки, таза и   трубчатых костей отсутствует. Осанка правильная. Перкуссия и  пальпация костей-          безболезненная.

     Концевые  фаланги пальцев рук и ног правильной формы. 

           Суставы:

       Конфигурация: не изменена.

       Припухлость: отсутствует.

       Болезненность при ощупывании: не испытывает.

       Гиперемия и местная температура  кожи над суставами: нормальная.

       Движения в суставах активные и пассивные: в полном объеме без ограничения

       Окраска суставов соответствует  окраске кожных покровов. 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 

             Осмотр:

      Дыхание свободное  осуществляется через нос

      Форма грудной клетки: правильная, астеническая .

      Выраженность над- и подключичных  ямок: выражены умеренно

      Ширина межреберных промежутков: умеренная.

   Величина эпигастрального угла : острый.

      Положение лопаток и ключиц: выступают умеренно.

   Соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки:  2:3.

   Грудная клетка: симметричная.

   Искривления позвоночника: отсутствует

   Окружность  грудной клетки: 101см.

   Экскурсия грудной клетки на вдохе: 103см.

   На  выдохе, на уровне IV ребра: 100см.

         

Дыхание:

      Тип дыхания: смешанный.

      Дыхательные движения: симметричные.

      Отставание в дыхании одной половины грудной клетки: не выявлено.

      Участие в дыхании вспомогательной  мускулатуры: нет.

      Число дыханий в минуту: 18 в мин.

       Глубина дыхания: средней глубины.

       Ритм дыхания: ритмичное.

       Соотношение вдоха и выдоха: 1/3

       Инспираторная, экспираторная и смешанная одышка: отсутствует 

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 

       Определение болезненных участков, их локализация: не выявленно.

       Определение резистентности: грудная клетка эластична.

       Определение голосового дрожания  на симметричных участках: одинаковое с обоих сторон. 

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ 

                                           Сравнительная перкуссия:

Характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки: звук ясный легочный.  

Топографическая перкуссия: