Планирование сестринского ухода при заболеваниях желчного пузыря по модели Хендерсон

• составляет план по уходу за пациентом.

Четвертый этап - сестринское вмешательство.

Цель четвертого этапа сестринского процесса:

• сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса.

Существуют три системы помощи пациенту:

1. Полностью-компенсирующая: в ней нуждаются три типа пациентов :

• пациенты, которые не могут выполнить ни каких действий, находясь в бессознательном состоянии;

• пациенты, находящиеся в сознании, которые не могут или которым не разрешено двигаться;

• пациенты, которые не в состоянии принимать решения самостоятельно;

2. Частично-компенсирующая: распределение задач зависит от степени ограничения двигательных способностей, а также от готовности пациента усваивать и выполнять определенные действия;

3. Консультативная (поддерживающая): пациент может осуществлять само уход и обучаться соответствующим действиям, но при наличии помощи медсестры (амбулаторное обслуживание).

Виды сестринских вмешательств:

• Зависимые сестринские вмешательства – действия медсестры, выполняемые по назначению врача, но требующие знания и умения среднего медперсонала (забор биологических жидкостей);

• Независимое сестринское вмешательство – действия медсестры, осуществляемые в меру ее компетентности; медсестра руководствуется собственными соображениями (подача утки в постель);

• Взаимозависимые сестринские вмешательства – совместные действия медсестры с другими специалистами.

Пятый этап - определение степени достижения цели и оценка результата.

Цель пятого этапа сестринского процесса:

• определить, в какой степени достигнуты поставленные цели.

На этом этапе медсестра:

• определяет достижение цели;

• сравнивает с ожидаемым результатом;

• формулирует выводы;

• делает соответствующую отметку в документах (сестринской истории болезни) об эффективности плана ухода.

Новое состояние пациента может быть:

• лучше прежнего состояния;

• без изменений;

• хуже прежнего состояния.

Если цели не достигнуты медсестре необходимо:

• выявить причину – поиск допущенных ошибок;

• изменить саму цель – сделать ее более реалистичной;

• пересмотреть сроки достижения цели;

• ввести необходимые коррективы в план сестринской помощи.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.3.1 Сестринский процесс при заболеваниях желчевыводящих путей:

I этап. Сестринское обследование

При обследовании пациентов с заболеваниями печени медицинская сестра учитывает жалобы пациента на боли в правом подреберье, чувство горечи во рту, кожный зуд, желтуху, повышенную температуру тела, общую слабость. Имеет значение детализация каждой жалобы. Важно выяснить, после какой пищи и через какое время после еды возникает боль; какой характер температуры, каков цвет мочи, кала при наличии желтухи. Кроме этого, определяются проблемы пациента: незнание возможности в лечении использовать адекватную диету, страх перед возможными осложнениями, неудобства, связанные с обследованиями органов пищеварения и др.

При объективном обследовании медицинская сестра выявляет иктеричность склер, кожи, сосудистые «звездочки» и геморрагии на коже, увеличенный живот (асцит), увеличение печени, селезенки. Активное или пассивное положение пациента в постели.

II этап. Определение проблем пациента

1. Нарушение потребности  в сне и отдыхе - бессонница из-за постоянного кожного зуда, вызванного печеночной недостаточностью.

2. Нарушение потребности  в адекватном питании - нарушение аппетита, недостаточная масса тела, вследствие заболевания печени.

3. Нарушение потребности  пациента в движении - острая боль в правом подреберье при физической нагрузке, вызванная образованием камней в желчном пузыре (желчная колика).

4. Беспокойство пациента  из-за изменения цвета кожи  и чувства горечи во рту.

III этап. Планирование сестринских вмешательств

Цели сестринских вмешательств	План сестринских вмешательств
Через 2-3 дня пациент будет спокойно спать, не испытывая зуда	1. Создать пациенту удобное  положение в постели. 2. Организовать  влажные обтирания кожи 2 раза  в день. 3. Смазывать кожу после  обтирания болтушкой с анестезином. 4. Обеспечить пациента диетой  с ограничением белковой и  экстрактивной, острой пищи. 5. Предоставить  возможность пациенту пить много  жидкости. 6. Перед сном по назначению  врача давать пациенту таблетку  седативного средства
Пациент в течение 2недель начнет набирать массу тела и исчезнет слабость	1. Предоставить двигательный  покой пациенту. 2. Установить пяти-шести  кратный прием пищи с достаточным  количеством овощей и фруктов. 3. Применить стимуляторы аппетита  и обмена веществ (витамины, антиоксиданты, анаболики) по назначению врача 4. Обеспечить проведение пациенту  общеукрепляющего массажа 5. По назначению  врача вводить внутривенно капельно питательные смеси
Через 30 минут пациент не будет испытывать острую боль в правом подреберье	1. Придать пациенту более удобное положение на боку. 2.Обеспечить пациенту психологический покой 3. Вызвать врача. 4. При появлении боли в сердце дать под язык таблетку нитроглицерина. 5. При появлении рвоты голову пациенту повернуть в сторону и подставить лоток, тазик. 6. Приготовить для купирования боли ампулы с раствором: атропина сульфата 0,1%, папаверина гидрохлорида 2%, баралгина, платифиллина гидротартрата 0,2%. 7. Ввести лекарственные препараты по назначению врача
В течение дня пациент  не будет беспокоиться по поводу  желтухи	1. Провести беседу с  пациентом о желтухе - симптоме  заболевания, которое будет исчезать  по мере выздоровления. 2. Обратить  внимание пациента на цвет  кожи больных, поступивших с желтухой, имеющих в настоящее время  нормальный цвет кожи. 3. Убедить  пациента в необходимости строгого  соблюдения диетического и лечебного  режима

 

IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств

 

 Медицинская сестра тщательно выполняет намеченный план, фиксируя свои действия в рабочем дневнике.

V этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств

Моральное и профессиональное удовлетворение получит медицинская сестра при достижении всех поставленных целей. Она должна быть готова к коррекции плана при неполном достижении цели и к новому планированию при появлении новых проблем. Это могут быть проблемы, связанные с нарастанием асцита, кровотечением из расширенных вен пищевода или из геморроидальных вен (портальный ЦП), нарушения сознания, судороги (печеночная недостаточность), лихорадка (холангит), опоясывающие боли в животе, полифекалия, метеоризм (панкреатит), горечь и сухость во рту (холецистит) и другие. Медицинская сестра беседует с пациентами по профилактике осложнений заболеваний печени.

Глава 2. Практическая Часть.

2.1 База исследований ОГБУЗ  «ШРБ»

(описание больницы)

2.2  С\у на примере пациента.

Цель моей работы состоит в создании для больного всех условий, необходимых для его выздоровления, проводить гигиенический процедуры, профилактические мероприятия, направленные на сохранение здоровья, облегчения страданий при болезни, скорейшее выздоровление и предупреждение осложнений, а также помочь ему осуществлять. Все те потребности и желания, которые в момент болезни он сам осуществить не может.

2.Сведения о пациенте.

Фамилия, имя, отчество больного

Возраст: 62 года

Семейное положение: женат

Образование: среднее специальное

Профессия, должность, место работы: пенсионер

Место жительства

Время поступления в клинику: 21.11.2010 г.

Рост – 167 см

Вес – 95 кг

Температура тела: 36,7 С

Диагноз острый калькулезный холецистит

3. Холецистит

Наличие желчных камней в желчном пузыре или желчных протоках, которые проявляют себя определенными симптомами.

Причины возникновения

Развитию болезни способствуют нарушения обмена веществ, застой желчи в желчном пузыре, а также его воспаление.

Развитие заболевания

Образование камней начинается с нарушения обмена веществ и застоя желчи, приводящих вначале к формированию густой замазкообразной желчи с последующим выпадением в осадок желчных кислот, образованию кристаллов, которые постепенно склеиваются и образуют камни. Длительное время больной может не подозревать о заболевании, хотя в просвете желчного пузыря уже сформировались камни. Однако рано или поздно камни проявляют себя. Желчнокаменная болезнь проявляется болевыми приступами в правом подреберье. Частым осложнением является присоединяющееся воспаление желчного пузыря — острый холецистит. Другим тяжелым осложнением является механическая желтуха, которая возникает в том случае, если камни располагаются в желчных протоках. Наибольшая вероятность возникновения осложнений имеется при мелких камнях — менее 5 мм.

Симптомы

Типичным проявлением болезни является печеночная колика, как правило, возникающая после погрешностей в диете (употребление острой и жирной пищи, алкогольных напитков, копченостей и др.). При колике появляются боли в правом подреберье, часто очень сильные, отдающие в правое плечо и лопатку. Боли могут появиться через 2—3 часа после еды, иногда после тряской езды; они сопровождаются тошнотой и рвотой. Если приступ обусловлен движением камня в желчных протоках и их закупоркой, то возникает механическая желтуха. Первыми признаками механической желтухи является потемнение цвета мочи, затем желтеют склеры глаз, кожа, кал становится обесцвеченным, замазкообразным.

Диагностика

Наиболее информативным методом выявления камней желчного пузыря в настоящее время является ультразвуковое исследование. Для определения функционального состояния желчного пузыря производится рентгенологическое исследование.

Лечение

Единственным, эффективным способом лечения желчнокаменной болезни является хирургическое — удаление желчного пузыря. Эта операция называется холецистэктомия.

Профилактика

Профилактика обострений желчнокаменной болезни заключается, прежде всего, в правильном питании (частый дробный прием пищи 4-5  раз в сутки, в ограниченном употреблении жирной и острой пищи), приеме при необходимости желчегонных препаратов. В период обострения следует обратиться к врачу и проводить лечение под его контролем. При частых обострениях болезни показано оперативное вмешательство, которое в настоящее время возможно выполнить эндоскопическим методом.

5. Жалобы

Жалобы на резкую интенсивную боль в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, тошноту, двукратную рвоту - не приносящую облегчения, сухость во рту, слабость, субфебрильную температуру.

6.История болезни:

Считает себя больным с 1996 года, когда впервые возник приступ острой боли в правом подреберье. Был поставлен диагноз - острый холецистит. До настоящего времени больного 4 раза госпитализировали в связи с обострением заболевания. В 2011 году по результатам УЗИ был поставлен диагноз желчнокаменной болезни. Лечили консервативно. Через несколько дней от начала приступа, под действием лечения, боли стихли.

Начало настоящего приступа острое. 19.04.2016 больной почувствовал резкую интенсивную боль в правом подреберье, с иррадиацией в поясничную область, появившуюся через несколько часов после приема жирной пищи. Рвота не приносила облегчения. Самостоятельно пытался купировать боль приемом но-шпы - без эффекта. Через 16 часов от начала приступа больной был госпитализирован по скорой медицинской помощи.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1) Общий анализ  крови

2) Общий анализ  мочи

3) Анализ крови: определить  группу крови, резус фактор. серологические реакции: RW, ВИЧ, HbsAg

4) Биохимический  анализ крови на:

- общий белок  и его фракции

- билирубин и  его фракции

- холестерин

- мочевину

- креатинин

- АСТ, АЛТ

- глюкозу крови

5) УЗИ органов  брюшной полости

6) Рентгенография  органов грудной клетки и брюшной  полости

7) ЭКГ

8) ЭГДС

9) Внутривенная холангиография

10) Фиброхоледохоскопия

11) Эндоскопическая  ретроградная панкреатохолангиография

12) Гепатохолесцинтиграфия

Мои задачи:

1. Создать и обеспечить лечебно-охранительный режим
2. Научить больного адаптироваться к изменившимся условиям жизни и здоровья

Моя обязанность состоит в том чтобы:

1. Выполнять назначения врача
2. Помочь больной принимать пищу и пить
3. Помогать при выделении (если будет рвота)
4. Сохранять тело больного в чистоте и кожу здоровой
5. Помогать при одевании и раздевании
6. Помогать в отдыхе и сне
7. Помогать при общении с другими, в выражении чувств и потребностей

7. План ухода

2. Личная гигиена

1. Смена постельного белья 1 раз в 7-10 дней или по мере загрязнения
2. Постель больного утром, на ночь и перед дневным отдыхом расправлять
3. Производить профилактический осмотр больного на наличие опрелостей и пролежней
4. Производить профилактику пролежней и опрелостей

Лечение

Обязательна неотложная госпитализация больного с подозрением на острый холецистит в хирургический стационар.

При остром калькулезном холецистите имеет смысл проведение консервативного лечения. При появлении осложнений показано хирургическое лечение.

Режим постельный, местно на область правого подреберья кладут пузырь со льдом.