Понятие о наркозе, стадии и уровни наркоза, осложнения

 

 

 

10.Побочные эффекты нейролептиков.

Побочные эффекты	Частота развития	Этап возникновения	Группы нейролептиков, наиболее часто вызывающие указанные побочные эффекты	Факторы риска   и другие клинические   особенности	Методы купирования
Психические побочные эффекты
Синдром психомоторной индифферентности (дневная сонливость, эмоциональное безразличие, вялость)	+++	1 и 2	Седативные нейролептики		Быстро проходит по мере адаптации к препарату или при снижении дозы; при сохранении — смена нейролептика
Заторможённые депрессии (вялоапатические, астенические, иногда с оттенком тоски)	++	2 и 3	Алифатические фенотиазины, особенно хлорпромазин	Часто сопровождаются паркинсоническими явлениями	Отмена терапии, применение растормаживающих нейролептиков и антидепрессантов в небольших дозах
Тревожно-психотические обострения	+	2	Инцизивные и растормаживающие нейролептики (особенно бутирофеноны)	Часто сопровождаются пароксизмами, экстрапирамидными побочными эффектами	Переход к седативным нейролептикам, присоединение холинолитиков или увеличение дозы препарата
Делириозная симптоматика	++	2	Алифатические фенотиазины	Поздний возраст; сосудистая патология; может сопровождаться другими холинолитическими эффектами (сухость во рту, задержка мочи и др.)	Отмена терапии, назначение анти-холинэстеразных средств (прозерин, галантамин и др.)
Психозы сверхчувствительности (обострение галлюцинаторно-бредовой симптоматики)	+	3	Инцизивные нейролептики	Поздний возраст; сосудистая патология; органическая недостаточность ЦНС; могут сопровождаться развитием поздних дискинезий	Увеличение дозы препарата, смена нейролептика, снижение гиперчувствительности дофаминовых рецепторов (присоединение солей лития, апоморфина и др.)
Неврологические побочные эффекты
Акинеторигидный (паркинсоноподобный) синдром (двигательная заторможенность, мышечная скованность, тремор, маскообразное лицо, шаркающая походка, симптом «зубчатого колеса» и др.)	+++	1 и 2	Инцизивные нейролептики (бутирофеноны и пиперазиновые фенотиазины, реже другие препараты)	Чаще у женщин пожилого возраста; органическая недостаточность ЦНС	Присоединение холинолитических корректоров или снижение дозы нейролептика. Если корректоры недостаточно эффективны при лечении тремора, возможно присоединение бета-адреноблокаторов
Пароксизмальные дискинезии и дистонии (острый окулогирный криз, спастическая кривошея, протрузия языка, тризм и др.)	++	1	Инцизивные или растормаживающие нейролептики в небольших дозах, особенно пиперазиновые фенотиазины и бутирофеноны	Чаще у молодых мужчин; органическая недостаточность ЦНС	Присоединение холинолитических корректоров в достаточных дозах (лучше парентерально); при персистировании симптоматики — хлобета-промазин, димедрол, диазепам, кофеин, хлористый кальций в/м или в/в
Акатизия, тасикинезия (синдром «беспокойных ног»)	+++	2 и 3	Инцизивные или растормаживающие нейролептики (чаще пиперазиновые фенотиазины)	Чаще у женщин среднего возраста, органическая недостаточность ЦНС, нередко сопровождается тревогой, внутренним беспокойством	Снижение дозы, присоединение корректоров, бензодиазепинов (феназепам, лоразепам) или бета-адреноблокаторов (анаприлин), фенибута, смена нейролептика, применение пролонгированных форм (пипортил L4)
Поздние дискинезии (синдром «кролика» — мелкий тремор нижней губы; щёчно-язычно-жевательные гиперкинезы, спастическая кривошея, торсионные раскачивания туловища, хореоатетоидные движения и др.)	+	3	Все нейролептики, но чаще инцизивные (мощные антипсихотики); реже других поздние дискинезии вызывают клозапин, рисперидон, тиоридазин и другие малые нейролептики	Длительное применение холинолитиков, поздний возраст, сосудистая патология, чаще у женщин, аффективная симптоматика, хореоатетоидные гиперкинезы чаще развиваются у молодых мужчин	Увеличение дозы нейролептика (временно), смена препарата, некоторые антидепрессанты (кароксазон), тиаприд, витамины группы В, соли лития, метилдопа, витамин Е (а-токоферол), вальпроат натрия (депакин), блокаторы кальциевых каналов (верапамил) и холинергические препараты. При применении всех средств речь идёт лишь о временном ослаблении выраженности гиперкинезов Патогенез связывают с развитием гиперчувствительности дофаминовых рецепторов
Судорожный синдром	+  -	2	Высокие дозы хлорпромазина  (аминазин), клозапина (лепонекс)	Латентная пароксизмальная  активность	Отмена терапии, назначение антиконвульсантов
Злокачественный нейролептический синдром
Акинеторигидный симптомокомплекс, центральная лихорадка, вегетативные расстройства (колебания сосудистого тонуса, тахикабетадия, бледность, профузный пот), спутанность сознания, ступор	+	1 и 2	Все нейролептики (чаще галоперидол и флуфеназин)	Чаще у женщин и у больных с приступообразными  формами шизофрении;  повышение температуры  тела при предшествующем  применении нейролептиков,  токсико-аллергические  реакции в анамнезе	Отмена нейролептика, назначение  корректоров (лучше парентерально), антипиретиков, бензодиазепинов; детоксикационная, инфузионная терапия; мышечные релаксанты, дантролен по 20 мг/сут.; бромокриптин (парлодел) по 5-30 мг/сут.
Нейровегетативные побочные эффекты
Сердечно-сосудистые  (артериальная гипотензия, особенно ортостатическая, тахикардия)	+++	1 и 2	Алифатические фенотиазины  (особенно хлорпромазин), хлобетапротиксен, тиоридазин, клозапин	Сосудистая патология	Снижение дозы или смена нейролептика, назначение средств, повышающих сосудистый тонус  (кофеин, кордиамин, мезатон, норадреналин, камфора и др.); ношение эластичных чулок
Связанные с холиноблокирующим действием (сухость во рту, задержка мочи, нарушение аккомодации глаз, запоры, атония кишечника и др.)	++	2	Алифатические фенотиазины, тиоридазин, хлорпротиксен	Пожилой возраст, глаукома, заболевания предстательной железы	Снижение дозы или смена нейролептика, назначение холиномиметиков (прозерин, физостигмин, галантамин и др.)
Связанные с холиноблокирующим действием (сухость во рту, задержка мочи, нарушение аккомодации глаз, запоры, атония кишечника и др.)	++	2	Алифатические фенотиазины, тиоридазин, хлорпротиксен	Пожилой возраст, глаукома, заболевания предстательной железы	Снижение дозы или смена нейролептика, назначение холиномиметиков (прозерин, физостигмин, галантамин и др.)
Гиперсаливация	+++	2	Клозапин (лепонекс)		Снижение дозы, смена нейролептика
Половая дисфункция (снижение либидо, нарушение эякуляции и снижение потенции у мужчин, дисменорея)	++	2	Фенотиазины (особенно хлобетапромазин и тиоридазин), бензамиды		Снижение дозы или смена нейролептика
Эндокринные побочные эффекты
Гиперпролактинемия(галакторея, аменорея, гинекомастия и   др.)	++	2	Все нейролептики, особенно пиперидиновые фенотиазины и бензамиды		Снижение дозы, смена нейролептика, присоединение бромокриптина (парлодел)
Увеличение массы тела	++	2 и 3	Все нейролептики, особенно фенотиазины, хлорпромазин, клозапин и бензамиды		Снижение дозы, смена нейролептика; низкокалорийная пища, физические упражнения
Гипергликемия	+ /-	2	Все нейролептики	Недостаточность инсулярной функции поджелудочной железы	Снижение дозы, смена нейролептика, противодиабетические средства
Нарушение центральной терморегуляции	+ /-	2	Все нейролептики (особенно пиперидиновые фенотиазины и бензамиды)		Снижение дозы, смена нейролептика, присоединение бромокриптина (парлодел)
Аллергические и токсические побочные эффекты
Агранулоцитоз	+/-	2 и 3 в 1-4-й  месяцы терапии	Клозапин (лепонекс), реже хлорпромазин и тиоридазин	Пожилой возраст, чаще у  женщин, ангины	Отмена терапии, профилактика  инфекции, еженедельный контроль содержания лейкоцитов
Кожные реакции (пятнисто-папулезная сыпь, отёки век, рук, эксфолиативный дерматит)	+/-	2	Все нейролептики		Отмена терапии, назначение  другого нейролептика, антигистаминные препараты
Токсико-аллергические  реакции (лихорадка, колебания сосудистого тонуса, буллёзный дерматит,  гепатит)	+/-	2	Все нейролептики, чаще инцизивные	Чаще у женщин	Отмена терапии, антигистаминные препараты, дезинтоксикационная терапия
Токсическая ретинопатия (пигментация радужки, снижение остроты зрения, нарушение цветовосприятия,  симптом «фиолетовых  людей»)	+/-	2	Все нейролептики (особенно хлобетапромазин и тиоридазин в высоких дозах)		Снижение дозы, смена нейролептика
Гепатит (механическая желтуха)	+/-	2	Хлорпромазин		Отмена терапии, смена нейролептика
Прочие побочные эффекты
Нарушения сердечного  ритма, изменения на ЭКГ	+	2 и 3	Тиоридазин	Сердечная патология, гипокалиемия	Отмена терапии, смена нейролептика
Фотосенсибилизация,  пигментация открытых  участков кожи	+/-	3	Все нейролептики (особенно хлобетапромазин)		Снижение дозы, защита открытых участков кожи

 

+++ — возникают очень  часто; ++ — возникают часто; + —  возникают редко; - — возникают  очень редко. 
* 1 — ближайший, 2 — ранний, 3 — поздний.

Препараты для лечения стресса у животных.

Из  нейролептиков  чаще используют аминазин, галоперидол, резерпин, лития карбонат.

Аминазин назначают внутрь З-5 мг/кг массы и внутримышечно 0,5-2 мг/кг массы за 1-3 ч перед и спустя 12-24 ч после транспортировки. При транспортировке телят автомашинами за 30-40 мин внутримышечно вводят аминазин в дозах: при перевозке на расстоянии 30-60 км - 0,5 мг/кг массы, 60-180 км – 1 мг/кг и 180-300 км - 2 мг/кг массы. Доза внутрь в 2-2,5 раза больше. После завоза телят в другое хозяйство аминазин внутримышечно вводят в течение 3-5 дней в дозе 0,3 мг/кг массы. 
Для профилактики технологического  стресса  за 2-3 дня до планируемой технологической операции и 3-5 дн. после ее дают аминазин в смеси с кормом крупному рогатому скоту - 0,7-1 мг/кг массы тела, свиньям - 0,25-0,5 мг/кг.

Галоперидол применяют для профилактики и  лечения  транспортного стресса у телят внутримышечно в дозе 0,1 мг/кг массы по схеме применения аминозина.

Резерпин, по своему психоседативному действию в несколько раз сильнее, чем аминазин. Рекомендуется для профилактики эмоционально-болевого стресса. Препарат рекомендуется давать за 1 сутки до операции внутрь в дозе 1,5 мг/кг массы  животного .

Лития карбонат применяют для смягчения действия стрессоров с целью улучшения адаптации животных к измененным условиям кормления и содержания. Назначают внутрь в дозе 15 мг/кг массы перед транспортировкой и в дозе 10 мг/кг массы 2 раза в день в течение 3 дней в период адаптации.

11.Транквилизаторы.Характеристика,механизм действия

К  транквилизаторам  относят препараты, которые обладают седативным, психорелаксирующим эффектами (на непсихотическом уровне) и способны устранять тревогу и эмоциональное напряжение. На проявления психозов эти препараты отчетливого влияния не оказывают, исключая особые случаи.

Транквилизаторам присущи многообразные клинические эффекты:

- противотревожное, антифобическое и антиобсессивное  действие;

- положительное  влияние на продуктивные непсихотические  расстройства;

- упорядочивающее  действие на неглубокие нарушения  поведения;

- способность  устранять двигательную расторможенность;

- снотворный  эффект;

- вегетостабилизирующее  действие;

- противосудорожные  свойства;

- миорелаксирующее  действие, которое в психиатрии  обычно играет роль побочного  эффекта.

Перечисленные клинические свойства присущи конкретным препаратам в разной степени.

Механизмы действия  транквилизаторов 

Подавляющее большинство  транквилизаторов  относятся к производным бензодиазепина. Клинические эффекты бензодиазепинов связывают с их действием на ГАМК-рецепторы и бензодиазепиновые рецепторы клеток мозга. Бензодиазепины облегчают высвобождение ГАМК (гамма-аминомаслянной кислоты), усиливая ее центральный ингибиторный эффект. На нейрофизиологическом уровне установлено уменьшение под влиянием  транквилизаторов  возбудимости подкорковых структур мозга и торможение взаимодействия между корой и подкорковыми образованиями.

Систематика  транквилизаторов  и клиническая  характеристика  препаратов

В зависимости от особенностей клинического действия, выделяют три группы  транквилизаторов :

-  транквилизаторы  с преобладанием седативного эффекта;

- дневные  транквилизаторы ;

-  транквилизаторы  с преобладанием снотворного действия.

-  Транквилизаторы  с преобладанием седативного эффекта.

1.Транквилизаторы  с преобладанием седативного эффекта

Препараты этой группы обладают более выраженными седативными, противотревожными, антифобическими и миорелаксирующими свойствами.

Фенозепам ;Алпразолам (ксанакс); Клоназепам (антелепсин);Диазепам (релатум, седуксен);Оксазепам (нозепам, тазепам).

2.Дневные  транквилизаторы 

Препараты данной группы обладают мягким седативным эффектом. Почти лишены снотворного и миорелаксирующего действия.

Тофизопам (грандаксин);Медазепам (мезапам, рудотель

3. Транквилизаторы  с преобладанием снотворного эффекта

Все перечисленные выше транквилизаторыседатики в той или иной мере обладают снотворным действием, во многом связанным с их противотревожными свойствами, и могут назначаться при расстройствах сна. Для некоторых  транквилизаторов  снотворный эффект является основным. Эти препараты используются почти исключительно при диссомнических нарушениях. Их не рекомендуется назначать на срок, превышающий 10-15 сут.

Нитразепам (эуноктш, радедорм);Мидазолам (дормикум);Флунитразепам.

12. Транкилизаторы.Фармакодинамика и фармакокинетика.

Фармакокинетика транквилизаторов.

Бензодиазепины при пероральном приёме хорошо всасываются и быстро проникают в кровь. Диазепам и хлордиазепоксид значительно лучше всасываются и проникают в мозг при приёме внутрь, чем при внутримышечном введении, что важно помнить при купировании острых тревожных состояний. Внутривенное введение диазепама — один из наиболее эффективных методов купирования судорожного синдрома. При внутримышечном введении наиболее быстро абсорбируется лоразепам. Пик концентрации в крови при пероральном приёме варьирует у отдельных препаратов и достигается в среднем через 1-4 ч, что также имеет важное клиническое значение. Например, для быстрого достижения анксиолитического эффекта лучше применять диазепам, а не хлордиазепоксид или оксазепам.

Бензодиазепины в значительной степени (на 80-95%) связываются с альбуминами крови, например диазепам — на 95%, оксазепам — на 90%, алпразолам — примерно на 85%. Ещё большее значение для применения имеет Т1/2 препарата (табл. 28-7), в соответствии с которым все бензодиазепиновые производные можно разбить на три группы.

1. Препараты  длительного действия (Т1/2 более 20 ч), например хлор диазепоксид, диазепам, феназепам и медазепам.

2. Препараты  короткого действия (Т1/2 менее 5 ч), например  триазолам, мидазолам.

3. Препараты  средней продолжительности действия (Т1/2 5—20 ч), на пример лоразепам, бромазепам, оксазепам, алпразолам.

Скорость элиминации бензодиазепинов зависит также от их ли-пофильности. Препараты, более растворимые в липидах, например диазепам, быстрее проникают через ГЭБ и, следовательно, их психотропное действие проявляется быстрее. Однако оно быстрее и заканчивается в связи с перераспределением препарата в периферические жировые ткани. Препараты, менее растворимые в липидах, такие как лоразепам и оксазепам, действуют медленнее, но более длительно. С возрастом, а также при заболеваниях печени Т1/2 бензодиазепинов может возрастать в 2 раза и более, что приводит к развитию кумуляции. В этих случаях более предпочтительно применение оксазепама и лоразепама, не подвергающихся деметилированию или гидроксилированию в печени.

Фармакодинамика транквилизаторов.

Показания к применению.

Показания к применению: непсихотическая тревога, фобии, обсессии. эмоциональная лабильность, непсихотическая депрессия, астения, другие неврозоподобные нарушения, гиперкинетический синдром, умеренно выраженные расстройства поведения, бессонница, вегетодистония, эпилептические и эпилептиформные пароксизмы, эпилептиче ский статус, повышенный мышечный тонус.

 

 Транквилизаторы  применяются при всех неврозах и неврозоподобных расстройствах различной этиологии, , циклотимии, неглубоких психических нарушениях у соматически больных, при психосоматических расстройствах, эпилепсии, ряде неврологических болезней и как средства премедикации в хирургии.

Существенное достоинство  транквилизаторов  - быстрота действия. Их лечебные эффекты проявляются в первые часы или дни применения, в зависимости от выбора препарата, дозы и способа введения, клинических особенностей состояния и индивидуальной чувствительности.

13. Обоснование  выбора препаратов из группы  нейролептики или транквилизаторы  для премедикации, усиления и  пролонгирования действия снотворных  и анельгетических средств.

Группа нейролептиков. Угнетают ретикулярную формацию ствола мозга и ослабляют ее активирующее влияние на кору больших полушарий. Избирательно вмешиваются в передачу возбуждения по адренергическим, дофаминергическим, холинергическим и др. синапсам и в зависимости от этого вызывают те или иные эффекты.Седативное влияние можно связать с блокадой адренореактивных систем ретикул.формации, накоплением в центральных синапсах медиатора торможения – ГАМК. Прозводные фенотиазина

Аминазин( Aminazinum) Список Б. Белый или белый с кремовым оттенком мелкокристаллический порошок, легко растворим в воде; обладает бактерицидностью. Хорошо выражено центральное адренолитическое влияние. В ретикулярной формации он угнетает только те структуры, которые возбуждаются при боли, страхе. При передозировке наступает сон, сильно ослабевает тактильная и болевая чувствительность, температура тела снижается, урежение пульса. Применяют внутрь и внутримышечно: как антистрессовое средство, для премидикации и потенцирования действия анальгетиковнаркозных, снотворных и противосудорожных средств.

Так же для усиления действия снотворных и анельгетичсеких средств подходи Резерпин(Reserpinum), так как он снижает содержание норадреналина, дофамина и серотонина в ЦНС.

Транквилизаторы. При неврозах, стрессах для премедикации перед хирургическими операциями, потенцируют угнетающее действие на ЦНС наркотиков, снотворных и анальгетиков. Группа производные бензодиазепина- ослабление образования и действия дофамина и норадреналина и усиление процессов торможения. (Сибазон, феназепам) . так же относятся производные пропанидола(мепротан).

14. Седативные средства.Характеристика,механизм дествия. 
 
Седативные   средства  - это средства успокаивающего  действия . К  седативным  (успокаивающим)  средствам  относятся:  
1) малые дозы барбитуратов,  
2) соли брома и магния,  
3) препараты растительного происхождения (валерианы, пустырника, травы пассифлоры и др. ).  
Все они, вызывая умеренно успокаивающее  действие , оказывают неизбирательное лекчайшее, угнетающее  действие  на кору головного мозга. Иными словами,  седативные   средства  усиливают тормозные процессы в нейронах коры головного мозга.  
Из солей брома используют наиболее часто ^ НАТРИЯ БРОМИД и КАЛИЯ БРОМИД. Широко используют препараты валерианы в виде настоев, настоек, экстрактов.  
 Седативными   средствами  являются также препараты травы пустырника. Используют настой и настойки пустырника. Препарат пассифлоры - новопассит. Настои хмеля обыкновенного, микстура Кватера (валериана, бромиды, ментол и др. ), ионы магния (сернокислая магнезия).  
Показания к применению: 
 седативные   средства  применяются при неврастении, истерии, легких формах неврозов, повышенной раздражительности, бессонице, связанной с этим.  
Механизм действия седативных средств. 
Механизм действия этой группы лекарств до настоящего времени окончательно не изучен. Однако известно, что эти препараты, в отличие от нейролептиков и транквилизаторов, не взаимодействуют с рецепторами и не влияют на обмен медиаторов в нейронах головного мозга. Они не оказывают антипсихотического и психоседативного действия. 
 
Применение этих препаратов эффективно лишь при курсовом применении.