Пункция и катетеризация периферических подкожных вен

Стабильность  раствора.

Некоторые препараты  имеют короткое время эффективности  с момента приготовления на их основе раствора. Перед подключением ин-фузионной системы убедитесь, что даты годности раствора, не просрочены.

Парентеральное  питание.

При парентеральном питании следует быть очень внимательными, так как эти растворы имеют  большую вязкость и могут явиться причиной закупорки катетера маленького диаметра.

Попадание в  систему инородных микрочастиц.

Длительная инфузионная  терапия может сопровождаться рядом  типичных осложнений:

 1. вероятность инфицирования больных

 2. попадание в систему циркуляции инородных микрочастиц — стекла, кристаллов нерастворенных лекарств, резины, бумаги, полимерных материалов, воздуха.

Попав в систему  венозной циркуляции, они оседают  в сосудах легких, вследствие чего нарушаются легочная микроциркуляция и газообмен.

Эти осложнения инфузионной терапии можно решить с помощью специальных инфузионных фильтров, размещаемых между катетером и системой для вливаний. Продолжительность работы фильтров от 1 до 4 суток с возможностью использования одной системы для вливаний, что уменьшает их расход.

Применение инфузионных  и гемотрансфузионных фильтров снижает частоту послеоперационных флебитов в 3,2 раза, урежает эпизоды послеоперационной гипертермии в 1,4 раза, уменьшает вероятность аллергических реакций в виде крапивницы, бронхоспазма, гипотензии в 2,8 раза. Также существенно улучшается индекс оксигенации — PaO₂/FiO₂.

Размеры катетера.

Длина и диаметр  катетера безусловно влияют на скорость инфузии раствора. Чем меньше диаметр  и больше длина, тем медленнее  инфузия.

   6. Длительность лечения

Чем дольше проводится внутривенная терапия, тем выше риск возникновения и развития осложнений. Регулярно заменяйте периферический внутривенный катетер в последовательности. При тромбировании катетера его нельзя промывать для того, чтобы удалить тромб. Катетер следует удалить, а новый следует поставить в другое место.

   7. Особенности пациента.

Существуют факторы, связанные с индивидуальными  особенностями каждого пациента, которые влияют на ход лечения.

Свертываемость  крови. Существуют некоторые препараты, которые влияют на свертываемость крови. Лечении гемофилии может значительно увеличить тром-бообразование, что выразится в тромбозе катетеров.

Подавление имунитета.

У больных при  химиотерапии и после трансплантации зачастую подавлен иммунитет, что делает их чувствительными к различного рода инфекциям.

Состояние пациента. Катетеризация периферических вен может быть осложнена, например шоковым состоянием больного вследствии их спаления.

Возраст пациента.

Маленькие дети несознательно могут вытащить катетер. У больных старше 65 лет часты  тромбофлебиты.

Характер больного.

Пациенты, находящиеся  в возбужденном, либо бессознательном  состоянии, так же могут отсоединить, либо вытащить катетер.

2. Категоризация центральных вен

Для катетеризации  центральных вен - верхней и нижней полой вены —используются доступные  пункции их крупные притоки.

Верхнюю полую  вену катетеризируют через подключичные, внутренние и наружные яремные вены. При катетеризации применяют различные способы.

Нижнюю полую  вену в основном катетеризируют через  бедренную вену. Верхняя полая  вена может быть катетеризирована длинным катетером через периферические вены (через v. basilica и др.). Этот способ, несмотря на то, что при нем исключается целый ряд опасностей катетеризации через магистральные притоки (пневмоторакс, повреждение артерий, воздушная эмболия и др.), не имеет большого применения. Причины: трудность нередко точно необходимой установки катетера в области устья верхней полой вены; быстрое развитие тромбофлебита и др.

В настоящее  время к катетеризации центральных  вен иногда ставят очень широкие  показания. Опыт свидетельствует, что катетеризация центральных вен не является достаточно безопасной процедурой. Она должна осуществляться только при учете показаний и противопоказаний.

Показаниями к  катетеризации центральных вен  являются:

— длительные операции с большой кровопотерей;

— продолжительная  и интенсивная инфузионная терапия;

— недоступность  периферических вен;

— необходимость  контроля за изменениями центрального венозного давления;

— парентеральное питание, предусматривающее переливания  гипе-росмолярных растворов;

— диагностические  и контрольные исследования;

— проведение специальных  лечебных мероприятий (гемосорбция  и др.).

Катетеризация нижней полой вены через бедренную  вену в основном показана при невозможности  катетеризации верхней полой вены (проведение сердечно-легочной реанимации, ожог верхней части туловища и др.). Применяется она и при необходимости дополнительного доступа в центральную вену (проведение гемосорбции, обменное переливание и др.).

Противопоказания  для катетеризации центральных  вен:

— патологические процессы в местах катетеризации  вен (травмы, воспаления и др.);

— катетеризация  верхней полой вены противопоказана  при синдроме верхней полой вены, синдроме «Педжета-Шреттера», двустороннем пневмотораксе и при тяжелой эмфиземе легких с выраженной дыхательной недостаточностью.

Относительное противопоказание - нарушения свертывающей системы крови.

Вопросы показаний  и противопоказаний решаются клинико-ситуационно  с учетом знаний и умений врача.

2.1 Анатомия магистральных притоков центральных вен

V. jugularis externa (наружная яремная вена) парная вена, отводящая кровь от затылочной области головы, от венозных сплетений задней поверхности ушной раковины, надлопаточной, подбородочной и шейной областей. Вена образуется путем слияния венозных притоков на уровне угла нижней челюсти. Затем спускается отвесно вниз по наружной поверхности m. sternocledomastoideus под t. platysma. Ha середине т. sternocleidomastoideus яремная вена достигает ее заднего края и следует вдоль него.

Затем, не дойдя  до ключицы, наружная яремная вена прободает собственную фасцию шеи и впадает либо в подключичную вену, либо во внутреннюю яремную или в венозный угол.

Наружная яремная  вена имеет выраженные клапаны и  впадает в подключичную вену под  острым углом, что затрудняет катетеризацию через нее верхней полой вены.

Проекция наружной яремной вены определяется линией, проходящей от угла нижней челюсти  через середину заднего края m. sternocledomastoideus к середине ключицы.

Любое затруднение  оттока крови от головы и шеи способствует набуханию и рельефному контурировании вены через кожу (положение с опущенным головным концом, натуживание с задержкой дыхания и пр.).

V. jugularis interna (внутренняя яремная вена) парная вена, отводящая кровь от головного мозга, поверхности лица и шеи. Она начинается на основании черепа от foramen jugulare как продолжение sinus sigmoi-deus и заканчивается позади грудино-ключичного соединения, где сливается с подключичной веной, образуя плече-головную вену (v. brachiocephalica) и венозный угол (angulus venosus). Обычно справа вена развита сильнее, чем слева. В начальном и в конечном отделе внутренняя яремная вена имеет расширения (верхнюю и нижнюю луковицы). У нижней луковицы вена имеет 1-2 клапана.

Проекция внутренней яремной вены определяется линией, проходящей от сосцевидного отростка до медиального края ключичной ножки m. stemocleidomastoideus.

В начальном  отделе внутренняя яремная вена прилегает  к задней поверхности внутренней сонной артерии, затем - к передней поверхности  наружной сонной артерии, а от уровня верхнего края гортани располагается вместе с общей сонной артерией и блуждающим нервом в общем соединительнотканном влагалище, образуя сосудисто-нервный пучок шеи, лежащий позади m. sternocledomastoideus. B этом пучке внутренняя яремная вена лежит латерально, общая сонная артерия — медиально, а блуждающий нерв — между ними.

Диаметр внутренней яремной вены 12—20 мм. При затруднении  оттока крови из вены (пережатие  вены, сохранение положительного давления в легких, например, на вдохе при ИВЛ, натуживание и др.) диаметр и наполнение вены кровью могут значительно увеличиваться.

V. subclavia (подключичная вена) является продолжением v. axilaris.

Она начинается у наружного края I ребра и проходит короткой дугой над верхней поверхностью I ребра позади ключицы в предлест-ничном промежутке (spatium anteskalenum) — впереди сухожилий передней лестничной мышцы (m. skalenus anterior). Затем подключичная вена отклоняется кнутри и вниз и позади грудино-ключичного сочленения сливается с внутренней яремной веной, образуя с нею плечего-ловную вену (v. brachiocephalica).

Наивысшая точка  дуги подключичной вены — середина ключицы. В латеральной части  подключичная вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии, в медиальной - артерию и вену раз-' деляет передняя лестничная мышца.

V. subclavia достаточно жестко растянута между ключицей, т. subc-lavius, первым ребром и ключично-грудинной фасцией, с которыми ее влагалище имеет сращения. Вследствие этого подключичные вены неподвижны и их просвет не спадается даже при массивной кровопотере, вызывающей уменьшение просвета всех других вен. Подключичные вены имеют постоянную локализацию и четкие ориентиры расположения. Их просвет весьма значителен (11—26 мм у взрослых). Подключичные вены имеют быстрый ток крови и в них отсутствуют клапаны.

Перечисленные особенности - основа преимуществ использования  подключичных вен для доступа  к верхней полой вене в сравнении  с другими подходами.

Длина подключичной вены у взрослых 20—30 мм. V. brachiocephalica (плечеголовная или безымянная вена) - парная вена, которая появляется в результате слияния подключичных и внутренних яремных вен. Слева в венозный угол, образованный слиянием этих вен, впадает грудной лимфатический проток. Левая плечеголовная вена в 2 раза длиннее правой. Плечеголовные вены имеют большое число притоков.

У медиального  конца I ребра справа плечеголовные вены сливаются и образуют верхнюю полую вену.

V. cava superior (верхняя полая вена) образуется позади переднего конца первого ребра в результате слияния двух плечеголовных стволов (вен), приносящих кровь от головы, шеи и верхних конечностей, а также притоков непарной вены, вен перикарда и переднего средостения. Длина верхней полой вены у взрослых 5—6 см, диаметр 20— 23 мм.

V. femoralis (бедренная вена) является продолжением подколенной вены и получает свое названия после вступления подколенной вены в приводящий канал бедра. Бедренная вена поднимается вверх вместе с одноименной артерией, проходит под паховой связкой в lacuna vasorum, где переходит в наружную подвздошную вену. Слияние в дальнейшем наружной и внутренней подвздошных вен образует общую подвздошную вену, слияние которых формирует нижнюю полую вену.

На своем пути указанные вены принимают многочисленные глубокие и поверхностные венозные притоки.

В бедренном  треугольнике бедренная вена лежит сначала позади бедренной артерии, а затем медиальное ее. На уровне паховой связки бедренная вена лежит относительно бедренной артерии полностью медиально.

V. cava inferior (нижняя полая вена) образуется на уровне IV—V поясничного позвонка в результате слияния двух общих подвздошных вен, приносящих кровь от нижних конечностей и таза. Притоками нижней полой вены являются печеночные, почечные, нижние диафраг-мальные, поясничные, правые надпочечниковые, яичковые или яичниковые вены.

Нижняя полая  вена находится в забрюшинном  пространстве на позвоночнике справа от средней линии и брюшной аорты. В заднее средостение нижняя полая вена проникает через отверстие в диафрагме и сразу же впадает в правое предсердие.

Длина брюшной  части нижней полой вены 17—18 см, грудной — 2—4 см; диаметр вены у взрослых 30—34 мм.

2.2 Условия проведения катетеризации центральных вен

Пункционная катетеризация  центральных вен должна выполняться в процедурной комнате или в чистой (негнойной) перевязочной. При необходимости ее производят перед или во время хирургического вмешательства на операционном столе, на кровати больного, на месте происшествия и т. п.

В оптимальном  варианте точка пункции и зона манипуляций должны находиться на уровне рук оператора, согнутых в локтях под прямым углом.

Манипуляционный столик располагают справа от оператора  в удобном для работы месте  и накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое. На простыню ставят стакан для новокаина, кладут шприц, иглы, скальпель, ножницы, зажим хирургический, иглодержатель, пункцион-ную иглу для катетеризации, марлевые шарики, салфетки, пеленку-разрезку. В стакан наливают новокаин. Оператор надевает стерильные перчатки и обрабатывает их спиртом. Затем дважды обрабатывает антисептиком место пункции и ограничивает его стерильной пеленкой-разрезкой.