Планирование сестринского ухода при заболеваниях желчного пузыря по модели Хендерсон

Питание - ограничение питания (голод), разрешается только щелочное питье. При стихании процесса стол №5.

1. В последующие дни больной показана диета № 5;

Это полноценная по калорийности диета с нормальным содержанием белков, но с некоторым ограничением жиров. В первую очередь ограничивают тугоплавкие жиры и углеводы с максимальным ограничением азотистых экстрактивных веществ, холестеринсодержащие вещества (жиры, печень, почки, мозги), продукты расщепления жира, образующиеся при жарении; характерно повышенное содержание липотропных (улучшающих обмен жиров в организме) продуктов (растительные масла, овощи), витаминов группы В и аскорбиновой кислоты. Максимально уменьшено использование продуктов, усиливающих бродильные процессы в кишечнике (цельное свежее молоко, сдобное тесто, консервы и т.д.). Увеличено количество овощных и фруктовых блюд. Режим питания дробный – 4-5 раз.

Дневник: (от 24.11.2010 Время: 11.30)

Жалобы на ноющую, малой интенсивности боль в правом подреберье, без иррадиации, слабость. Тошнота, рвота отсутствует. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, больной адекватен. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Склеры обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 80 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык умеренно влажный, с серым налетом. Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно-болезненный в правом подреберье. Симптомы Щеткина-Блюмберга отрицательный, Ортнера, Мерфи – положительный. При перкуссии притуплений в отлогих местах живота нет. При аускультации выслушиваются кишечные шумы, активные. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Диурез адекватный. Моча соломенно-желтая, прозрачная. Физиологические отправления в норме.

Дневник: (от 25.11.2010 Время: 12.00)

Жалобы на незначительную боль в правом подреберье, без иррадиации. Тошнота, рвота отсутствует. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, больной адекватен. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Склеры обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 78 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 140/70 мм.рт.ст. Язык умеренно влажный, чистый. Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно-болезненный в правом подреберье. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Мерфи отрицательные. При перкуссии притуплений в отлогих местах живота нет. При аускультации выслушиваются кишечные шумы, активные. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Диурез адекватный. Моча соломенно-желтая, прозрачная. Физиологические отправления в норме.

Манипулиции – на область правого подреберья пузырь со льдом

Применение пузыря со льдом проводится при следующих патологических состояниях:

• наружные и внутренние кровотечения;
• острые воспалительные процессы брюшной полости;
• первые сутки после ушибов;
• послеродовый период;
• состояние после аборта;
• лихорадка;
• укусы насекомых;
• тепловой удар.

Техника применения пузыря со льдом не сложна, но требует знания последовательности и правильности действий медицинской сестры. Действие пузыря со льдом основано на:

• сужении кровеносных сосудов глубоко расположенных органов и тканей;
• снижении чувствительности рецепторов.

Пузырь со льдом применяется с целью:

• снижения болевого барьера;
• предупреждения развития гематом;
• снижения температуры тела.

Противопоказания для применения пузыря со льдом:

• шок;
• коллапс;
• общее переохлаждение;
• боли спастического характера.

Техника применения пузыря со льдом

• Моем руки.
• Помещаем кусок льда в полотенце и измельчаем его на мелкие куски с помощью деревянного молотка.
• Берем пузырь для льда и отвинчиваем у него крышку.
• Заполняем пузырь кусочками льда на 1/3 его объема.
• Доливаем в пузырь холодную воду до 2/3 объема пузыря.
• Выпускаем из пузыря воздух, положив его на горизонтальную поверхность, и закручиваем крышку.
• Переворачиваем пузырь и проверяем герметичность закрученной крышки.
• Оборачиваем пузырь со льдом полотенцем и прикладываем на нужный участок тела пациента на 15-20 минут.
• Убираем пузырь со льдом, делая перерыв на 20-30 минут с целью недопущения переохлаждения или отморожения тканей пациента.
• Снова прикладываем пузырь на нужный участок тела и делаем перерывы каждые 15-20 минут на 20-30 минут, как в первый раз.
• Длительность процедуры назначается лечащим врачом. По мере таяния льда докладываем его в пузырь.
• По окончании местного воздействия холода на пациента освобождаем пузырь от воды, вытесняем воздух и завинчиваем крышку.
• Погружаем пузырь для льда в соответствующую емкость с дезраствором для дезинфекции (с необходимой экспозицией).
• Моем руки.

При применении пузыря со льдом возможно такое осложнение, как переохлаждение. Поэтому необходимо следить за состоянием пациента, справляться о его самочувствии, если пациент в сознании.

Техника применения пузыря со льдом предусматривает следующие примечания:

• Пузырь для льда следует хранить в сухом виде с отвинченной крышкой.
• Непосредственно во время процедуры: если у пациента появляются боли от давления пузыря, его следует подвесить над участком тела, требующим охлаждения.
• Нельзя использовать в пузыре один лед, потому что это может привести к переохлаждению участка тела пациента.

 

Эпикриз

Больной, 62-х лет поступил в хирургическое отделение 21.11.2010 с жалобами на резкую интенсивную боль в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, тошноту, двукратную рвоту - не приносящую облегчения, сухость во рту, слабость, субфебрильную температуру. Настоящее ухудшение произошло в течение 17 часов. Из анамнеза установлено, что указанные симптомы появились после приема жирной пищи. Самостоятельно пытался купировать болевой приступ Но-шпой, но безуспешно.

При осмотре на момент поступления – общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, температура 37,8 С; дыхание ритмичное, частотой 20 в минуту, при аускультации – дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет; тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 130/85 мм.рт.ст., пульс ритмичный частотой 80 уд/мин; язык влажный, обложен серым налетом, живот не вздут, мягкий, болезненный в правой подреберной области, положительны симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи.

УЗИ органов брюшной полости и почек - хронический калькулезный холецистит.

На основании полученных данных был поставлен диагноз – острый калькулезный холецистит. Начата консервативная терапия, с выраженной положительной динамикой (уменьшился болевой синдром, спала температура, по данным УЗИ – уменьшение толщины стенки желчного пузыря).

При полном прекращении болей показана плановая радикальная операция – холецистэктомия.

Прогноз:

Для жизни – благоприятные, с сохранением работоспособности. Возможны рецидивы заболевания, при сохранении желчного пузыря.

Профилактика острого холецистита заключается в соблюдении рационального режима питания, занятиях физкультурой, профилактике нарушений жирового обмена, устранении очагов инфекции.\

9. Оценка результатов  ухода.

На момент выписки пациентка чувствует себя удовлетворительно. В результате соответствующего сестринского ухода, у больной состояние кожных покровов не ухудшилось, были соблюдены все правила личной гигиены.

Пациентка получила достаточно информации касающейся предстоящей диеты.

 

 

Заключение.