Сестринский уход при ожирении

 

 

Схема описания клинического случая №1

1. Карта сестринского  наблюдения

Наименование лечебного учреждения: Государственного бюджетного учреждения Здравоохранения «Городской клинической больницы имени С.И. Спасокукоцкого».

Дата и время поступления 3 – е терапевтическое отделение кабинет № 306

Переведён в отделение  Проведено койко – дней

Виды транспортировки: на каталкеþ, на креслеþ, может идти þ

Группа крови В(II) Резус – фактор Rh (+)

Побочные действия лекарств: нетþ, даþ

1.Фамилия, имя, отчество: Безмолов Анатолий Сергеевич

2.Пол: жен -þ, муж - þ

3.Возраст 43 (полных лет, для  детей: до 1 года – месяцев, до 1 месяца  – дней)

4.Постоянное место жительства: городþ, селоþ; г. Москва ул. Бутырская улица, дом 3, кв. 74.

5.Место работы, профессии  или должность Средняя школа № 1905, преподаватель.

Для инвалидов род и группа инвалидности, ИОВ даþ, нетþ;

6.Кем направлен больной  самотёк 

7.Направлен в стационар  по экстренным показаниям: даþ, нетþ;

8.Врачебной диагноз: Ожирение 1 степени

9.Сестринский диагноз: Повышенное АД, недостаточные знания о заболевании, общая слабость и недомогание, запоры.

 

2. Сбор данных (субъективное обследование)

1. Причины обращения: боль и дискомфорт в эпигастральной области, повышенное АД

2. Источник информации:

Пациентþ, семьяþ, медицинская документацияþ, медперсоналþ, и др.

Возможность пациента общаться: даþ, нетþ

Речь: нормальнаяþ, отсутствуетþ, нарушенаþ

Зрение: нормальноеþ, сниженоþ, отсутствуетþ

Слух: нормальныйþ, сниженþ, отсутствуетþ

Использование резервов: очкиþ, линзыþ, слуховой аппаратþ, съёмные зубные протезы þ

3. Жалобы пациента на момент осмотра: повышенное АД, снижен аппетит, апатия, сонливость, боли в эпигастральной области, повышение температуры тела.

4. История болезни: (когда, при каких условиях впервые заболел (а), с чем связывает своё заболевание, как началось, как протекало; проводимые исследования, лечения, его эффективность). Со слов пациента, признаки болезни начали проявляется год назад, но не обратился к врачу, при выраженном наборе веса и повышенном АД, обратился в поликлинику к врачу терапевту. После осмотра врачом терапевтов был поставлен предварительны диагноз: «Ожирение 1 степени»

5. История жизни: (место рождения, условия в которых рос и развивался). Родился в 1973 году в Москве. Физически и интеллектуально развивался хорошо. В 8 лет пошел в школу, окончил 11 классов. Поступил и окончил педагогический институт. На учете ни где не стоит.

6. Трудовой анамнез: условия труда, работает в школе учителем истории.

Перенесённые заболевания, травмы, операции, (в хронологической последовательности), ветряная оспа и перелом левой лучевой кости.

Перенесённые заболевания:

Болезнь Боткина: нетþ, даþ

Туберкулёз: нетþ, даþ

Венерические заболевания: нетþ, даþ

Жилищно – бытовые условия: проживает в трёхкомнатной квартире с женой и 2 детьми, жилищно – бытовые условия нормальные.

Характер питания: (питается дома или в столовой, регулярность, частота приёмом пищи, что предпочитает) питание дома, нерегулярное 6 раз в день, предпочитает жирную и легкоусвояемую пищу.

Курит ли больной: нетþ, даþ - с какого возраста: с 18 лет, количество сигарет в день 4 – 7

Отношение к алкоголю: не употребляетþ, употребляет умеренноþ, избыточное þ

Употребление наркотических средств: нетþ, даþ

Служба в армии (для мужчин): нетþ, даþ - (по какой причине)

Наследственность: не отягощенаþ, отягощенаþ

Наличие у ближайших родственников следующих заболеваний: сахарный диабетþ, злокачественные новообразованияþ, сердечно – сосудистые заболеванияþ, психические заболеванияþ, инсультþ, ожирениеþ, туберкулёзþ

Аллергологический анамнез:

Непереносимость пищевых продуктов: нетþ, даþ - каких, в чём проявляется

Непереносимость лекарственных препаратов: нетþ, даþ - каких, в чём проявляется

Непереносимость препаратов бытовой химии: нетþ, даþ - какая, в чём проявляется

Переливалась ли ранее кровь или кровезаменители: нетþ, даþ

Была ли реакция на переливание: нетþ, даþ - в чём проявлялась

                                             2. Объективное обследование

1.Общее состояние: удовлетворительноеþ, средней тяжестиþ, тяжёлоеþ, крайне тяжёлоеþ

2.Положение пациента: активноеþ, пассивноеþ, вынужденноеþ

3.Сознание: ясноеþ, спутанноеþ, отсутствуетþ

4.Телосложение: правильноеþ, неправильноеþ

5.Конституция: Нормостеникþ, астеникþ, гиперстеникþ

6.Вес: 98 кг

7.Рост: 176

8.Температура тела: 37,4

9.Состояние кожи и слизистых:

Цвет: телесныйþ, бледныйþ, циатоническийþ, гиперемияþ, желтушность þ

Степень влажности: нормальнаяþ, повышеннаяþ, сухость кожи þ

Тургор кожи: нормальныйþ, пониженный þ

Дефекты (пролежни): нетþ, даþ - их локализация, стадия

Отёки: нетþ, даþ - их локализация, выраженность

Сыпь: нетþ, даþ - характер, локализация

Педикулёз: нетþ, даþ - Дата обработки

10.Лимфатический узлы (увеличены): нетþ, да þ

11.Костно – мышечная  система:

Деформация скелета: нетþ, да þ

Деформация суставов: нетþ, да þ

Атрофия мышц: нетþ, да þ

12. Дыхательная система:

Число дыханий в 1 минуту 20

Дыхание: глубокоеþ, поверхностноеþ, ритмичноеþ - даþ, нет þ

Одышка: нетþ, да þ

Характер одышки: экспираторнаяþ, инспираторнаяþ, смешанная þ

Кашель: нетþ, даþ - сухойþ, влажный þ

Мокрота: нетþ, даþ - её характер

13.Сердечно-сосудистая система:

Пульс – частота 92 в 1 минуту, удовлетворительного наполнение: нетþ,

даþ, напряжение: даþ, нетþ; симметричный нетþ, да þ

Число сердечных сокращений 70 в 1 минуту

Дефицит пульса: нетþ, да þ

АД на двух руках: левая 155/80 мм.рт.ст.; правая 150/75 мм.рт.ст.;

Отёки: нетþ, даþ - их локализация, выраженность

14.Желудочно – кишечный  тракт:

Аппетит - изменен: нетþ, даþ - сниженþ, отсутствуетþ, повышен þ

Акт глотания нарушен: нетþ, да þ

Съёмные зубные протезы: нетþ, да þ

Язык: обложен – нетþ, да þ

Рвота: нетþ, даþ - характер рвотных масс

Стул: оформлен – даþ, нет þ

Запор – нетþ, даþ, периодически

Понос – нетþ, даþ, периодически

Недержание – нетþ, даþ наличие патологических примесей: слизьþ, кровьþ, гной þ

Живот: обычной формы – даþ, нет þ

Увеличен в объеме метеоризм – нетþ, даþ, асцит – нетþ, да þ

15.Система мочеотделение:

Мочеиспускание: свободное – нетþ, да þ

Болезненное – нетþ, даþ, учащённое – нетþ, да þ

16.Эндокринная система:

Видимое увеличение щитовидной железы – нетþ, да þ

Распределение подкожно – жировой клетчатки: мужскойþ. женский þ

Ожирение – нетþ, даþ, - характер ожирения

17.Нервная система:

Сон -  нормальныйþ, бессонницаþ, беспокойныйþ, длительность 5-6 часов

Требуются снотворные - нетþ, да þ

Тремор – нетþ, да þ

Нарушение походки – нетþ, да þ

Парезы, параличи – нетþ, да þ

Инструментальные методы исследования:

1.Компьютерная томография (КТ)

2. МРТ (магнитно-резонансная томография, ядерный магнитный резонанс)

3. Денситометрия

4. УЗИ

5.Импедансометрия

3. План ухода  за пациентом

1. Режим: постельный

2. Диета: Основной вариант диеты № 8

3. Проблемы пациента:

Настоящие:

- страдает гипертонической болезнью

- не соблюдает режим дня и отдыха

- сонливость 

- не соблюдает режим диетического питания

- одышка 

- снижение физической  активности

- запоры

Потенциальные:

- риск возникновения осложнений со стороны дыхательной системы, опорно – двигательной системы, сердечно – сосудистой системы.

4. Сестринские  вмешательства

Сестринские вмешательства
Зависимые	1.Выполнение назначений  врача - Контроль АД - Проводить взвешивание - Соблюдение режима двигательной активности - Соблюдение диетического питания - Соблюдение режима сна, прогулки на свежем воздухе - Приём лекарственных средств
Независимые	1.Обеспечить физический и психический покой, постельный комфорт. 2.Дать рекомендации: - Обеспечить нормированными  нагрузками и отдыхом     - Проводить беседы о необходимости соблюдения диеты и приёме лекарственных препаратов     - Осуществлять контроль за АД, пульсом, ЧДД     - Подготовить пациента к ЭКГ, УЗИ, исследованиям мочи и крови. - Соблюдением физической активности - Профилактика ожирения 3.Обучить родственников  выполнению технических манипуляций: - измерение АД, ЧДД, ЧСС - измерение пульса  4.Провести беседу с  родственниками о мерах профилактики ожирения, необходимостью выполнения всех назначений врача. 5.Провести беседу о необходимости соблюдения диеты и приеме лекарственных средств

 

 

4. Динамическая  оценка состояния пациента 

Дата наблюдения	22.09.	23.09	24.09	26.09
Сознание ясное	ü	ü	ü	ü
Спутанное
Отсутствует
Сон нормальный	ü	ü	ü
Нарушенный				ü
Температура тела (в ° С)	38.4	37.7	37.8	37.1
Кожные покровы
Не изменены				ü
Бледные
Циатонические
Гиперемированные	ü	ü	ü
Желтушные
ЧДД (в минуту)	20	20	22	22
Кашель	ü	ü	ü	ü
Мокрота	X	X	X	X
Одышка	ü	ü	ü	ü
ЧСС (в минуту)	65	65	60	65
АД ( мм.рт.ст.)	140/50	120/70	120/80	120/70
Боль
Самостоятельная	ü	ü	ü	ü
Требуется помощь
СтулN(норма), S(запор), P(понос)	S	S	N	N
Мочеиспускание	7р.	5 р.	4 р.	5 р.
Отеки	X	X	X	X
Аппетит	Хор.	Хор.	Хор.	Хор.
Режим	Пост.	Пост.	Пост.	Пост.
Личная гигиена	Собл.	Собл.	Собл.	Собл.

 

После объективного обследования (осмотр), инструментального исследования, и анализа опроса, врачом был поставлен диагноз «Ожирение 1 степени». Вследствие несоблюдения режима диетического питания и физической активности, пациент активно начал набирать вес, вследствие чего на фоне лишнего веса у пациента началась гипертоническая болезнь. Пациенту была предложена госпитализация в стационар. Была проведена беседа с пациентом о нарушении режима питания, и возможных осложнениях, методах диагностики и мерах профилактики. Также были даны рекомендации по диетическому питанию, режиму дня и отдыха, относительно ожирения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Схема описания клинического случая №2

1. Карта сестринского  наблюдения

Наименование лечебного учреждения: Государственного бюджетного учреждения Здравоохранения «Городской клинической больницы имени С.И. Спасокукоцкого».

Дата и время поступления 3 – е терапевтическое отделение кабинет № 306

Переведён в отделение  Проведено койко – дней

Виды транспортировки: на каталкеþ, на креслеþ, может идтиþ

Группа крови В(II) Резус – фактор Rh (+)

Побочные действия лекарств: нетþ, даþ

1.Фамилия, имя, отчество: Россина Марина Леонидовна

2.Пол: жен -þ, муж - þ

3.Возраст 50 (полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней)

4.Постоянное место жительства: городþ, селоþ; г. Москва ул. Кондратьевская улица, дом 5, кв. 104.

5.Место работы, профессии или должность: Бухгалтер на пищевом комбинате.

Для инвалидов род и группа инвалидности, ИОВ даþ, нетþ;

6.Кем направлен больной  самотёк 

7.Направлен в стационар  по экстренным показаниям: даþ, нетþ;

8.Врачебной диагноз: Ожирение 2 степени

9.Сестринский диагноз: Повышенное АД и температура тела, общая слабость, запоры.

2. Сбор данных (субъективное обследование)

1. Причины обращения: Жалобы на быструю утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, отмечается значительное увеличение массы тела на 30%, одышка, снижение физической активности, запоры.

2. Источник информации:

Пациентþ, семьяþ, медицинская документацияþ, медперсоналþ, и др.

Возможность пациента общаться: даþ, нетþ

Речь: нормальнаяþ, отсутствуетþ, нарушенаþ

Зрение: нормальноеþ, сниженоþ, отсутствуетþ

Слух: нормальныйþ, сниженþ, отсутствуетþ

Использование резервов: очкиþ, линзыþ, слуховой аппаратþ, съёмные зубные протезы þ

3. Жалобы пациента на момент осмотра: Температура 36,1С, запоры, снижение работоспособности, боли в эпигастральной области.

4. История болезни: (когда, при каких условиях впервые заболел (а), с чем связывает своё заболевание, как началось, как протекало; проводимые исследования, лечения, его эффективность). Со слов пациента, признаки болезни начали проявляется три года назад, начиналось с незначительного увеличения массы тела, одышки, повышенного АД. Обратилась в поликлинику к врачу терапевту. После осмотра врачом терапевтов был поставлен предварительны диагноз: «Ожирение 2 степени».