Мегалобластные анемии

Определение концентрации витамина В₁₂ и фолатов в сыворотке крови позволяет установить причину мегалобластных анемий. Содержание витамина В₁₂ в сыворотке крови отражает общий его уровень в организме; изредка он близок к норме.

Фуникулярный миелоз возможен при В₁₂-дефицитной анемии легкой степени, что затрудняет его диагностику. В этих случаях рекомендуется определять в моче метаболиты метилмалоновой кислоты и гемоцистеина, их содержание повышено в связи с метаболической блокадой метилмалонил-КоА-мутазы и метионинсинтетазы. Чаще всего концентрацию витамина В₁₂ в сыворотке крови определяют с помощью ИФА и микробиологическим методом. Уровень фолатов исследуют в сыворотке крови и в эритроцитах. Необходимо учитывать время приема фолатов или пищи, содержащей фолаты: при дефиците фолиевой кислоты ее уровень уже через несколько часов после приема фолатов нормализуется. В эритроцитах концентрация фолиевой кислоты может быть уменьшена за счет дефицита витамина В₁₂; при этом в сыворотке крови уровень фолиевой кислоты остается в норме. Нормальное содержание витамина В₁₂ в сыворотке крови составляет 200-1000 пг/мл, а при дефиците снижается до 10-150 пг/мл. Концентрация фолиевой кислоты в сыворотке крови равна 5-20 пг/мл; при дефиците - менее 3 пг/мл; в эритроцитах ее содержание в норме 74-640 пг/мл, при дефиците - менее 70 пг/мл.

В диагностике  дефицита витамина В₁₂ и фолиевой кислоты I стадии можно использовать иммуноферментный метод определения этих витаминов в крови и эритроцитах.

Исследование  периферической крови и биохимический  анализ крови - это первый этап, исследование костномозгового пунктата - второй, третьим этапом является установление этиологического фактора мегалобластных анемий и дифференциальная диагностика.

Лечение

Терапия В₁₂- и фолиеводефицитной анемии направлена на устранение причины, обусловившей развитие мегалобластной анемии. Это прежде всего коррекция питания, отмена лекарств, «виновных» в развитии мегалобластной анемии, дегельминтизация, лечение других заболеваний, явившихся причиной мегалобластной анемии.

Диета больного бездефицитной  мегалобластной анемии должна содержать мясные продукты, печень, а фолиеводефицитной - листовые овощи, фрукты, печень. Основу лечения мегалобластной анемии, обусловленной дефицитом витамина В₁₂, составляет витамин В₁₂ - цианокобаламин и оксикобаламин. Доза витамина В₁₂ составляет 400-500 мкт/сут; введение одномоментно ударных доз (1000 мкг и более) неэффективно, так как большое количество витамина В₁₂ не может связаться с белками крови и выводится с мочой. Для восстановления запасов витамина В_|2 (а он равен 5 мг) необходимо ввести 6-10 мг оксикобаламина или 15-30 мг цианокобаламина; для оксикобаламина курс лечения составляет 2 нед., для цианокобаламина - 4 нед. Эквивалентная доза оксикобаламина задерживается в организме на 70-80%, цианокобаламина - на 30 %.

Профилактику  рецидивов осуществляют проведением  коротких курсов лечения - по 200 мкг  оксикобаламина; на курс 5 инъекций 1 раз в полгода. Цианокобаламин вводят в той же дозе; на курс 8-10 инъекций. Существуют и другие рекомендации по профилактике рецидивов В₁₂-дефицитной анемии. Так, консолидацию ремиссии проводят введением витамина В₁₂ в суточной дозе, которая использовалась ранее во время курса лечения, на протяжении 2 мес. 1 раз в неделю, а затем пожизненно (или в течение нескольких лет) 1 раз в полгода при сохраняющейся причине анемии.

Терапия витамином  В₁₂ может быть проведена в виде однократного курса до коррекции анемии, а затем прекращена, если устранен этиологический фактор. Во всех случаях дозы и длительность курса подбираются индивидуально и зависят от причины и выраженности клинических проявлений. Неэффективность терапии витамином В₁₂ - свидетельство неправильного диагноза и сигнал к продолжению диагностического поиска.

В процессе лечения  оценивают его эффективность. Развитие ретикулоцитарного криза на 3-4-й день лечения с максимальными цифрами на 6-10-й день, а также нормализация количества ретикулоцитов к 20-му дню свидетельствуют об эффективности терапии. Улучшение показателей крови с конца первой недели, нормализация костномозгового кроветворения к 4-му дню, уменьшение неврологической симптоматики с 3-го дня терапии тоже могут служить критерием эффективности терапии.

Нецелесообразно одновременно с витамином В₁₂ назначать фолиевую кислоту, поскольку это может усугубить симптоматику фуникулярного миелоза. При сочетанном дефиците фолиевой кислоты и витамина В₁₂ соответствующие препараты комбинируют. При дефиците железа и витамина В₁₂ сначала назначают препараты железа, а затем присоединяют витамин В₁₂. При дефиците витамина В₁₂, железа и фолиевой кислоты целесообразно назначить комплексный препарат ферро-фолгамма, содержащий железо, фолиевую кислоту и витамин В₁₂. Следует учитывать противопоказания для назначения этого препарата: изолированный дефицит витамина В₁₂ или фолиевой кислоты, сидероахрестическая анемия, гемохроматоз, гемолиз. Доза: по 1 капсуле 2 раза в день; длительность курса зависит от причины анемии.

Трансфузии  эритроцитов при В₁₂-дефицитной анемии применяют лишь по жизненным показаниям: тяжелая степень анемии, нарушение гемодинамики.

Витамин В₁₂ - высокоэффективный препарат при мегалобластной анемии, вызванной дефицитом витамина В₁₂. Его назначают также при апластической анемии, заболеваниях печени, полиневрите, нейродермите и др.

Побочные  эффекты витамина В₁₂ развиваются редко и проявляются в виде аллергической реакции, нервного возбуждения, боли в области сердца, тахикардии. Необходимо контролировать показатели свертывания крови у больных, склонных к тромбообразованию.

Витамин В₁₂ противопоказан больным с тромбоэмболией, симптоматическим эритроцитозом и эритремией; осторожность нужна при ишемической болезни сердца, - в этих случаях используют витамин В₁₂ в малых дозах. Указание на аллергическую реакцию на витамин В, является предостережением для назначения витамина В₁₂ - известна перекрестная аллергия.

При коррекции  анемии витамином В₁₂ может развиться гипокалиемия, гипе-рурикемия, гипофосфатемия в связи с активацией метаболизма ДНК и белков.

Лечение фолиеводефицитной анемии проводят фолиевой кислотой в дозе 1-5 мг/сут в течение 3-4 нед. и более; при синдроме мальабсорбции доза увеличивается до 15 мг/сут. Критерии эффективности: увеличение количества ретикулоцитов на 2-4-й день с максимальным повышением на 7-й день; нормализация уровня гемоглобина после 2-6 нед. лечения. Нормализация костно-мозгового кроветворения и переход на нормобластный тип происходит через 24-48 ч от начала терапии. Фолиева кислота при В₁₂-дефицитной анемии не приводит к коррекции анемии, не устраняет неврологическую симптоматику и даже может привести к летальному исходу. Поэтому в случаях неясного патогенеза мегалобластной анемии не следует начинать лечение с фолиевой кислоты. При обнаружении мегалобластного типа кроветворения невыясненного генеза целесообразно начать лечение витамином В₁₂: если у больного имеется дефицит витамина В₁₂, то будет достигнут терапевтический эффект. Если мегалобластная анемия обусловлена дефицитом фолиевой кислоты, нормализации кроветворения не произойдет, но не будет и осложнений, которыми сопровождается терапия фолиевой кислотой в условиях дефицита витамина В₁₂.  
 
 

План

1 Введение

2 Этиология

3 Патогенез

4 Симптоматика

5 Диагностика

6 Лечение

7 Литература 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Литература

• Conrad М. Е. Iron Overloading Disorders and Iron Regulation. Seminars in Hematology. W.B. Saunders Company. 1998, v 35, n1, 1-4.
• Umbreit J.N., Conrad M.E., Moore E.G. and Latour L.F. Iron Absorption and Cellular Transport: The Mobilferrin \ Paraferritin Paradigm. Seminars in Hematology. W.B. Saunders. 1998, 35, 1, 13-26.
• Perkins Sherrie L. Normal blood and bone marrow values in humans. In Wintrobe’s Clinical Hematology. eds Lee G.R., Foerster J., Lukens J., Paraskevas F., Greer J.P., Rodgers G.M. 10-th ed. l998, v 2, p 2738-41, Williams &Wilkins.
• Воробьев А. И. Руководство по гематологии. Москва., «Медицина». 1985.