Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого

ОСМОТР 

Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области: не выявлено.

Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области: не выявлено. 

ПЕРКУССИЯ 

Поясничная область: определение симптома Пастернацкого: не выявлено.

Надлобковая область: характер перкуторного звука над  лобком: тимпанический.

 

ПАЛЬПАЦИЯ 

Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя: не пальпируются.

Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря: не  пальпируются.  

Нервная система и органы чувств

На момент осмотра  находится в сознание, ориентируется  в местности, времени и ситуации.

Интеллект соответствует  уровню развития. Адекватное поведение  в клиники.

Исследование  черепно-мозговых нервов: диплопия, анизокория, птоз- отсутствует.

Реакция на свет сохранена.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брузинского  отсутствуют.

Болезненность по ходу нервных стволов и корешков отсутствует. 

Данные  лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования.

Общий анализ крови: от  10.12.10 

Гемоглобин 136 г/л

Эритроциты  4.35 10^ 12 л

Цветовой показатель 1.05

СОЭ 2 мм/ч 

Лейкоциты 7,0 10^ 9л

Нейтрофилы сегментоядерные 49 %

Эозинофилы 2 %

Лимфоциты 32 %

Моноциты 4 %

Заключение : соответствует норме. 

Общий анализ крови : от 11.01.11г. 

Гемоглобин 136 г/л

Эритроциты  $4.5 10^ 12л

Цветовой показатель -1.05

СОЭ 2 мм/ч

Лейкоциты 8,0 10^ 9л

Нейтрофилы сегментоядерные 49 %

Эозинофилы -нет

Лимфоциты 25 %

Моноциты 3 %

Заключение: без  патологии 

Общий анализ мочи: от 10.12.10 

Цвет  соломенно- желтый

Кол-во 80 мл

Удельный вес - 1005

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - 2 в поле зрения

Лейкоциты - 2-4 в  поле зрения

Слизь -

Бактерии -

Заключение: без  патологии. 

Общий анализ мочи от  11.01.11г.

Цвет  соломенно- желтый

Кол-во 100 мл

Удельный вес - 1015

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские – 1-2в поле зрения

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения

Слизь –

Бактерии -

Заключение: без  патологии . 

Биохимия  крови: от 11.01.11 

Общий билирубин   23 мк моль/л 

Тимоловая проба      1,3

АЛТ                            18 Е/л 

АСТ                            23Е/л

Холестерин                3,6

Заключение: не значительное повышение общего билирубина в крови и снижение печеночных и сердечных ферментов. 
 

Кровь на сахар : от  01.12.10                   

Глюкоза 4,8 ммоль/л 

Заключение: уровень сахара в крови является нормой. 
 

Коагулограмма: от  01.12.10 

АПТВ                                         66’’

Протромбиновый  индекс         93%

МНО                                           1,04

АТ                                               94%

Фибриноген                               3,46 г/л

Тромбиновое время                   17’’

Толерантность плазмы к          6,15 ‘’

гепарину 

Фибринолитическая активность   270’

РКФМ                                            35 мг/л  

Заключение: состояние не устойчивого равновесия. 
 

Исследование  мокроты на микобактерии туберкулеза  (BACTEK 960) : от 01.12.10

 Заключение: имеется рост  

Иммуноферментный  количественный анализ крови на противотуберкулезные антитела от 02.12.10

Заключение: Резко положительный (свыше 360 мкг/мл) 

ПЦР : выявления ДНК микобактерии туберкулезного комплекса

Аспират + браш биопсии        от 07.12.2010

Заключение:  обнаружено  
 

Исследование  мокроты на микобактерии туберкулеза люминесцентной микроскопии : от 10.02. 11

Заключение : КУМ  не обнаружен 

Посев мокроты на устойчивость к МБТ к противотуберкулезным препаратам

От  22.09.10

Изониазид- устойчива 

Рифампицин- устойчива

Стрептомицин  – устойчива

Канамицин- устойчива 

Циклосерин-чувствительна 

Рентгенодиагностика органов грудной клетки 
 

Обзорная рентгенограмма грудной клетки от 12.11.10 г. выполненная в прямой проекции. Снимок обрезан на уровне VI ребра, синусы «срезаны».Снимок стандартной жесткости. Границы легких внутренние и наружные не изменены. Реберно-диафрагмальные синусы оценить невозможно. Корни легких структурны, не изменены.В верхней доле левого легкого на уровне I--II ребра в центральной зоне определяется ограниченное затемнение размерами до 0,5 см в диаметре, единичное, округлой формы, малой интенсивности, гомогенной структуры, контуры размыты. В окружающей легочной ткани отмечаются не многочисленные средней интенсивности с нечеткими контурами тени, на фоне усиление легочного рисунка. Формы и площади легочных полей не изменены, органы средостения не расширены, не смещены. Реберно-диафрагмальные синусы оценить невозможно. 

Заключение: Очаговый туберкулез верхней доли правого  легкого S1-S2 в фазе инфильтрации. 

      Диагноз и его обоснование.

На  основании жалоб  при поступлении:

Поступил с  жалобами на высокую температуру тела (38 * С), одышку при физической нагрузке, слабость, недомогание, снижение аппетита, похудение на 3 кг.

На  основании анамнеза:

Находился длительное время в местах лишения свободы. Имеет семейный контакт с больным  туберкулезом.

Наличие бактериовыделения ( полученный рост  ВАСТЕК )   

Определена  чувствительность к  препаратам 1 ряда ( НRSK) 

На  основании рентгенографии : наличии очагов в верхушке правого легкого. 
 
 

План  лечения :  

Режим № 3 (общий)

Стол № 11 Данная диета направлена на достаточное снабжение тканей

организма пластическим материалом и энергией, необходимой  для

процессов репарации, также на восстановление иммуно-биологической реактивности. По химическому составу диета должна быть богата белком, витаминами, минеральными солями, иметь высокий калораж. 

Химиотерапия :

1)ПАСК   4 г  3 раза в день – противотуберкулезный препарат, повышает концентрацию изониазида в крови. 

2)Каприомицин 1,0 г в/м (противотуберкулезное средство, применяется при неэффективности и не переносимости препаратов 1 ряда) 

3)Левофлоксацин 0,5 г  2 раза (утр./обед) – антибиотик, препарат входящий в группу фторхинолонов- бактерицидное средство широкого спектра действия. 

4)Циклосерин 0,25 г 2 раза в день (утр, веч) – противотуберкулезное средство, ингибирует синтез клеточной стенки гр+ и гр-  бактерий 

5)Протионамид  0,5 г утр,  0,25 обед,  0,25 вечер – блокирует синтез миколевых структур. 

6)Карсил 1т  3 раза в день – гепатопротектор – активирует синтез белков и фосфолипидов в гепатоцитах 

7)Эсливер 1т  3 раза в день - гепатопротектор 

Витаминотерапия:

Липоевая кислота1т  3 раза в день

Аевит 1т  3 раза в день 

ПРОГНОЗ:

При ответственном соблюдении назначений врача (своевременный прием лекарственных препаратов, придерживаться диете, не злоупотреблять никотином и алкоголем )- прогноз для жизни и выздоровлении благоприятный т. к.  данный пациент находится в молодом возрасте и у него нет сопутствующих , отягощающий процесс заболеваний.