Повреждение периферических нервов и артерий, варианты лечения

Техника наложения ручного эпиневрального шва состоит в следующем: перед сшиванием нерва под операционным микроскопом производят тща-тельную подготовку его концов, заключающуюся в пересечении каждого конца, отступя на I мм от того участка, где нерв имеет нормальный вид.

Сшивание нерва, как было уже сказано, начинается с наложения двух направляющих или фиксирующих швов, которые обеспечивают фиксацию нерва в определенном положении и предупреждают его ротацию. Эти два шва накладывают на эпиневрий в двух противоположных точках, удаленных друг от друга под углом 180° по окружности нерва, или же ближе к его передней поверхности под углом 120°, и завязывают. При завязывании швов концы нерва никогда не следует плотно приближать друг к другу, т. к. при неизбежном развитии отека они набухают и выворачиваются наружу, что способствует образованию невромы. Затем накладывают узловые швы на переднюю поверхность нерва. После сшивания последней один направляющий шов проводят под нервом так, что поворачивают кпереди его заднюю стенку, которую и сшивают аналогичным эпиневральным швом. Операционный микроскоп обеспечивает наиболее точное проведение нитей через наружный эпиневрий для противопоставления пучков и удержания их в соприкосновении до момента образования достаточно прочного рубца оболочек.

После наложения анастомоза еще раз тщательно осматривают место шва для того, чтобы убедиться в отсутствии дефектов в эпиневрии, через которые могли бы выходить наружу и врастать в окружающие нерв ткани отдельные нервные пучки и аксоны (рис. 1.5-35). Дополнительные швы накладываются экономно, чтобы минимизировать рубец.

Рис. 1.5-35. Схема восстановления нерва:

А при восстановлении эпиневрия пучки должны быть резецированы так, чтобы не было перегибов, которые могут привести к неверному направлению регенерации волокон; чрезмерное сжатие швов эпиневрия также может вызвать деформацию пучка; Б — хорошо выполненное восстановление нерва обеспечивает выравнивание пучков нередко без необходимости дополни-тельного внутрипучкового шва.

 

Применение операционного микроскопа особенно полезно при наложении эпиневрального шва на тонкие нервы (шов пальцевых нервов, шов на мышечные ветви лучевого и срединного нервов). Эпиневрий их очень тонкий, и провести нить без повреждения пучков нелегко. Операционный микроскоп позволяет выполнить этот момент операции с наибольшей уверенностью в том, что нить проведена именно через эпиневрий без повреждения пучков, без подгибания их и не расположилась между поверхностями срезов нерва.

Эпиневральный шов технически прост и не всегда дает удовлетворительные отдаленные результаты, т. к. с его помощью удается достичь возобновления целостности нервного ствола, не обеспечивая точного сопоставления соответствующих пучков нерва.

Периневральный шов подразумевает наложение швов на нервные пучки (рис. 1.5-36). Можно выделить восстановление группы пучков и восстановление отдельных пучков. Для данного вида восстановления необходимо более сильное оптическое увеличение. Нервные окончания осматривают относительно размера, формы и местоположения, чтобы определить порядок выравнивания пучков. Группы пучков подбирают, обрабатывают и восстанавливают. При восстановлении отдельных пучков их также выделяют и раздельно соединяют, Этот метод представляется более трудным и травматичным (например в срединном нерве до 32 отдельных пучков) и может привести к чрезмерному формированию рубцовой ткани в пределах нерва.

Рис. 1.5-36. Техника периневрального восстановления нерва

 

Межпучковый шов подразумевает захватывание нитью соединительной ткани между соседними пучками нерва и сближает два соседних пучка.

Эпи-периневршьный шов. Лучшие результаты наблюдаются при его комбинации с периневральным швом, когда с помощью микрохирургической техники соединяют нервные пучки. При данном виде шва лигатура захватывает и пери- неврий, и часть наружного эпиневрия. При сшивании отдельных нервных пучков регенерация нервного волокна происходит более полноценно, меньшее количество регенерирующих аксонов заканчивается слепо в периневральной ткани, предупреждается их перекрест, и большинство из них соединяется со своим продолжением в периферическом отрезке нерва.

Внутрипучковый шов из-за травматичности применяется редко.

 

Методы идентификации пучков

Может применяться интраоперационная стимуляция нерва, которая идентифицирует проксимальные сенсорные и дистальные от центра моторные пучки.

При этом необходимо сотрудничество с пациентом — требуется, чтобы процедура была выполнена под местной или региональной анестезией, чтобы пациент мог быть достаточно внимательным и участвовать в тестировании.

Гистохимическая идентификация используется до 9 дней от момента повреждения. Определяют содержание ацетилхолинэстеразы и углеродистой ангидразы.

Ацетилхолинэстераза представлена в аксоплазме миелиновых моторных аксонов и многих немиелиновых аксонах, но ее нет в сенсорных аксонах. Углеродистая ангидраза имеется в миелине и аксоплазме сенсорных аксонов. Для того чтобы провести гистохимическое тестирование, необходимо пожертвовать тканью нерва в области дистальной и проксимальной культей. Для проведения исследования требуется I—2 часа, и в большинстве случаев применяется общая анестезия.

 

Микрохирургическая техника при невролизе

Невролиз — это иссечение рубцов, окружающих нерв.

Иссекать рубцы следует острым скальпелем так, чтобы не повредить сам нерв или его ветви. Рубцы слой за слоем иссекают до здоровой ткани. Для прецизионности при невролизе применяют микрохирургическую технику. Оптическое увеличение дает возможность при иссечении рубцов максимально сохранить здоровую нервную ткань и предохранить ее от повреждения и случайного удаления.

Разделяют наружный и внутренний невролиз. Наружный невролиз подразумевает выделение из рубцов ствола нерва или его веток, внутренний включает в себя субэпиневральный и межпучковый невролизы.

Техника невролиза заключается в осторожном рассечении эпиневрия в продольном направлении и отслаивании его в обе стороны. Микрохирургическим пинцетом захватывают пучок рубцовой ткани внутри ствола нерва и иссекают его очень осторожно вдоль пучков, не затрагивая сохранившиеся нервные волокна. Трудности и успех этой ювелирной операции заключаются в том, чтобы не повредить сохранившиеся нервные пучки.

После иссечения рубцов эпиневрий зашивают несколькими швами.

 

Трансплантаты нерва

Во время первичного восстановления нерва оба его конца должны быть сопоставлены без натяжения. Если восстановленные концы нерва не удерживаются нитью 8/0—9/0, в таких случаях предпочтительнее использовать пересадку нерва. Другими словами, пересадка нерва выполняется, когда невозможно восстановить нерв методом «конец в конец» без чрезмерного натяжения. Первой проблемой при пересадке нерва явля¬ются правильное восстановление и выравнивание сенсорной и моторной групп. Надлежащей ориентации помогает знание внутриствольной топогра¬фической анатомии нерва (см. выше в разделе по идентификации пучков).

Вторая проблема — это необходимость максимизировать число аксонов, которые могут прорасти ткани нерва через обе зоны его коаптации. Чтобы направить максимальное число аксонов в дистальную сторону, надо изменить ориентацию вставки нерва. Этот элемент особенно важен, когда у длинного трансплантата имеются дополнительные ветви. Если вставка нерва помещена анатомически, то продвижение некоторых регенерирующих аксонов происходит по дополнительным ветвям, а не по сшитой дистальной части нерва. Если ориентация ткани нерва изменена (реверсия трансплантата), то все аксоны регенерируют по дистальному стволу.

При замещении длинных дефектов нерва у хирурга должен быть приоритет восстановления основных функций нерва, и несущественные вет¬ви могут не рассматриваться.

Идеальная пересадка нерва включает в себя следующие элементы:

• большие пучки, невыраженная соединительная ткань;
• отдельные параллельные пучки;
• большой диаметр нервного ствола;
• аксоны большого калибра;
• доступное местоположение;
• небольшая вариантная изменчивость;
• небольшая ветвистость;
• минимальные последствия в донорской зоне (используемый донорский нерв).

Оптическое увеличение позволяет осуществлять трансплантацию отдельно для каждого пучка, составляющего периферический нерв. По¬скольку каждый нерв состоит из многих таких пучков, то Н. Anderl (1973) 133] применил для пластики локтевого нерва 4 отдельных трансплантата, взятых из л. suralis, для пластики лучевого нерва — 4—5 таких трансплантатов, а срединного — 5—6 отдельных трансплантатов, восполняя раздельно дефект каждого отдельного пучка. Именно такой прямой анастомоз между пучками периферического нерва позволил достичь почти стопроцентного успеха. Трансплантация отдельных пучков периферического нерва производится под микроскопом с увеличением в 8—40 крат микрохирургическими инструментами. Сближение пучков обеспечивается наложением нескольких периневральных отдельных узловых швов. Для этого рекомендуется резекция эпиневрия на 0,5—1 мм от края сшиваемого нерва. Ввиду того, что большие периферические нервы содержат значительное количество нервных пучков, для успешного соединения соответствующих пучков нерва необходимо использовать одновременно не¬сколько трансплантатов. Периневральный ситуационный шов между пучками выполняется при помощи одного-двух узловых швов. Плазматиче¬ское пропитывание обеспечивает в дальнейшем хорошее склеивание концов трансплантата и пучка пересеченного нерва. Длина трансплантата должна быть на 6—12% больше, чем дефект.

 

 

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ МИКРОСОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

Микрососудистая хирургия включает в себя оперативные вмешательства на кровеносных сосудах с наружным диаметром менее 3 мм. В пластисческой хирургии микрососудистая техника применяется при реплантации пальцев кисти, а также позволяет выполнять пересадку самых разнообразных кровоснабжаемых аутотрансплантатов практически в любую область человеческого тела.

 

Подготовка сосудов

Под 8—10-кратным увеличением внимательно осматривают просвет сосудов, удаляют поврежденные концы и промывают физиологическим раствором поваренной соли с добавлением гепарина 1:100 для удаления нитей фибрина и форменных элементов крови. Для орошения операционного поля и промывания концов анастомозируемых сосудов можно использовать шприц со специальной канюлей с тупым концом, а также небольшую полиэтиленовую трубочку, соединенную с иглой шприца.

Орошение просвета сосуда из шприца с каюлей.

 

 

Во время взятия лоскута питающие его сосуды выделяют отдельно. После того как лоскут перенесен в реципиентную зону, его фиксируют одиночными швами так, чтобы донорские и реципиентные сосуды находились без натяжения или с незначительным натяжением (несоблюдение этого важного требования приводит к уменьшению просвета сосуда, развитию артериального спазма и тромбозу) и в то же время без избытка длины, вызывающего перегиб или скручивание сосудов. Наложение анастомозов, как правило, производят под увеличением от 5 до 20 крат.

Операции на нормальных неизмененных сосудах — эго наиболее важный принцип во всей микрососудистой хирургии. Главное условие, которое обязательно должно соблюдаться — это сшивание сосудов с неповрежденной интимой, т. е. соединение сосудов с нормальной стенкой, что достигается иссечением их концов до участков, где отсутствуют видимые повреждения, субадвентициальные кровоизлияния. Невозможность обеспечить работу с нормальными сосудами неизбежно приводит к ухудшению кровотока и высокому риску тромбоза. Вместе с тем нередко реципиентные (иногда и донорские) сосуды подвергаются повреждению в области травмы или рядом с ней (при отчленении пальцев или крупных частей конечности). Сосуд, содержащий сгустки крови, должен рассматриваться как ненормальный и быть резецирован. Сосуд промывают и тщательно проверяют на наличие отложений фибрина на интиме. Они служат как бы ядром для тромбооб- разования, и их присутствие является показанием для дополнительного иссечения сосуда, в противном случае тромбоз будет неизбежным. Просвет сосуда также осматривают на возможность разрыва интимы, который часто наблюдается по обе стороны от места отрывной травмы. В таком случае требуется дополнительное иссечение концов сосудов, пока под микроскопом не будет виден неповрежденный сосуд. При этом может потребоваться резекция нескольких сантиметров сосуда.

Плохие результаты, получаемые при реплантации оторванных пальцев и конечностей, часто могут быть отнесены на счет недостаточного освежения концов по обе стороны от линии отчленения. После достаточного «освежения» из центрального конца артерии должен появиться мощный пульсирующий кровоток. Нарушение этого принципа приводит к тромбозу микроанастомозов.

Все усилия следует направить на то, чтобы избежать грубого захватывания концов анастомозируемых сосудов. В ходе микроманипуляций сосуд можно удерживать пинцетом только за периадвентициальную ткань. Любое воздействие на его внутреннюю поверхность неизбежно сопровождается образованием дефектов эндотелия, которые могут стать очагами образования тромбов. Как правило, заключительным ответственным моментом этого этапа операции является тщательное иссечение адвентиции на концах сосуда, т. к. эта рыхлая ткань, проникая в его просвет при проведении иглы и нити, создает опасный источник тромбообразования. Попадая между лапками пинцета при захвате нити, наружная оболочка сосуда может значительно затруднить завязывание узлов.