Оперативное лечение варикозной болезни вен нижних конечностей

 
 
 

Работу  выполнила

Студентка 341 группы

Аракчеева Екатерина 
 
 
 

Москва 2009 год

Оглавление:

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

История вопроса

Под варикозным расширением вен понимают косплекс органических и функциональных расстройств, включающий в себя прежде всего дистрофические изменения мышечных и эластических структур венозной стенки. Кроме этого возникает локальное растяжение участков истонченной стенки с неравномерным увеличением просвета сосуда, его извитостью, узловатыми выпячиваниями и в итоге нарушением венозного оттока.

Различают первичное (идиопатическое, врожденное) и вторичное (приобретенное, симптоматическое, компенсаторное) варикозное расширение вен определенных сосудистых регионов. В обоих случаях регистрируют функциональную несостоятельность венозных клапанов с извращенным, ретроградным кровотоком, развитием флебогипертензии и появлением мешковидных образований среди расширенных венозных разветвлений. Среди факторов, провоцирующих формирование флебэктазий, выделяют обычно длительную статическую нагрузку на ноги и профессиональоную гипокинезию.

Воричное  варикозное расширение поверхностных  вен нижних конечностей представляет собой одно из основных клинических  последствий флеботромбозов, тромбофлебитов и посттромботического синдрома. Это самостоятельное заболевание (которое может сочетаться с другими заболеваниями вен или являться их следствием), имеющее прогрессирующее течение, вызывающее необратимые изменения в подкожных венах, коже, мышцах и костях. Внешние проявления характеризуются наличием расширенных и извитых вен на стопе, голени и бедре одной или двух нижних конечностей.

Хронология  оперативного лечения  варикоза:

1884 –  Маделунг удалил варикозно-деформированные  вены через единый лампасный  разрез от паховой складки  до медиальной лодыжки по ходу вены.

1888 - Алексей  Алексеевич Троянов впервые лигировал большую подкожную вену. А.А. Троянов использовал метод хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей путем перевязки и резекции небольшой части большой подкожной вены у ее устья (метод Троянова-Тренделенбурга). Он впервые сообщил о симптоме недостаточности венозных клапанов.

1890 –  аналогичное вмешательство выполнил  Фридрих Тренделенбург

1895 Perthes, 1912 Дитерикс – осуществили приустьевое лигирование большой подкожной вены со всеми её притоками.

1906 –  Нарат предложил удалять варикозно-деформированные  вены через пунктирные разрезы  2-7 см, заменяющие единый разрез  Маделунга

1907 –  Бэбкокк изобрёл радикально новый  метод удаления подкожных вен  с помощью зонда-экстрактора

1916 - Шеде  и Кохер (Schede 1877, Kocher 1916) предложили чрезкожную перевязку варикозных вен на марлевом шарике.

1923-34 -Клапп  (1924) и Соколов (1923) предложили  подкожную перевязку варикозных  вен с погружением узла под  кожу (рис. 1).

Рис.1

(подкожная  перевязка варикозных вен с погружением узла под кожу) 

1938 –  Роберт Линтон впервые сообщил  о субфасциальной перевязке перфорантов

1955 –  Фельдер предложил доступ к  перфорантам  по срединной линии задней поверхности голени

1956 –  Додд предложил свой доступ при операции Линтона (отклонения разреза кзади на ахиллово сухожилие)

1960 - Мжельский  предложил пересекать вену с  помощью лигатуры, проведённой по  Клаппу-Соколову

1962 –  Червяков предложил доступ к  сафенопоплитеальному соустью.

1978 – Введенский предложил использовать каркасную спираль для коррекции клапанной недостаточности

1985 – Hauer впервые осуществил субфасциальную эндоскопическую диссекцию несостоятельных перфорантов с помощью набора для эндоскопической холецистэктомии

1994 – разработка методов эндоскопической хирургии в клинике Савельева

Показания к операции:

Главным показанием к оперативному лечению варикозной болезни является наличие рефлюкса крови из системы глубоких вен в поверхностные вены.  

Противопоказания  для операции:

1. Абсолютные:

1. старческий возраст (старше 75 лет);

2. пожилой возраст (до 75 лет) с тяжелой сопутствующей патологией;
3. тяжелая общесоматическая патология в любом возрасте, обуславливающая высокий операционно-анестезиологический риск;

2. Относительные:

1. окллюзионно-стенотические поражения артерий нижних конечностей;
2. нежелание пациента;
3. лекарственная полиаллергия;
4. ограничение объема движений нижних конечностей при патологии опорно-двигательного аппарата;
5. беременность;
6. период лактации;
7. планирование беременности в ближайшие 12 мес;

 
 
 
 
 
 
 
 
 

Топографо-анатомическое  описание области

Кожа в передней области бедра тонкая, подвижная.

В подкожной  клетчатке находятся кровеносные  сосуды, лимфатические сосуды и узлы и кожные нервы. Поверхностные артерии (исключение из правила; большинство артерий, имеющих название, располагаются под собственной фасцией) выходят из-под собственной фасции через fascia cribrosa в области подкожной щели, hiatus saphenus

Поверхностные подкожные вены нижних конечностей имеют два магистральных коллектора. Большая подкожная вена (рис. 2А) начинается на медиальной стороне тыла стопы, где называется медиальной краевой веной; поднимается кпереди от медиальной лодыжки на голень, располагаясь на ее передневнутренней поверхности; огибает сзади медиальный надмыщелок бедра; поднимется по бедру до скарповского треугольника и паховой связки.

Место впадения большой подкожной вены в глубокую бедренную вену называется сафено-феморальным соустьем. Оно  определяется у паховой связки медиальнее и на 2 сантиметра ниже пульсации бедренной артерии.

Проекция  большой подкожной вены соответствует  линии, проведенной от медиального  надмыщелка бедра к точке сафенофеморального соустья. Эту линию условно можно назвать надмыщелково-паховой.

Малая подкожная вена (рис. 2Б) начинается на латеральной стороне тыла стопы, где называется латеральной краевой веной; поднимается кзади от латеральной лодыжки на голень; достигает подколенной ямки, располагаясь между головками икроножной мышцы. Место впадения малой подкожной вены в глубокую подколенную вену, лежащую рядом с одноименной артерией, называется сафено-поплитеальным соустьем. Оно определяется медиальнее пульсации подколенной артерии.

В локализации  глубоких вен можно выделить берцовый, подколенный, бедренный, подвздошный  сегменты и сегмент нижней полой вены (рис. 2В).

Вены  в пределах только поверхностной  или только глубокой сети соединены  коммуникантными венами. Поверхностная  и глубокая сети соединены проникающими через фасцию перфорантными венами.

Рис. 2

(Вены  нижней конечности) 
 
 
 
 
 
 
 
 

Анестезиологическое пособие и инструментарий

Операция осуществляется под регионарной анестезией (спинальной, при  которой пациент находится в сознании или спит под действием седативных препаратов) или под туменесцентной анестезией (разновидность местной инфильтрационной, при которой специальный раствор медикаментов нагнетается в виде водяной подушки вокруг удаляемой вены). Спинальную анестезию использую в основном в стационарах, она является наиболее безопасным методом обезболивания, позволяя пациенту активизироваться через 2-3 часа после операции. Туминесцентная анестезия находит применения в амбулаторной практике, т.к. позволяет сразу встать и уйти домой после операции.

Инструментарий:

1. Микрофлебэкстракторы-флебдиссекторы для минимально-инвазивных флебэктомий (комплект из  6-ти инструментов)

2. Зонд с оливой небольшого диаметра или тонкий жесткий металлический  зонд (PIN-зонд), который вместо оливы имеет специальное отверстие для фиксации нити

3. Зажим "Бильрот" кровоостанавливающий, зубчатый, вертикальноизогнутый,

4. Зажим типа "Москит" зубчатый изогнутый по плоскости

5. Ножницы вертикально-изогнутые сосудистые

6. Зажим типа "Москит", изогнутый по ребру

7. Пинцет анатомический

8. Пинцет остроконечный

 
 
 

Хирургические методы

Хирургические методы лечения вен нижних конечностей при варикозном расширении разделяют на несколько групп:

1. Лигатурные методы
2. Методы иссечения

1. операция Маделунга
2. операция Нарата
3. операция Троянова – Тренделенбурга
4. операция Бебкокка