САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ 
 
 
 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 
 
 
 

ФИО больного: Михеева Екатерина Семеновна. 

ДИАГНОЗ: Развившаяся эрозия эмали (активная форма), гиперестезия II степени. 

Сопутствующие заболевания: дисфункция щитовидной железы 

Время курации: 21.12.09. 

Куратор: студент 4 курса 10 группы стоматологического факультета Матвеев Александр Анатольевич. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

САРАТОВ

2009г

ПАСПОРТНАЯ  ЧАСТЬ 

ФИО больного: Михеева Екатерина Семеновна.

Год рождения: 27.05.1977г.

Адрес: г.Саратов, пр.Энтузиастов д.19, кВ.27

Место работы: химзавод

Профессия:

Дата  обращения на кафедру: 21.12.09

Диагноз: Развившаяся эрозия эмали (активная форма),  гиперестезия II степени. 

ДАННЫЕ  РАССПРОСА БОЛЬНОГО.

Жалобы: 

    Больная предъявляет жалобы на боли от температурных раздражителей и механических раздражителей; эстетический дефект в виде углублений блюдцеобразной формы в области центральных верхних резцов (11, 21).

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ 

     При сборе анамнеза установлено, что заболевание возникло около 1,5 месяца назад. Отмечает прогрессирующее увеличение дефектов 11, 21 зубов и появление боли от горячего и холодного, при чистке зубов зубной щеткой. Лечение ранее не проводилось. 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. 

   Со  слов пациентки, гигиенический уход за полостью рта проводился регулярно с использованием таких зубных паст, как «Blend-A-Med», «AquaFresh» и др., и зубных нитей.

   Вредные привычки: курение в течение 4-5 лет.

   В детстве часто  болела острыми респираторными вирусными инфекциями. Около 10 лет назад выявлена дисфункция щитовидной железы. Заболевания центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы,  сифилис, гепатит, ВИЧ отрицает.

   Характер  питания: питание нормальное, сбалансированное 3 раза в день. Частое употребление кислых фруктов, соков и газированных напитков

   Профессиональные  вредности: работа с кислотами и ПАВ.

В местности с повышенным содержанием фтора  не проживала.

   Заболеваний у матери во второй половине беременности не было. Наследственность не отягощена (наличия аналогичных заболеваний у родителей нет). 

ОСМОТР  БОЛЬНОГО 

ВНЕШНИЙ ОСМОТР: 

   Кожа  обычной окраски, эластичность нормальная, сухости, сыпи, расчесов, кровоизлияний на коже не выявлено. Подкожно-жировая  клетчатка распределена равномерно, умеренная.

   Асимметрии  лица, деформации, припухлости  тканей челюстно-лицевой  области нет.

   Регионарные лимфатические узлы (поднижнечелюстные, подбородочные, шейные) не пальпируются.

   Красная кайма губ без  патологических изменений, губы достаточно увлажнены, сухости, эрозий, трещин, корок нет. 

ОСМОТР  ПРЕДДВЕРИЯ ПОЛОСТИ  РТА: 

   При внутриротовом осмотре  преддверия полости  рта – слизистая  оболочка щек бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Отечности, нарушения  целостности не выявлено.

   Уздечки верхней и нижней губы, языка достаточно выражены.

   Десна бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Десневые сосочки  бледно-розового цвета, нормальных размеров, без нарушения  целостности. При  надавливании инструментом отпечаток быстро исчезает.

   Прикус  ортогнатический.

ОСМОТР  СОБСТВЕННО ПОЛОСТИ РТА:

 

   Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, нормально увлажнены, без патологических изменений, отечности  не наблюдается.

   Язык  нормальных размеров, слизистая оболочка языка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин, язв нет. Болезненности, жжения, отечности языка не выявляется.

   Состояние фолликулярного аппарата языка без патологических изменений.

   Зев бледно-розового цвета, нормально увлажнен, без отеков.

   Миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет.

 
 

С – кариес

Р – пульпит

Pt – периодонтит

R – корень

А – пародонтоз

К – коронка (искусственный  зуб)

П – пломба

О – отсутствие зуба

НП  – непрорезавшийся  зуб

I, II, III – степени подвижности зуба. 

   Условные  обозначение некариозных  поражений зубов: 

Г – гипоплазия

Ф – флюороз

НАС – наследственные нарушения развития тканей зуба

КД  – клиновидный  дефект

Э – эрозия эмали

Н – некроз эмали

СТ  – стирание зуба

ТР  – травма зуба.

ОСМОТР  ОЧАГА ПОРАЖЕНИЯ

 

     На 11, 21 обнаруживаются симметричные дефекты  блюдцеобразной формы, локализующиеся на вестибулярной  поверхности в  центральной части  коронки зуба. Блеск эмали отсутствует. Дно очага поражения гладкое, блестящее, твердое. Края очага поражения ровные. Болезненность при зондировании очага поражения в области эмалево-дентинного соединения.  

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ  МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ 

ГИГИЕНИЧЕСКИЙ ИНДЕКС Грин-Вермилиону:

 

Вывод: гигиеническое состояние полости рта удовлетворительное. 

МЕТОД ВИТАЛЬНОГО ОКРАШИВАНИЯ: 

     Очаг  поражения окрашивают 2 % раствором метиленовой  сини,

5% спиртовой настойкой  йода.

Вывод: Очаг поражения окрашивается. 

ИНДЕКС  РЕМИНЕРАЛИЗАЦИИ: 

ИР = 3,0.

Вывод: усилены процессы деминерализации. 

ИНДЕКС  РАСПРОСТРАНЁННОСТИ ГИПЕРЕСТЕЗИИ ЗУБОВ:

 
 

Вывод: локализованная гиперестезия. 

ИНДЕКС  ИНТЕНСИВНОСТИ ГИПЕРЕСТЕЗИИ ЗУБОВ: 

ИИГЗ = 3.

Вывод: гиперестезия II степени. 
 

Данные рентгенографии: изменений не обнаружено. 
 

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА 

   ДИАГНОЗ: Развившаяся эрозия эмали (активная форма), гиперэстезия II степени поставлен на основании:

      жалоб больной: на боли от температурных раздражителей и механических раздражителей; эстетический дефект в виде углублений блюдцеобразной формы в области центральных верхних резцов (11, 21). 

     данных  анамнеза заболевания: при сборе анамнеза установлено, что заболевание возникло около 1,5 месяца назад. Отмечает прогрессирующее увеличение дефектов 11, 21 зубов и появление боли от горячего и холодного, при чистке зубов зубной щеткой. Лечение ранее не проводилось. 

   данных  анамнеза жизни: гигиенический уход за полостью рта проводился регулярно.

   Вредные привычки: курение  в течение 4-5 лет.

   В детстве часто болела острыми респираторными вирусными инфекциями. Около 10 лет назад выявлена дисфункция щитовидной железы. Заболевания центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы,  сифилис, гепатит, ВИЧ отрицает, питание нормальное, сбалансированное 3 раза в день.

Профессиональные  вредности: работа с  кислотами и ПАВ.