Мениски. Повреждение и лечение менисков

Мениск.Повреждение менисков. 

Мениски – это хрящевидной структуры образования, которые участвуют в формировании коленного сустава. Мениски располагаются на мыщелках большеберцовых костей. Из них наружный имеет форму буквы О, а внутренний – буквы С.  

Мениски выполняют следующие функции:

по менискам происходит движение суставной поверхности  мыщелков бедренной кости. Они являются как бы амортизаторами коленного сустава и распределяют нагрузки, а так же функции чувствительности, обеспечивающие ощущение положения коленного сустава в пространстве, и стабилизирующие совместно со связками, мышцами и сухожилиями. 

Повреждение менисков, его разрыв возникает в результате различных механизмов. Основным механизмом является кручение бедра внутрь или наружу по отношению к фиксированной голени. При движениях в коленном суставе мениски сжимаются, их форма изменяется. Ввиду того, что мениски представлены хрящевой тканью, кровоснабжение в них слабое, в основном по краям менисков. Это ведет к тому, что заживление менисков при их травме, например, разрыве, происходит крайне медленно. 

Менисков коленного сустава два: 
наружный (латеральный) более подвижен, чем внутренний, поэтому его травматические повреждения происходят реже.  
внутренний (медиальный) менее подвижен и связан с внутренней боковой связкой коленного сустава, что часто вызывает его совместное со связкой поражение.  
Спереди сустава они соединяются поперечной связкой.

Взаиморасположение  структур коленного сустава и  менисков называют Синтопией 

Мениски могут рваться в различных направлениях: вдоль или поперек. Мениск может расслоиться. Если разрыв небольшой и механически стабильный (когда оторванная часть не смещается в суставе) появляется ощущение боли и постоянное опухание коленного сустава.

Легко повреждаются при небольших боковых травмах  ноги. Разрывы менисков — самая частая из травм коленного сустава: до 75 % от всех закрытых повреждений. Чаще эта травма встречается у мужчин.

Наиболее часто  для лечения заболеваний мениска  прибегают к хирургическому вмешательству. 

Сбоку от сустава  мениски сращены с капсулой сустава  и имеют кровоснабжение от артерий капсулы. Внутренние части находятся в глубине сустава и собственного кровоснабжения не имеют, а питание их тканей осуществляется за счет циркуляции внутрисуставной жидкости. Поэтому повреждения менисков рядом с капсулой сустава срастаются хорошо, а разрывы внутренней части, в глубине коленного сустава не срастаются совсем. Возникают повреждения менисков при резких движениях голени с поворотом в коленном суставе, но при фиксированной стопе. Реже разрывы менисков происходят при приседании, при прыжках.

Различают отрыв  менисков от места прикрепления к  капсуле сустава и разрыв тела мениска. При разрыве мениска оторванная часть сохраняет связь с телом мениска. Такой разрыв называют разрывом мениска по типу «ручки лейки». Чаще возникают разрывы менисков и комбинированные повреждения.

 
Разрывы на протяжении вызывают механическую нестабильность мениска, который начинает смещаться при движении в суставе  и может заклинить коленный сустав. В таком случае нога не разгибается в коленном суставе, так называемая блокада сустава.  
Лечение повреждения мениска всегда хирургическое потому, что при нестабильном разрыве подвижная часть мениска, смещаясь в суставе, повреждает хрящ и без этой защитной прокладки суставные поверхности, соприкасаясь в движении, разрушаются. Все это приводит к разрушению и деформации сустава.

Травматические  повреждения менисков могут сочетаться и с другими травмами структур коленного сустава: боковых и крестообразных связок, капсулы сустава. Оторванная часть мениска, связанная с телом мениска может перемещаться в полости сустава и ущемляется между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей. Возникает блокада сустава, проявляющаяся внезапной резкой болью и ограничением движения в суставе. Особенно часто такая блокада возникает при разрыве внутреннего мениска по типу «ручка лейки».

Пациент жалуется на сильные боли, нарушение движений в коленном суставе. Иногда разрыв мениска сопровождается кровотечением в коленный сустав (гемартроз), но чаще возникает реактивное воспаление внутренней оболочки сустава — синовит. Больной удерживает ногу в согнутом состоянии, потому что боль усиливается при разгибании, особенно если произошла блокада сустава. При прощупывании обнаруживается боль в проекции поврежденного мениска, иногда прощупывается эластичный валик, который перекатывается по наружной поверхности суставной щели при разгибании в суставе. Этот симптом называется симптом щелчка или переката.

Для исключения повреждения костных структур проводят рентгеновские снимки. Разрывы мениска  на снимках не видны, так как мениски  прозрачны для рентгеновских  лучей. Полностью установить диагноз  помогают рентгеновские снимки с контрастированием сустава, но более современными методами служат магниторезонансная томография или эндоскопическая артроскопия (осмотр внутренней поверхности сустава при помощи артроскопа). В качестве первой помощи проводится обезболивание, накладывается шина и пациента транспортируют в травматологический стационар. 

Лечение повреждений мениска. 

Проводится пункция  сустава с введением раствора новокаина. Затем вправляют ущемленный мениск специальными приемами в положении пациента лежа на ортопедическом столе. При этом хирургом-травматологом производятся движения, обратные движениям, которые привели к травме. Когда мениск становится на свое место, движения в суставе восстанавливаются. После вправления мениска на поврежденную ногу накладывают гипсовую повязку при согнутом под определенным углом коленном суставе. 

Срок иммобилизации 3 недели, после чего назначается  физиотерапия и лечебная физкультура. Если у пациента наблюдаются повторные блокады сустава, такое состояние называется застарелым повреждением мениска. При этом обычно возникает и воспаление внутренней оболочки сустава — синовит, появляется постоянная боль в суставе, усиливающаяся при ходьбе, особенно при спуске по лестнице. Иногда появляется «суставная мышь». 

Суставная мышь — это свободное тело в полости  сустава, которое образуется вследствие отрыва кусочка суставного хряща, части мениска, краевого остеофита (костное разрастание). Такое состояние приводит к частой блокаде сустава и «суставную мышь» необходимо удалить хирургическим путем. 

При травматических повреждениях менисков, если не удается  устранить блокаду сустава, блокады  сустава возникают часто, пациента постоянно беспокоят боли в суставе, возникают затруднения при ходьбе требуется хирургическое лечение. На сегодняшний день наилучшим выходом считается артроскопическое оперативное вмешательство. При помощи эндоскопической техники сначала осматривают внутреннюю поверхность сустава, решают вопрос об объёме операции. Затем поврежденный мениск удаляют. После операции на ногу накладывают тугую повязку или гипсовую лонгету. Важным условием выздоровления является раннее занятие лечебной гимнастикой. 

Причины разрыва мениска  

Чаще всего  причиной разрыва мениска является непрямая или сочетанная травма, сопровождающаяся подвывихом голени кнаружи (при повреждении  внутреннего мениска) или внутри (при повреждении наружного мениска). 

Также повреждение  мениска встречается при резком сгибании коленного сустава при  его первоначальном согнутом положении. Реже травма встречается при прямой травме (например, удар о край ступеньки). Повторные травмы менисков приводят к их хронической травматизации. 

Диагноз о повреждении мениска выставляется на основании клинического

обследования - ядерно-магнитно резонансного исследования. 
В случае свежего повреждения у молодого пациента (до 40 лет) повреждение мениска можно сшить, это делается для того, чтобы сохранить важные функции, которые выполняет мениск. Известно, что в 50% случаев при удалении даже части мениска, изменения на рентгеновском снимке, соответствующие артрозу, появляются уже через 5 лет. Это связано с утратой защиты, которую обеспечивала удаленная часть мениска, что приводит к изнашиванию хряща и сустава в целом. В случае застарелого повреждения часть мениска удаляется с использованием артроскопической техники. Эта операция технически проста и реабилитация для пациентов происходит быстро. Операцию можно выполнить амбулаторно (не ложась в больницу) или с одним или двумя днями госпитализации. 

Первые работы по выполнению артроскопического шва мениска с описанием техники и инструментария были опубликованы Wirth C.R., 1981; Stone R.G., Miller G., 1982. Сама идея восстановления поврежденного мениска не нова, но технические особенности этой операции, особенно при использовании артроскопической техники, разработка специального инструментария, шовного материала, а в дальнейшем и специальных фиксаторов для сшивания мениска обеспечили большую гамму возможностей по восстановлению поврежденного мениска. Кроме традиционных инструментов – баскетных выкусывателей для резекции мениска, в последние годы стало применяться и более сложное оборудование – электрорезектор, устройства для плазменного воздействия на ткань мениска, хирургические лазеры. Эти новации позволяют проводить необходимые действия на ткани мениска более бережно и экономично, в труднодоступных местах (задний рог мениска), при операциях по поводу дискоидного мениска и т.д. 

Наиболее широко применяемые симптомы травмы мениска коленного сустава:  

  -постоянная боль на уровне щели коленного сустава;     – симптом Байкова:

-коленный сустав сгибают до угла 90° пальцем нажимают на соответствующий участок суставной щели и производят пассивно разгибание голени - при этом резко усиливается боль;     – портняжный симптом Чаклина:

-при активном поднятии прямой ноги видна атрофия внутренней порции четырехглавой мышцы бедра и на этом фоне резко контурирует натяжение портняжной мышцы;    

 – атрофия  мышц бедра, а иногда и голени;     – симптом Турнера:

-повышение местной болевой и температурной чувствительности в зоне инервации n.saphenus,

-по внутренней поверхности коленного сустава (при повреждении внутреннего мениска);     – симптом "лестницы" Перельмана: -боль при спускании по лестнице;    

– сгибательная контрактура коленного сустава;     – симптом "щелчка" Чаклина при движениях в коленном суставе;    

 – симптом  Ландау: боль в области повреждения  при попытке сесть "по-турецки";     – болезненный валик на уровне суставной щели в зоне повреждения;     – аритмичная походка (результат мышечной атрофии);    

– симптом Штеймана:

-при согнутой в коленном суставе ноге под углом 90° ротационные движения сопровождаются болью, при повреждении внутреннего мениска - при внутренней ротации, при повреждении наружного мениска - при наружной ротации;    

 – симптом  "калош": боль при одевании  калоши;     – симптом Раубера (развивается в первые 2-3 месяца после начала заболевания):

-при рентгенографии шипообразные разрастания на одном или двух мыщелках;     – симптом дисплазии латерального мениска: скошенность контура наружного мыщелка, расширении наружной щели коленного сустава;     – симптом Полякова:

-больной в положении на спине поднимает вверх здоровую прямую ногу и приподнимает туловище, опираясь на лопатки и пятку травмированной ноги - возникает боль в области поврежденного мениска (менисков);     – симптом Steimann`a

-появление болезненности с внутренней стороны коленного сустава при наружной ротации голени;     – симптом Steimann`a

-при сгибании колена боль смещается сзади, так как при сгибании мениск тянется сзади;     – симптом Bragard`a

- боль при внутренней ротации;     – симптом Bragard`a

- боль смещается  сзади при продолжающемся сгибании колена;     – симптом Mc. Murray`a

-при согнутом колене в положении больного на животе повороты и отведение ноги при фиксированной стопе вызывают ощущение боли и треска.       

 Симптомы повреждения внутреннего мениска коленного сустава:    

 – боль  на внутренней стороне коленного  сустава;    

– точечная чувствительность над местом прикрепления связки к  мениску;    

 – болевой  прострел при напряжении;    

– "блокада" колена;    

– боль вдоль  большеберцовой коллатеральной связки при переразгибании и повороте голени кнаружи при согнутой в колене ноге;