Повреждение периферических нервов и артерий, варианты лечения

При выделении сосудистого пучка и подготовке к наложению анастомозов адвентициальную оболочку с концов срезов мы, как правило, не иссекаем. На подвижную часть адвентиции под углом 180° накладываем два узловых шва- держалки нитями 9/0—10/0, за которую ее сдвигаем по направлению к микроклипсам. Этим предупреждаем попадание наружной оболочки сосуда в его просвет при формировании анастомозов (шов нитью 10/0). Затем проводим герметизацию линии анастомозов путем закрытия ее адвентицией преимущественно с воспринимающей артерии и последующего связывания швов- держалок. Этот прием, делая шов «двухрядным», способствует более качественному гемостазу и, по нашим данным, повышает устойчивость зоны микроанастомоза в инфицированной ране.

 

Схема соединения адвентициальной оболочки

 

Сосуды с разницей в диаметрах также могут быть успешно анастомозированы; меньший сосуд предварительно должен быть дилатирован, а при необходимости — косо срезан (при разнице в диаметре не более чем в 1,5—2 раза), чтобы получить симметрию просветов. Помогает решить проблему и вставка из венозного трансплантата, концы которого совпадают с диаметром сосуда. По показаниям накладывают анастомоз «конец в бок».

Когда донорский и реципиентный сосуды готовы, их можно сблизить с помощью двойного микрососудистого зажима. Необходимо строго соблюдать правило о минимальном натяжении сосуда. Турбулентное движение крови непосредственно в зоне анастомоза предрасполагает к окклюзии, равно как и всякий перегиб или скручивание сосуда проксимальнее линии шва. Лучше всего этого удается избежать при помощи сближения сосудов донора и реципиента с небольшим натяжением, чтобы не было излишка сосуда, вызывающего скручивание или перегиб. Особое внимание следует уделять зашиванию кожи и других тканей, лежащих рядом с сосудом, чтобы избежать его деформации во время наложения швов. Необходимо сделать акцент на наиболее важные принципы микрохирургической техники.

1. Ход швов от адвентициального слоя к интиме должен быть вертикальным. При несоблюдении этого правила происходит более обширный разрыв внутренней эластичной мембраны эндотелия, что в последующем может быть значительным предрасполагающим фактором к повышенному тромбообразованию в зоне наложенного анастомоза.
2. Следует остерегаться каких-либо манипуляций с интимой сосуда. Работа с сосудом производится только с захватом за адвентициальную оболочку.
3. Избегать наложения множества швов.
4. Не допускать прокручивания иглы в стенке сосуда; игла в ходе ее прохождения совершает дугообразное движение точно по форме иглы. Проведение иглы через все слои стенки сосуда должно совпадать с ее кривизной для избегания прорезывания стенки.
5. Необходимо использовать гладкий сосудистый пинцет для осторожного раскрытия спазмированного сосуда или для его растяжения.
6. Позволительно оставлять длинные концы нитей на швах для лучшего манипулирования и визуализации просвета.
7. Наложение анастомоза выполняется до реперфузии.
8. Первоначально необходимо снимать клеммы с вен лоскута или реплантированного сегмента.
9. Внимательно осматривать область анастомоза, используя длинные концы швов-держалок.
10. Следует остерегаться соблазна накладывать лишние швы при незначительном кровотечении из анастомоза.
11. При наличии небольших дефектов в стенке сосуда с пульсирующим кровотечением необходимо накладывать дополнительные швы.
12. После реперфузии применяют орошение области анастомоза теплым физиологическим раствором и раствором папаверина для расширения сосуда и купирования спазма.

 

Завязывание швов.

Правильное завязывание швов имеет очень важное значение, особенно при восстановлении мелких сосудов. Слишком туго затянутые швы вызывают небольшие надрывы в стенке с обнажением субэндотелия. Эти факторы стимулируют реакцию тромбоцитов, их агрегацию и распад, приводящие к тромбообразованию. Сильное затягивание швов вызывает также повреждение средней оболочки артериальной стенки. Если жизнеспособной останется менее трети средней оболочки, то эндотелизация не наступит и в последующем неизбежно разовьется окклюзия анастомоза.

Чтобы артериальные швы не были слишком туго затянуты, нужно оставлять небольшое «шовное кольцо», видимое через просвечиваемую артерию. Диаметр этого кольца должен приблизительно равняться толщине артериальной стенки. Его наличие после завязывания швов указывает, что захваченная часть артерии не сдавлена.

Для удобной работы при наложении микроанастомоза необходимо обеспечить достаточный доступ. Когда хирург испытывает трудности при наложении микрососудистого анастомоза, это обычно связано именно с плохим доступом. Чтобы качественно сшить сосуды, оператор должен их хорошо видеть.

Края кожи и подкожной клетчатки, закрывающие хирургу доступ к микрососуд истому анастомозу, разводят при помощи швов-держалок или ра- норасширителей (при этом освобождаются руки ассистента для полноценной помощи). Иногда требуется сделать дополнительный разрез, чтобы выделить концы сосудов на необходимую длину. Паравазальную клетчатку разделяют ножницами, удерживая их параллельно или под углом к сосуду.

При формировании анастомоза под него подкладывают материал контрастного цвета, на фоне которого легче разглядеть тонкие швы. В качестве подкладочного материала можно использовать любую мягкую пластиковую пленку или обычный резиновый воздушный шарик (отрезок перчаточной резины прямоугольной формы или пластмассовый полимер), предпочтительнее желтого или белого (артерии) либо ярко-зеленого (вены, лимфатические сосуды) цвета.

Предлагаемый технический прием имеет преимущества в том, что полиэтилен минимально отражает свет и таким образом обеспечивает темный контрастный фон для лучшего рассмотрения деталей нерва. Применение этого материала предупреждает прилипание шовных нитей к окружающим тканям.

Для облегчения сравнения размера сосуда при фотографировании рядом с ним может быть помешена миллиметровая линейка, хотя большую точность дает использование окуляра микрометра.

Методы соединения мелких кровеносных сосудов целесообразно разделить на две группы — шовные и бесшовные.

 

 

Этапы наложения непрерывного сосудистого шва: А - пинцетом помогают накладывать шов (изображено частичное раскрытие сосуда анатомическим пинцетом с расположением инструмента в просвете сосуда, чтобы избежать захвата швом задней стенки сосуда; необходимо соблюсти особую осторожность для исключения травматизации интимы ) ;

Б - при прохождении иглы изнутри просвета сосуда кнаружи следует использовать кончики пинцета для надавливании на наружную поверхность сосуда, что способствует более легкому прохождению иглы

 

Ручной непрерывный шов. В связи с тем, что непрерывный шов может приводить к сужению анастомоза, его применяют главным образом при соединении более крупных артерий и вен. Техника такова: сосуды прошивают двумя фиксирующими швами в 2 точках под углом 180° по окружности . Существует также методика с углом 120° (получившая название «асимметричной биангуляции»). При растягивании таких держалок задняя стенка анастомоза как бы провисает и хорошо открывается для шва. Основным преимуществом такой методики является уменьшение опасности повреждения противоположной стенки сосуда при проведении иглы и шовной нити на участке между держалками, т. к. натяжение последних не вызывает сближения противоположных стенок сосуда.

Порядок наложения швов при двух швах-держалках под углом 180°

 

 

Концы сосудов сближают и фиксирующие нити завязывают. Затем зашивают непрерывным обвивным швом переднюю стенку, сосуд ротируют задней стенкой кпереди и аналогично накладывают шов на заднюю стенку. Наложение направляющих (фиксирующих) швов считается наиболее трудной частью манипуляций при наложении сосудистого шва. С приобретением опыта статистически достоверных осложнений, связанных с применением непрерывного шва, не наблюдается. Однако время наложения анастомозов значительно сокращается. В микрохирургии этот вид шва чаще используют на венах, всегда имеющих больший по сравнению с одноименными артериями диаметр.

Вместе с тем, при наложении микроапастомозов большинство хирургов используют узловой шов. Теоретически его использование также оправдано в растущем организме. Число стежков (швов) должно быть минимальным, но обеспечивающим герметичность анастомоза. Независимо от применяемой методики шовная нить должна проходить через все слои сосудистой стенки при расположении отдельных стежков на одинаковом расстоянии друг от друга.

Микрососудистые анастомозы могут быть классифицированы согласно технике соединения — могут быть использованы способы соединения артерий «конец в конец» (end-to-end) или «конец в бок» (end-to-side), а также боковые сосудистые анастомозы и метод манжет. Гемодинамически более выгодным является анастомоз «конец в конец».

Анастомоз «конец в конец». Этот вид анастомоза является самым простым и самым надежным. Способ может быть применен в любой ситуации и считается наиболее подходящим при несовпадающих по размеру сосудах. Швы располагаются на расстоянии 180° по окружности сосудов на боковых стенках. Это практически исключает ошибочное расположение держалочных швов, хотя при их натяжении противоположные стенки сосуда сближаются. Для фиксации концов соединяемых сосудов и уменьшения натяжения по линии шва была предложена конструкция двойного сосудистого зажимав который значительно облегчает наложение ручного шва.

 

Двойной сближающий микрозажим. Донорский и реципиентный сосуды помещают между клипсами и сосуды приближают вдоль направления оси инструмента. Эта техника позволяет сохранить правильную ориентацию сосудов, что очень важно при наложении швов.

После наложения швов на переднюю стенку анастомоза зажимы разворачивают, что позволяет получить доступ к задней стенке сосудов

 

 

Необходимо помнить существенные моменты:

1. Сосуды, находясь в двойном зажиме, не должны изгибаться.
2. Первые два шва следует накладывать на противоположных сторонах сосудов или по методике с углом 120°
3. Третий шов накладывают посередине между швами держалками.
4. В большинстве случаев каждый следующий шов делит рану пополам, хотя в случае необходимости накладывают по два шва.
5. Когда передняя стенка зашита, двойной зажим вращают таким образом, чтобы показать заднюю стенку.

 

 

Этапы наложения швов на переднюю и заднюю стенки микрососудистого анастомоза с использованием двойного зажима

 

 

6. Визуально внимательно осматривают каждый шов передней стенки с задней стороны, чтобы убедиться в равномерности наложения стежков (равномерности промежутков), а также в отсутствии захвата в швы задней стенки сосуда.
7. Следующий шов накладывается посередине задней стенки сосуда.
8. Все оставшиеся швы можно накладывать, не завязывая.
9. Когда завязывают швы задней стенки, проводят расширение сосуда и орошение гепаринизированным физиологическим раствором, чтобы убедиться, что в швы не захвачена передняя стенка сосуда.
10. Для увеличения диаметра сшиваемых сосудов их края обрезают под косым углом.

 

 

Анастомоз «конец в конец». Края донорского и/или реципиентноro сосудов обрезаны под косым углом, что увеличивает окружность сосуда и облегчает наложение шва, особенно для мелких сосудов. Для уменьшения натяжения наложены швы через 180° для ориентации сосудов и облегчения наложения круговых швов. Наложен обвивной шов

 

Анастомоз «конец в бок» находит несколько меньшее применение в микрохирургии. Показания к этому виду анастомоза ставятся в основном тогда, когда «выключение» реципиентиого сосуда может привести к значительной ишемии кровоснабжаемых им тканей. Например, этот способ используется на нижней конечности, когда есть только один доступный сосуд, или для анастомоза в области головы и шеи (например: внутренняя яремная вена). Основной сосуд пережимают двумя одиночными или одним двойным сосудистым зажимом, а на донорский сосуд накладывают одиночный мягкий зажим.

Анастамоз «конец в бок» сохраняет периферическое кровообращение в реципиентном сосуде, является методом выбора там, где диаметры донорского и реципиентного сосудов различны (изображена методика обвивного шва)

 

 

Реципиентный сосуд пережимают двумя сосудистыми зажимами на достаточном для вшивания донорского сосуда расстоянии и выкраивают в нем боковой дефект соответствующих размеров. Рекомендовано для формирования бокового дефекта предварительно прошивать стенку сосуда нитью в центре этого участка. В отличие от анастомоза «конец в конец», вначале сшивают заднюю стенку, а затем переднюю, начиная с ее середины. При восстановлении кровотока прежде снимают дистальные, а затем проксимальные сосудистые зажимы.

После восстановления кровотока герметичность анастомозов оценивают через 3—5 минут. Обычно сразу после пуска кровотока отмечают незначительную кровоточивость в области наложенного анастомоза, поскольку диаметр иглы всегда больше толщины впаянной в нее нити. К линии шва необходимо мягко прижать марлевый шарик или салфетку, смоченные изотоническим раствором поваренной соли. Обычно за это время кровотечение из межшовных промежутков прекращается. Если кровотечение продолжается, значит, наложено недостаточно швов в зоне анастомоза. Когда сосудистые анастомозы выполнены качественно, после пуска кровотока сразу же наблюдается кровоточивость краев лоскута.

Начинать формирование анастомозов можно как с артерий, так и с вен. Наложение анастомоза с вен сокращает время пережатия их клипсами, снижается опасность повреждения интимы и уменьшается вероятность тромбоза венозного анастомоза.

Такая последовательность наложения узлового сосудистого шва рекомендуется начинающим микрохирургам.

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Микрохирургия прочно заняла место среди других отраслей хирургии. Благодаря микрохирургической технике стало возможно решение многих сложных задач в реконструктивной хирургии, травматологии, ортопедии, сосудистой хирургии, онкологии и многих других смежных специальностях. Овладение микрохирургическими навыками открывает перед хирургом большие возможности и просторы для улучшения результатов лечения и внедрения новых методов в каждом конкретном случае, но только наличия мануальной техники, конечно же, недостаточно, чтобы называться микрохирургом. Для этого необходимо достаточно большое время, терпение и желание уделять теоретическим знаниям, работе в эксперименте, клинических условиях и лишь только с опытом, с успешными результатами сложных реконструктивных операций хирург, возможно получит право называть себя микрохирургом.