Оперативное лечение варикозной болезни вен нижних конечностей

3. Методы разобщения соединительных вен

1. операция Линтона
2. операция Кокетта
3. операция де Пальма

4. Методы перемещения вен и образования фасциального бандажа

1. способ разобщения поверхностной и глубокой систем вен в местах патологического рефлюкса – современная модификация, предложенная В.С.Савельевым и Г.Д.Константиновым
2. доступ к перфорантным венам с использованием разреза, предложенного Д.Фельдером

5. Методы клапанообразования и пластики вен

6. Инвагинационный (инверсионный) стриппинг 

 
 
 
 
 
 
 
 

Оперативный доступ

Оперативный доступ паховый или надпаховый.

Применение  надпахового доступа позволяет свести к минимуму риск повреждения лимфатических коллекторов и повысить косметический результат.

Доступ  выполняется на 2 см выше паховой  складки и параллельно ей. Кожу рассекают в медиальном направлении от точки пульсации бедренной артерии к лонному сочленению (рис. 3). Острым путем послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и томпсонову фасцию. Сразу же под ней, в верхней трети оперативного разреза обнаруживают артерию и вену. Последняя известна как поверхностная надчревная вена. Указанный сосуд является наиболее постоянным приустьевым притоком большой подкожной вены, впадающим в нее в верхней полуокружности сафенофеморального соустья. Тщательно выделяя  поверхностную надчревную вену в дистальном направлении, обнаруживают устье большой подкожной вены. После мобилизации сафенофеморального соустья и пересечения обнаруженных приустьевых притоков большую подкожную вену отсекают от бедренной и дважды прошиванием перевязывают на уровне крепления створок остиального клапана, т.е. пристеночно по отношению к бедренной вене.

Рис. 3

1. Паховый доступ
2. Надпаховый доступ

Оперативный прием

Инвагинационный (инверсионный) стриппинг - это удаление ствола большой подкожной вены с помощью специального зонда, который тупым путем выделяет вену из окружающих тканей (путем ее выворачивания наизнанку - инвагинации - и постепенного отрыва), что обеспечивает наименьшую травматичность и хороший косметический результат. На сегодня инвагинационный стриппинг является основным методом частичного удаления большой подкожной вены. Реализована методика может быть двумя путями - с использованием двух принципиально разных зондов. 

 В  первом случае используется  зонд с оливой небольшого диаметра (чуть больше диаметра самой вены) без режущей кромки, вена с помощью лигатуры фиксируется сразу под оливой и при приложении усилий под действием оливы выворачивается наизнанку. Для осуществления этой методики требуется, как и при операции Бебкокка два разреза на ноге: первый в паху (разрез после кроссэктомии), второй на уровне верхней трети голени (короткий стриппинг) или на уровне внутренней лодыжки (тотальный стриппинг). При этом хирург выделяет ствол большой подкожной вены на соответствующем уровне (голень или лодыжка), перевязывает дистальную порцию, вводит в просвет вены зонд и проводит его на всем протяжении до появления головки с другого конца вены. Направление ведения зонда - ствол большой подкожной вены следует удалять в ретроградном направлении, т.е. сверху вниз, а ствол малой подкожной вены – в противоположном направлении.

 Второй  способ заключается в применении  особого тонкого жесткого металлического  зонда (PIN-зонд, PIN-стриппинг), который вместо оливы имеет специальное отверстие для фиксации нити. При PIN-стриппинге требуется один разрез в паху (после кроссэктомии), зонд с фиксированной на нем нитью проводится по просвету всего удаляемого сегмента и через небольшой прокол на голени выводится наружу. В области головки зонда вену рассекают, нить выводят через отверстие и завязывают на вене. Таким образом, усилия хирурга через фиксированную нить передаются на вену, вызывая ее выворачивание и удаление (рис. 4). Через прокол на голени вена легко извлекается. Главным достоинством PIN-стрипинга является отсутствие полноценного разреза (а значит, и швов) на голени, что улучшает эстетический результат операции. В целом инвагинационная сафенэктомия ассоциируется с меньшим травмированием тканей, незначительным риском развития осложнений, лучшим косметическим эффектом (небольшие кровоизлияние), отсутствием чувствительных расстройств. Однако методика сопряжена с более высоким риском технических неудач во время операции (высокий риск отрыва вены и необходимость дополнительных разрезов для удаления оставшихся сегментов), поэтому не рекомендуется к применению в случаях запущенной варикозной болезни (при диаметре вены более 1 см). 

  

  Рис. 4

  (удаление  вены при помощи PIN-зонда) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Ведение послеоперационного периода

 После операции, проводимой в стационаре под спинальной анестезией, пациент в течение 2-3 часов (срок действия анестезии) находится в палате под наблюдением постовой медсестры. В этот период отмечается отсутствие чувствительности и ограничение активных движений в ногах. По истечению этого срока двигательный режим никак не ограничивается, и с первых суток рекомендуется активная дозированная ходьба. В послеоперационном периоде назначается адекватное обезболивание (обычно 1-2 суток), флеботоники (детралекс), дезаггреганты (аспирин), при необходимости антибактериальная профилактика и круглосуточная компрессионная терапия. Диета может быть лимитирована лишь сопутствующими заболеваниями. Перевязки осуществляются на 1-е, 3-е, 6-е сутки, швы снимаются на 6-7-е сутки в паховой области, 10-12-е сутки в подколенной области. Обычная продолжительность госпитализации составляет 5-7 дней. В течение этого периода необходима круглосуточная эластическая компрессия с помощью бинтов или специально подобранного перед операцией госпитального трикотажа. Через 10-12 дней бинты или госпитальный трикотаж могут быть сменены на лечебный компрессионный трикотаж рекомендуемого класса.

 После выписки из стационара пациент продолжает амбулаторное наблюдение в нашей  клинике. Ему предписывается круглосуточная эластическая компрессия в течение месяца, с последующим переходом на дневную компрессию до полного купирования явлений хронической венозной недостаточности, в случае необходимости назначаются курсы консервативной терапии. При наличии показаний оперативное вмешательство на второй ноге рекомендуется спустя 6 месяцев. В остальных случаях через 6 месяцев рекомендуется контрольное ультразвуковое артериосканирование. После радикального хирургического лечения и купирования явлений хронической венозной недостаточности во избежание прогрессирования и возврата заболевания пациенту даются советы по изменению образа жизни, рекомендуется пожизненная эластическая компрессия более низкого класса (обычно это гольфы 1 класса) и курсы противорецидивной медикаментозной терапии. 
 
 
 
 
 

Осложнения  и их профилактика

 Комбинированная флебэктомия, как и любое оперативное пособие, связано с определенным риском развития осложнений, однако этот риск, как правило, небольшой, т.к. сама по себе операция относится к категории чистых и малотравматичных вмешательств. При этом риск зависит от тяжести поражения венозной системы, общего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Наиболее типичны следующие осложнения:

1. Кровотечения. В течение первых суток после операции возможны необильные кровотечения из операционных ран, источником которых являются небольшие кожные и подкожные сосуды. Осложнение является неспецифичным и связано с погрешностями в оперативной технике хирурга. В некоторых случаях кровотечение может быть связано с применением препаратов, "разжижающих" кровь (антикоагулянтов). При обильных кровотечениях может потребоваться ревизия раны (распускание швов в условиях операционной).
2. Кровоизлияния и гематомы. Представляют собой пропитывание кровью кожи и подкожной клетчатки (кровоизлияния) или скопление крови в полостях (гематома) и являются закономерным осложнением травматичной флебэктомии. Источником кровоизлияний являются мелкие сосуды, которые обрываются во время операции, тактические (выбор неадекватного метода удаления вен) и технические (обрыв крупных притоков и перфорантов) погрешности хирурга. Кровь в основном скапливается в полостях, остающихся после удаления крупных стволов и узловых конгломератов. Профилактикой данного осложнение является применение современных малотравматичных методов удаления вен (инвагинационный стриппинг, криостриппинг, минифлебэктомия), тщательный гемостаз как во время операции (мануальная компрессия), так и после операции (эластическое бинтование и компрессионный трикотаж, использование специальных подушечек и подкладок  по ходу крупных стволов и притоков). Обычно кровоизлияния и гематомы самостоятельно рассасываются через 7-10 дней, оставляя после себя небольшую пигментацию  на срок до 1-2 месяцев. В тяжелых случаях и при обширных операциях, как субфасциальная перевязка перфорантов по Фельдеру, объем гематомы может потребовать ее опорожнения путем пункций, что замедляет процесс выздоровления.
3. Инфекционно-воспалительные осложнения: воспалительные инфильтраты и нагноения раны. Нагноение операционной раны при флебэктомии является крайне редким осложнением и связано с грубыми нарушениями норм асептики и антисептики во время операции. В случае же его развития показано снятие швов и открытое ведение раны с местным применением противомикробных средств. Инфильтраты встречаются гораздо чаще (до 15% всех флебэктомий) и представляют собой инфекционное воспаление без гнойного расплавления тканей.  Чаще всего инфильтрат образуется в зоне максимальной траматизации и скопления крови (инфицирование гематомы). Для лечения инфильтратов используется антибактериальная терапия, местное применение противовоспалительных и антимикробных средств. Большинство инфильтратов эффективно рассасывается и не требует повторного хирургического вмешательства. Для профилактики образования инфильтратов необходимо бережное отношение к тканям во время операции и использование наиболее щадящих методик (инвагинационный стриппинг, криостриппинг, минифлебэктомия). Для профилактики инфекционных осложнений пациентам с факторами риска (возраст, сопутствующая патология, сахарный диабет, иммунодефицит) назначаются антибиотики во время операции или в первые сутки после операции.
4. Лимфоррея (истечение лимфы через операционную раны) и лимфоцелле (образование полости, заполненной лимфой в зоне операции) являются следствием повреждение лимфатических сосудов и узлов при грубом обращении с тканями. Обычно наблюдается после кроссэктомии (в паховой области) и после субфасциальной перевязки перфорантов по Фельдеру (на голени). Лечение лимфорреи проводится консервативным способом, лимфоцелле требует опорожнения путем пункции или открытия раны. Основным методом профилактики является тщательное соблюдение оперативной техники и бережное обращение с тканями.
5. Нарушение кожной чувствительности: снижение чувствительности по внутренней поверхности голени и стопы (гипестезия) или появление неприятных ощущений по типу ползанья мурашек (парастезия) связано с повреждением нервов, проходящих в непосредственной близости со стволами подкожных вен (n.saphenus). Это наблюдается при использовании травматичных методов сафенэктомии: например при стриппинге методом Бебкокка нарушения кожной чувствительности регистрируется в 20-25% случаев. В то же время применение криостриппинга и стволовой склерооблитерации практически не сопровождается чувствительными расстройствами.
6. Тромбозы и эмболии. Тромбоз глубоких вен голени при флебэктомии встречается крайне редко, что связано с обязательной эластической компрессией после операции и ранней активизацией пациента. При наличие факторов риска, показано назначение препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов), до и после операции.

 

  
 
 

Заключение

Таким образом, оперативное пособие при  варикозной болезни включает несколько  этапов, которые могут быть выполнены  с использованием разнообразных  технических средств. Возможность применения того или иного метода определяется индивидуально для каждого пациента. При этом наименее травматичные методики, позволяющие добиться максимального косметического результата, могут быть применены лишь на ранних стадиях варикозной болезни, в то время как в запущенных случаях хирурги вынуждены избирать классические методы флебэктомии, несущий высокий риск осложнений.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Список  литературы

1. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. и др.

Сердечнососудистая  хирургия: руководство; Под ред. проф. Л.А. Бокерия. – М.: Медицина, 1989. – 752 с.: ил.

2. Даудярис Й.П.

Болезни вен и лимфатической системы  конечностей. – М.: Медицина, 1984, 192 с., ил

3. Евдокимов А.Г., Тополянский В.Д.

Болезни артерий и вен: справочное руководство  для врачей. – 2-е изд. – М.: Советский спорт, 2001. – 256 с., ил.

4. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н.

Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005 – 736 с.: ил.

5. Сабельников В.В.; Шулепова Е.К.

Варикозная  болезнь нижних конечностей, современный взгляд на проблему: методическое пособие

6. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др.

Флебология: Руководство для врачей – М.: Медицина, 2001. – 664 с.: ил.

7. Сергеенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия: В 2 т./ Под. общ. ред. акад. РАМН Ю.М. Лопухина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – Т.1. – 832 с., Т.2. – 502с. : ил. – (XXI век)

8. www.phlebo.gsurgery.ru