Повреждение периферических нервов и артерий, варианты лечения

Государственное учреждение образования

«Белорусская медицинская академия последипломного

образования»

Кафедра пластической хирургии и комбустиологии

 

 

 

 

 

Реферат

По дисциплине учебного плана переподготовки

по специальности 1-84

 

«Пластическая хирургия»

 

Тема реферата «Повреждение периферических нервов и артерий,

варианты лечения»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Реферат выполнил:

Айдаров

 Абдымалик Ахатович.

 

 

 

 

 

 

Минск 2017

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Благодаря научно-техническому прогрессу во второй половине XX века стала зарождаться и опережающими темпами развиваться новая ветвь в хирургии — микрохирургия. Микрохирургическая техника базируется на трех основных и непременных условиях: использование операционного микроскопа, обеспечивающего стабильность операционного поля, применение специального прецизионного инструментария и сверхтонких шовных нитей. На сегодняшний день микрохирургия освоена хирургами самых разных специальностей: офтальмологами, оториноларингологами, гинекологами и другими. Основным фактором развития этого направления в реконструктивной пластической хирургии стала возможность надежного соединения артерий и мелких вен диаметром 1—2 мм. Микрохирургическая техника стала широко применяться в ходе восстановительных операций на сосудах, нервах, лимфатических путях, а также в реплантационной хирургии, при пересадке кожных лоскутов на сосудистой ножке.

Микрососудистая восстановительная и реконструктивная хирургия берет свое начало из двух дисциплин хирургии: сосудистой и микрохирургии.

 

 

МИКРОХИРУРГИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

 

Возможность прецизионного (т. е. с повышенной степенью точности) вмешательства на отдельных пучках периферических нервов значительно повысила эффективность их шва и пластики. Стали доступными различные варианты реиннервации пересаженных тканей. Все это в целом качественно изменило облик пластической и реконструктивной хирургии.

Основные принципы восстановления нерва включают использование микрохирургических методов с адекватным оптическим усилением, специальных инструментов и шовных материалов. Это дает возможность выполнять соединение отдельных пучков нервов, обеспечивая в ряде случаев почти 100%-ный успех. Когда позволяют клинические и технические условия, выполняется первичное восстановление нерва без натяжения.

Как известно, для успешной регенерации нерва имеют значение такие факторы, как возраст больного, характер повреждения нерва, уровень его повреждения, состояние местного кровообращения и др. Например, в связи с тем, что регене- рация нерва происходит сравнительно медленно (1 - 1 , 5 мм/cyт . ), мышца может атрофироваться.

Претерпевают дистрофические изменения также и шванновские клетки. Имеет значение и время, прошедшее между повреждением и восстанов- лением нерва. Для чувствительных волокон качество восстановления их функции уменьшает -ся прогрессивно с увеличением интервала между повреждением и восстановлением нерва. Некоторая степень восстанов ления чувствительности может быть достигнута даже через год после повреждения. Иначе обстоит дело с восстановлением двигательных волокон, т. к. чем больше времени прошло с момента повреждения нерва, тем больше данных о последующей атрофии мышцы . Известно, что если мышца, иннервируемая поврежденным нервом, не стимулируется в течение 2 лет, то ее функция после восстановления нерва не- возможна. Проблемы восстановления нерва в значительной степени связаны со сложностью его строения

 строениепериферического нерва.

 

Нерв содержит пучки , которые покрыты периневрие м , из-за чего он и изолиро ваны один от другого. Каждый пучок состоит примерно и з 1 0000 нервных волокон. Количество пучков в нерве может быть различным . Например, средин ный нерв содержит 20-30 пуч ков. Под операционным микроскопом видно, что пучки отличаются один от другого по диаметру. П ри этом нет каких-либо отли чительных признаков, которые дали бы возможность при пересечении нерва различать пучки между собой . Сосуды входят в нерв по линии прикрепления к нему мезоневрия –своего рода брыжейки нерва, которая соединяет егос невраль

ным фасциальным влагалищем. По ходу мезоневрия в нерв проникают кровенос ные сосуды. Мезоневрий имеет разное строение в зависимости от вида нерва и его топографии. Там, где требуется большая подвижность нерва, мезоневрий длиннее, он имеет более сложное строение и содержит больше сосудов.

Для самостоятельного восстановления дефект между концами прерванного нерва не должен превышать 2,5 с м . Когда еще нет грубого рубца, растущий из проксимального конца осевой циллиндр это расстояние преодолевает при мерно за 2 недели. Прибольшем дефекте между концами поврежденного нерва образу ющийся в ране через 3-4 недели плотный рубец будет препятствовать дальней шему продвижению осевого цилиндра к периферическому концу нерва. В резуль тате растущие нервн ые волокна вместе с разрастающейся соединительной тканью формируют неврому на проксимальном конце нерва. Для пересечения нерва применяют скальпель. Использовать с этой целью ножницы, за исключ ением специальных, нежелательно, т. к. они сдавливают нерв, что может явиться причиной замедленной регенерации аксонов и сопровождаться усиленной тканевой реакцией. При операциях на нервах обычно не применяют н и каких зажимов. Концы нерва при его сшивании фиксируют с помощью двух направляющих лигатур. Правильная клиническая оценка является главным условием в разработке плана обработки нерва. Степень повреждения моторного нерва определяется оценкой слабости и потерей функции, выраженностью атрофии . Степен ь повреждения сенсорного нерва определяется изменениями

динамической и статической двухточечной дискриминации , которые характе ризуют плотность иннервации . Легкое прикосновение может быть оценено при помощи действенного и надежного «Теста десяти». Качество ощущения в пораженном пальце пациенты сравнивают с аналогичным в нормальном контр латеральном пальце, используя шкалу от 0 до 10. Инструменты вибрации и моно волокна Semmes-Wei l1stei l 1 также используются как пороговые тесты, чтобы оценить уровень работы волокон нерва, хотя они более полезны в оценке хрон ических компрессионных невропатий. Тестирование также выполняется после

восстановления нерва, чтобы определить качество оперативного лечения и уста новить необходимость в ревизии

 

Классификация повреждений периферических нервов

Классификация повреждений нерва, первоначально предложенная Н. Seddon в 1947 году и доработанная S. Sunderland в 1951 году, была впоследствии расширена Susann MacKinnon в 1988 году чтобы включать шестую степень, представляющую смешанный характер повреждения.

Повреждение первой степени (neurapraxia). Ограниченный метаболический блок проводимости может быть результатом сегментарной демиелинизации. Поскольку аксоны не повреждены, регенерация как таковая не требуется, а миелинизация и полное восстановление функции нерва происходят в течение 12 недель).

Повреждение второй степени (axonotmesis). При повреждении аксонов происходит валлеровское перерождение (вторичная дегенерация нервных волокон) дистального сегмента нерва. По определению, слои соединительной ткани остаются неповрежденными. Проксимальные нервные волокна нерва восстанавливаются по 8 мм за 10 дней (2,4—2,5 см в месяц). Продвижение регенерации может сопровождаться симптомом Tinel.

Повреждение третьей степени. Валлеровское перерождение (вторичная дегенерация нервных волокон) сочетается с небольшим фиброзом эндо- неврия. Восстановление будет неполным, потому что рубец в пределах эндоневрия может заблокировать регенерацию волокон. Причиной этого мо¬жет стать также несовпадение волокон нерва при их прорастании.

Повреждение четвертой степени. Непрерывность нерва сохранена, но возникает полный блок в области рубца повреждения нерва. Регенерация не будет происходить, пока не будет удален рубец и восстановлен нерв.

Повреждение пятой степени (neurotmesis).

Нерв полностью разделен, и регенерация может произойти только после его восстановления.

Повреждение шестой степени. Комбинация любых из предыдущих пяти степеней повреждения. Из-за продольной природы повреждения в различных местах вдоль нерва могут быть выявлены различные степени поражения. Это самое сложное повреждение нерва для хирурга, поскольку некоторые пучки необходимо сохранить без нарушения по ним проводимости, тогда как другие потребуют хирургической реконструкции.

 

Выбор времени восстановления нерва

Лучшие результаты получены после восстановления нерва непосредственно после повреждения. Если нерв был травмирован при сдавлении, разрыве, повреждении взрывной волной, то хирург должен провести ревизию повреждений дистального и проксимального отделов нерва на протяжении при помощи рассечения. В остром периоде определение степени повреждения является трудным даже при использовании операци¬онного микроскопа. В этом случае обе культи нерва должны быть скреплены вместе, чтобы предотвратить сокращение. Восстановление проводится отсроченцо в течение 3 недель или до очищения раны. Во время повторной ревизии степень повреждения будет определяться формированием рубца и невромы. Неврома должна быть иссечена до появления здоровых тканей проксимального и дистального отделов нерва. Образовавшийся дефект обычно требует пересадки нерва.

 

Микрохирургическая техника при пересечении нервов

Оптическое увеличение позволяет более точно установить границы невротомии и сделать это более экономно, максимально сохранив непов-режденные здоровые ткани.

Нерв обычно пересекают («освежают») перед соединением, если он был поврежден с нарушением анатомической целостности и концы его были неровными. Участок нерва иссекают и при удалении внутриневральной опухоли. В последнем случае применение микрохирургии облегчает дифференцировку между нормальными и патологически измененными тканями.

Нерв нужно пересечь одномоментно строго перпендикулярно к продольной его оси. При этом нельзя производить пилящие движения. Принципы реконструкции периферических нервов следующие.

1. Культи нервов должны быть выделены до здоровых концов.
2. Необходимо точное и соответственное соединение межпучковых окончаний.
3. Шов нервов, в том числе с трансплантацией, должен быть практически без натяжения.
4. Необходимо всемерно избегать повреждения тканей, чтобы уменьшить в последующем рубцовую реакцию.

Для сшивания нервов лучше использовать режущие агравматические иглы, потому что колющие (круглые), проходя через эпиневрий с большим сопротивлением, вызывают дополнительную травму. Сшивают нервы нерассасываю- щимся шовным материалом стандартного размера (от 6/0 до 9/0). Более тонкие нити для эпи-неврального шва применять нецелесообразно, т. к. они не смогут удержать концы пересеченного нерва от расхождения. Сшивать отдельные нервные пучки (периневральный шов) можно и более тонким шовным материалом — нейлоном Ю/0 и даже I I/O.

Оценивая результаты операций, следует различать отдельно восстановление моторной функции, чувствительной функции и восстановление особенно ценной — дискриминантной чувствительности.

 

Техника при соединении периферических нервов

При восстановлении целости пересеченного нерва наиболее важным фактором является тщательное сопоставление его концов. Необходимо выровнять нервные пучки таким образом, чтобы растущие из проксимального конца нерва аксоны были направлены точно к их продолжению в дистальном его конце. При этом концы нерва обычно приводят в легкое соприкосновение.

Кровотечение из эпиневральных сосудов останавливают прижатием или тонкой биполярной коагуляцией под микроскопическим контролем. После рассечения нерва отдельные пучки имеют тенденцию к выпячиванию за эпиневральную оболочку в виде грыж, г. к. из-за нормального эндоневрального давления происходит истечение жидкости. Во время восстановления эпиневрия пучки могут согнуться либо внутрь, либо наружу, вызывая неправильное направление регенерации волокон. Соответствующая обработка пучков позволит им оставаться в пределах эпиневральной оболочки. Эпиневральные швы накладывают без натяжения, чтобы не вы¬звать перегруппировку пучков.

По месту проведения шовной нити можно выделить следующие швы:

• эпиневральный;
• межпучковый;
• периневральный;
• эпи-периневральный;
• внугрипучковый.

Эпиневральный шов обычно накладывают для соединения пересеченных концов нерва.

 Техника эпиневрального  шва.

 

Однако после сшивания нерва таким швом никогда нельзя быть уверенным в правильной продольной ориентации нервных пучков, т. к. они могут отклониться от прямого направления и искривиться уже после операции. Нервные пучки также могут изменять свой ход на протяжении при кровотечении и образовании гематомы в месте соединения нерва. В связи с этим необходимо производить тщательный гемостаз и не закрывать рану до тех пор, пока кровотечение не будет остановлено полностью.

Микрохирургическая техника призвана обеспечить наиболее точное противопоставление поперечных срезов нерва. Однако в связи с тем, что поврежденные концы нерва обычно резецируют, добиться идеального их противопоставления обычно не удается. При резекции даже 2 см нерва топография проксимального и дистального концов в деталях не совпадает, т. к. положение и размер пучков меняются на разных уровнях. Исходя из этого основной задачей при эпинев- ральном шве нерва является предупреждение перекручивания, т. е. ротации его концов по продольной оси. Особенно это важно при сшивании смешанных нервов. Такая ошибка может привести к врастанию чувствительных аксонов в двигательные пути и наоборот, что приводит в конечном счете к потере функции. Ротация нерва по оси может помешать проксимальным аксонам соединиться с их дистальным концом. Они могут врастать в периневральную ткань между пучками или быть вовлечены в рубцовую ткань в месте соединения нерва. При помощи операционного микроскопа можно правильно сопоставить концы нерва и избежать ошибок, связанных с его ротацией. Ориентирами служат аналогичные кровеносные сосуды, идущие вдоль периневрия и в эпиневрии, а также сходные по диаметру нервные пучки в обоих концах нерва. Кроме того, помочь правильно сопоставить концы нерва может расположение мезоневрия, даже при наличии только его остатков.