Психосоматические расстройства желудочно-кишечного тракта

     Дифференциальная  диагностика (ДД) проводится со всеми  видами диаррей (1-ый ряд: хронические  инфекции; постинфекционный синдром мальабсорбции; постантибиотический колит и как его вариант - псевдомембранозный колит при развитии в кишечнике Cl.difficile; очень неоднозначная проблема дисбактериозов; генетически обусловленные синдромы мальабсорбции; пищевая аллергия; неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, побочное действие медикаментов. 2-ой ряд: иммунодефициты; болезнь Швахмана (панкреатическая недостаточность); а-бетта-липопротеинемия; короткий кишечник; адреногенитальный синдром; гастриномы и нейробластомы; энтеропатический акродерматит; хлоридные диарреи).

     Психическое обследование детей с раздраженным кишечником выявило, что во многих случаях  имелась биологическая неполноценность: явления раннего резидуально-органического  поражения ЦНС, наследственная отягощенность  желудочно-кишечными заболеваниями. На 1-ом году жизни отмечались явления невропатии, легкая задержка темпов психомоторного развития. Чаще встречалось воспитание по типу гиперопёки, матери отличались тревожно-мнительным складом личности с некритическим отношением к поведению ребёнка, особенностям его интеллектуального развития. Боли в животе при тщательном сборе анамнеза совпадали с эмоциональными нагрузками ребенка - в раннем возрасте для привлечения внимания взрослых, в дальнейшем - в период адаптации к детскому саду, школе, перед контрольными работами и другими нагрузками. Отмечалась связь психического состояния с соматическими проявлениями. Психическое состояние пациентов отличалось аффективной лабильностью, сенситивностью, тревожностью. Признаком раннего резидуально-органического поражения ЦНС был астенический синдром: истощаемость, утомляемость, снижение работоспособности, низкая концентрация внимания. В связи с этим дети испытывали трудности в освоении школьной программы, а предъявляемые родителями и педагогами требования были источником психического напряжения, хронической психогенной ситуацией.

     Лечение. Убедить родителей в прогностической  безобидности расстройств. Но мы на приеме говорим о возможном наслоении  иных ситуаций, невозможности совершенного игнорирования жалоб. Энтеритическая диета только закрепляет диаррею! Во многих случаях улучшение наступает после жирной пищи. Рекомендовать густую пищу, достаточное количество балластных веществ, ни в коем случае нельзя допускать питье жидкости по ночам. Избегать виноградного сока, холодных и газированных напитков. Для успешного лечения синдрома раздраженного кишечника необходимо лечение транквиллизаторами, ноотропами, антидепрессантами, методиками индивидуальной, семейной психотерапии. Выбор препаратов, длительность курсов индивидуальны. Комплексное лечение пациентов с психосоматическими нарушениями пищеварительной системы патогенетически обоснованно и наиболее эффективно.

     Энурез

     Определяется  как недержание мочи как минимум 1 раз в неделю у ребенка полных 4-х лет и старше. Ночной энурез, ночное недержание мочи (80%) - непроизвольное мочеиспускание только ночью. Дневной  энурез, дневное недержание мочи (5%) - недержание мочи только днем, чаще небольшими порциями ("заигрывание"). Дневное и ночное непроизвольное мочеиспускание (15%) - непроизвольное мочеиспускание как днем, так и ночью. Мальчики страдают энурезом чаще.

     Первичный энурез - ребенок никогда не оставался  сухим, хотя могут быть многонедельные бессимптомные эпизоды. В большинстве случаев первичный энурез не имеет в своей основе органических изменений и представляет собой результат воздействия эмоциональных факторов и замедленного созревания неврологических механизмов контроля.

     Вторичный энурез - после светлого промежутка (не менее 6 мес) возобновление неконтролируемого  мочеиспускания.

     Энурез  развивается при:

     - генетические или семейные формы.  Изменение гена, отвечающего за  синтез вазопрессина.

     - психо-эмоциональных перегрузки. Рождение малдшего ребенка в семье, расставание с родителями, смена школы или места жительства, неоправданно раннее приучение ребенка к горшку, особенно у детей с задержкой психо-эмоционального развития. Жесткая требовательность, ригидность, нетерпеливость в приучении к чистоте /10/.

     - органические поражения мочевой  системы. Аномалии развития мочевыводящей  системы. Инфекция мочевыводящих  путей (при клинически выраженной  инфекции энурез отмечается у  15% девочек). Увеличение количества  выделяемой мочи при сахарном и несахарном диабете, обструктивной уропатии, хронической почечной недостаточности, нарушении концентрационной способности почек. Причиной энуреза м.б. нейрогенный мочевой пузырь: повышенная реактивность детрузора после мочевой инфекции, дискоординации сфинктера и детрузора.

     - ночные приступы эпилепсии.

     Диагностика. Во многих случаях ребенок кажется  равнодушным к своему состоянию. Однако на самом деле он переживает тяжелую депрессию, постоянные социальные стрессы, чувство собственной ущербности и неполноценности. Необходимо собрать соматический, психический и социальный анамнез. Выяснить начало и характер приучения ребенка к горшку, частоту и характер жалоб при микциях. В дальнейшем диагностический алгоритм во многом определяется тем, каким типом энуреза страдает ребенок. Провести соматические и психоневрологическое обследования. Лабораторные исследования начинают с рутинных анализов мочи. Показаны ЭЭГ, эхография (состояние почек, мочевого пузыря, остаточная моча), цистоскопия (состояние стенки пузыря, стенозы уретры и меатуса), урофлоуметрия. При выявлении патологических изменений - дальнейшая диагностика. Особенно интенсивное обследование показано у детей в возрасте 10 лет и старше с вторичным ночным энурезом. При психических или социальных проблемах - рабочий контакт с психологом, психиатром.

     Лечение. При исключении органических причин в беседе с родителями и ребенком снять чувство греховности и  вины. Сообщив о частоте подобного  рода расстройств, возможностях терапии  и самоконтроля, добиться кооперативного участия ребенка и его родителей в лечении. Психотерапевтической лечение включает в себя внушение перед сном, комплекс трициклических антидепрессантов, дневных транквиллизаторов, препаратов кабамазепинового ряда.

     Дневной энурез.

     - развивать чувство чистоты медленно, осторожно, не оскорбляя, по миниэтапам, доступным ребенку.

     - вначале опорожнять мочевой пузырь  ежечасно, постепенно увеличивая  интервалы. При достаточной длительности "сухих" интервалов позволить  ребенку самому определять время  посещения туалета. Ребенок сам должен отмечать динамику терапии (календарь отмечать как тучи/солнце). Категорически исключить любые репрессивные меры (лишение чего-то, моральное давление), т.к. они ведут только к реакции отторжения, сопротивления и защиты. По итогам положительных интервалов поощрять ребенка маленькими сюрпризами (не обязательно материальными). Поощрять непосредственно после достижения результата, не откладывая награду. Чем младше ребенок, тем легче его обрадовать. Не давать больших обещаний за достижение далеко отстоящих целей (например, дорогую игрушку через месяц), т.к. это приводит к демотивации.

     Ночной  энурез.

     -Можно  ограничить прием жидкости до 800 мл/сутки 

     - многократно опорожнить мочевой  пузырь перед сном. - создать уверенность  в ночном пробуждении путем спокойной психотерапевтической беседы перед сном. Самостоятельное ведение календаря "сухих ночей" и самостоятельного пробуждения. Для уточнения непосредственных причин энуреза такой же календарь по итогам наблюдения за ребенком должны вести родители.

     - в туалете оставлять для ребенка  маленькие сюрпризики.

     Энкопрез

     Под термином энкопрез понимают регулярное непроизвольное отхождение кала или  пачкание белья не реже 1 раза в неделю после достижения ребенком возраста 4 лет при условии своевременного психического развития.

     Первичный энкопрез - ребенок никогда в своей  жизни не оставался чистым в течении  нескольких недель.

     Вторичный энкопрез - возобновление неконтролируемого  отхождения стула через 6 и более  недель бессимптомного промежутка.

     Различают неврозоподобный и невротический типа энкопреза. Психическое состояние ребенка при неврозоподобном энкопрезе отличается цереброастеническим или психоорганическим синдромом. При невротическом энкопрезе типичны психогенно-реактивные, личностные особенности ребенка, тревожность, сенситивность, склонность к страхам, депресии.

     Недержание  кала является выражением агрессивной  или регрессивной формой выражения  психических проблем при рано начатом ригидном приучении ребенка  к горшку, при тревожных матерях, скудных на ласку и гипертрофированным чувством чистоты, при эмоционально скудных, холодных внутрисемейных отношениях с гиперопекой, эмоциональной депривации. Может развиваться при длительных запорах (нарушения диеты, длительная иммобилизация, трещины ануса).

     Энкопрез наблюдается, как правило, днем. Психологически это тихие, чувствительные дети с подавленной агрессивностью. Старшие дети угнетены своим состоянием. Дети, несмотря на тягостную симптоматику, как правило, демонстрируют ее полное игнорирование. Избегают посещения туалета даже при напоминании. Стремятся спрятать испачканное белье. Развиваются вторичные запоры из-за привычки подавлять рефлекс опорожнения кишечника. Затем присоединяются парадоксальные поносы в результате разжижения каловых масс в кишечнике. Развивается порочный круг: позыв на стул перестает восприниматься своевременно, отхождение кала становится императивным, формируется вторичный мегаколон.

     Диагностика. Подробное соматическое и психическое  обследование, социальный анамнез. Беседы проводить отдельно от родителей, чтобы избежать подавления ребенка. Исключение органических причин (мегаколон, трещины слизистой) и глистной инвазии, которая усиливает симптоматику.

     Лечение (после исключения органических причин). Семейная психотерапия, снятие конфликтных ситуаций, чувства вины и греховности. Тактичный контроль чистоты нижнего белья. Выработка рефлекса на посещение туалета после еды. Психофармакотерапия - индивидуально подобранные дозы препаратов и длительность их применения.

     Нервная анорексия

     Наблюдается чаще при патологически протекающем пубертатном периоде у девочек 13-18 лет. Наиболее часто встречается в рамках пограничных нервно-психических расстройств как проявление невроза или невропатии. Но может быть отнесена и к самостоятельной форме психических нарушений. Преморбидные особенности личности больных нервной анорексией довольно типичны и могут быть разделены на 2 группы. В одних случаях преобладают истерические черты с эгоцентризмом, повышенной самооценкой, высоким уровнем притязаний. В других, более распространённых случаях, характерны психастенические черты: тревожность, неуверенность в себе, склонность к сомнениям, стеснительность. Общими являются пунктуальность, аккуратность, упрямство, неспособность к самостоятельному принятию решений, психический инфантилизм, чрезмерная привязанность к матери.

     Большинство больных в детстве отличались повышенным весом, что служило поводом к насмешкам со стороны сверстников. Только в подростковом возрасте в период осознания собственных дефектов, повышенного интереса к совей внешности появлялись мысли о своей неполноценности, снижалось настроение, периодически возникали мысли о необходимости исправить фигуру. У больных возникает убеждённость в наличии физического недостатка, носящая характер сверхценной идеи. Иногда эта убежденность носит навязчивый характер. Этот период относится к ситуационно обусловленныму, но постепенно психотравмирующая ситуация стновится более значимой, появляются попытки ограничения себя в еде, вначале эпизодические. Возникают дисморфии (мысли об избыточном весе, полноте), идеи отношения, связанные с тем, что их полнота вызывает насмешки или недовольство окружающих. Свои неудачи в личной и общественной жизни больные связывают именно с этим недостатком. Второй этап - период активной коррекции излишней полноты, который собственно и является аноректическим.

     Нервная анорексия развивается на фоне резидуально-органического  поражения ЦНС (преимущественно  диэнцефальной области) при конфликтом прохождении пубертатного периода: боязнь роли женщины. Наблюдается при подавляющей материнской гиперопеке или подавленной матери, неудовлетворенной своей позицией в семье. При этом девочка реализует неосознанное желание путем ограничения пищи избежать созревания организма, отказаться от роли женщины. Одновременно разыгрывается пубертатный протест против родителей (амбивалентность).

     Клиническая картина. Больные ограничивают общение, сторонятся людей, недовольны, если кто-нибудь к ним заходит. Стойкая убежденность в наличии у них повышенного  веса может приводить к индуцированию кого-нибудь из домашних, поддерживающих их в этом, особенно на начальном этапе. Характерной особенностью нервной анорексии является диссимуляция, стремление скрыть свои переживания от близких. Родители узнают о заболевании спустя значительное время (1/2 - 1 год). Своеобразие поведения больных, склонность к уединению приводят к тому, что вначале дети пропускают уроки физкультуры, а затем и школу, что ошибочно трактуется как школьная фобия, школьный невроз. Характерны симптомы зеркала (больные подолгу рассматривают себя в зеркале, находя подтверждение уродства своей фигуры) и фотографии (больные предъявляют свою фотографию как доказательство правоты. По этой же причине они отказываются фотографироваться).

     Постепенно  все более значительно больные  ограничивают себя в пище. Часто это начинается как диета при небольшом первоначально избыточном весе или, что прогностически значительно хуже с точки зрения дебюта шизофрении, даже при нормальном весе. Отдается предпочтение низкокалорийной еде. Наблюдается выработка ритулов при приеме пищи: маленькие кусочки, длительная медленная еда. Ограничение в еде достигается упорной борьбой с чувством голода, больные находятся в постоянном психическом напряжении, что ещё более углубляет конфликтные отношения с близкими. Отказываясь от еды, больные проявляют большой интерес к кулинарным рецептам, им нравится готовить, кормить близких, особенно калорийной пищей - пирогами, тортами. Несмотря на телесную слабость проводятся изматывающие физические упражнения. Типичны злоупотребление мочегонными и слабительными, сомовызывание рвоты после "атак аппетита", жесткое, грубое, конфликтное сопротивление попыткам родителей расширить диету. Нарастает сужение интересов, забвение интересов семьи. Извращенное восприятие тела выражается страхом быть "толстым" несмотря на худобу. Чувство радости и успокоения испытывается только при снижении массы тела. При этом нет органических заболеваний, но нарастают соматоэндокринные нарушения, занимающие доминирующее положение в третьем периоде болезни, называемом кахектическим. Он характеризуется значительным исхуданием, кахексией, лануго, запахом ацетона изо рта, вторичными гастритом и колитом, аменорреей, гипотонией, брадикардией, гипогликемией, гипопротеинемией, лейкопенией. Активность трансаминаз повышена, повышены показатели билирубина и альбумина плазмы. Отказ от еды обуславливается уже не только фобически-дисморфическими причинами, но и страхом неприятных ощущений, вызываемых приемом пищи (тяжесть в желудке, боли, изжога, отрыжка). На этом этапе пациенты нередко ошибочно наблюдаются у гастроэнтерологов или эндокринологов.