Контрольная работа по «Сестринское дело в акушерстве и гинекологии»

     Плацента  играет важную роль в обмене витаминов. Она способна накапливать их, и осуществляет регуляцию их поступления к плоду в зависимости от их содержания в крови матери. Токоферол и витамин К через плаценту не проходят. К плоду проникают только их синтетические препараты.

     Плацента  содержит многие ферменты, участвующие  в обмене веществ. В ней обнаружены дыхательные ферменты (оксидазы, каталаза, сукци-натдегидрогеназа, дегидрогеназы и др.), ферменты, регулирующие углеводный обмен (амилаза, лактаза, карбоксилаза и др.), белковый обмен (НАД- и НАДФ-диафоразы). Специфическим для плаценты ферментом является термостабильная щелочная фосфатаза (ТЩФ). По концентрации этого фермента в крови матери можно судить о функции плаценты.

Другим  специфическим ферментом плаценты является окситоциназа.  
 Плацента обладает транспортной, депонирующей и выделительной функциями в отношении многих электролитов, в том числе важнейших микроэлементов (железо, медь, марганец, кобальт и др.). В транспорте питательных веществ и выведении продуктов обмена плода участвуют ферменты плаценты.

     Гормональная функция.

     Выполняя  гормональную функцию, плацента вместе с плодом образует единую эндокринную  систему (фетоплацентарная система). В  плаценте осуществляются процессы синтеза, секреции и превращения гормонов белковой и стероидной природы. Продукция гормонов происходит в синцитии трофобласта, децидуальной ткани. Среди гормонов белковой природы в развитии беременности важное значение имеет плацентарный лактоген (ПЛ), который синтезируется только в плаценте, поступает в кровь матери, поддерживает функцию плаценты. Хорионический гонадотропин (ХГ) синтезируется плацентой, поступает в кровь матери, участвует в механизмах дифференцировки пола плода. Определенную роль в образовании сурфактанта легких играет пролактин, синтезируемый плацентой и децидуальной тканью.

     Из  холестерина, содержащегося в крови матери, в плаценте образуются прегненолон и прогестерон. К стероидным гормонам плаценты относятся также эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол). Эстрогены плаценты вызывают гиперплазию и гипертрофию эндометрия и миометрия.

     Кроме указанных гормонов, плацента способна продуцировать тестостерон, кортикостероиды, тироксин, трийодтиронин, паратиреоидный гормон, кальцитонин, серотонин, релаксин, окситоциназу и др.

     Иммунная функция. Плацента, являясь компонентом системы иммунобиологической защиты плода, как барьер разделяет два генетически чужеродных организма — мать и плод, предотвращая при физиологической беременности возникновение иммунного конфликта между ними. Этому способствует также отсутствие или незрелость антигенных свойств плода. Плацента проницаема для IgG, но препятствует прохождению IgM, имеющих большую молекулярную массу.

     Обладая системами синтеза гуморальных  факторов, тормозящих иммунокомпетентные клетки матери, плацента является компонентом системы иммунобиологигеской защиты плода. Плацента как иммунный барьер разделяет два генетически чужеродных организма (мать и плод), предотвращая тем самым возникновение между ними иммунного конфликта. Определенную регулирующую роль при этом играют тучные клетки стромы ворсин хориона. Плацентарный барьер обладает избирательной проницаемостью для иммунных факторов. Через него легко проходят цитотоксические антитела к антигенам гистосовместимости и антитела класса IgG.

     Барьерная функция. «Плацентарный барьер» включает в себя компоненты ворсин: синцитиотрофобласт, цитотрофобласт, слой мезенхимальных клеток (строма ворсин) и эндотелий плодового капилляра. Плацентарный барьер в какой-то степени можно сравнить с гематоэнцефалическим барьером, который регулирует проникновение различных веществ из крови в спинномозговую жидкость. Однако в плацентарный барьер регулирует переход веществ и в обратном направлении, т.е. от плода к матери. В физиологических условиях проницаемость плацентарного барьера прогрессивно увеличивается вплоть до 32—35-й нед беременности, а затем несколько снижается.

     Переход химических соединений через плаценту обеспечивается различными механизмами: ультрафильтрацией, простой и облегченной диффузией, активным транспортом, пиноцитозом, трансформацией веществ в ворсинах хориона. Большое значение имеют также растворимость химических соединений в липидах и степень ионизации их молекул. Переход химических соединений от организма матери к плоду зависит не только от проницаемости плаценты. Большая роль в этом процессе принадлежит и организму самого плода, его способности избирательно накапливать те вещества, которые в данный момент особенно необходимы для роста и развития.

     Так, в период интенсивного гемопоэза  возрастает потребность плода в железе для синтеза гемоглобина. При интенсивной оссификации скелета увеличивается потребность плода в кальции и фосфоре, что вызывает усиленный трансплацентарный переход их солей.

     Плацента  может избирательно защищать организм плода от неблагоприятного воздействия вредных факторов, но через нее сравнительно легко переходят токсичные продукты химического производства, большинство лекарственных препаратов, никотин, алкоголь, микроорганизмы (вирусы краснухи, ветрянки, цитомегаловирус, ВИЧ, трепонемы, палочки Коха, токсоплазма) и другие патогены, что создает реальную опасность для эмбриона/плода.

     Маточно - плацентарное кровообращение.

Материнский и плодовый кровоток не сообщаются друг с другом.

При наличии  плаценты гемохориального типа кровоток и матери и кровоток плода разделены между собой следующими структурными единицами ворсин хориона:

• эпителиальный слой (синцитий, цитотрофобласт);
• строма ворсин;
• эндотелий капилляров.

     Кровоток  в матке осуществляется с помощью 150—200 материнских спиральных артерий, которые открываются в обширное межворсинчатое пространство. Спиральные артерии имеют своеобразное строение, их стенки лишены мышечного слоя, а устья не способны сокращаться и расширяться. Спиральные артерии обладают низким сосудистым сопротивлением току крови. В противоположность маточным артериям, в которых выраженное снижение сосудистого сопротивления наблюдается с 12-13 нед. беременности, в спиральных артериях, как это было установлено с помощью допплерометрии, этот процесс имеет место уже с 6 нед. беременности. Наиболее выраженное снижение сосудистого сопротивления в спиральных артериях наблюдается в 13—14 нед. беременности, что морфологически отражает завершение процесса инвазии ворсин трофобласта в децидуальню оболочку.

      Описанные особенности гемодинамики имеют очень большое значение в осуществлении бесперебойного транспорта артериальной крови от организма матери к плоду. Излившаяся артериальная кровь омывает ворсины хориона, отдавая при этом в кровь плода кислород, необходимые питательные вещества, многие гормоны, витамины, электролиты и другие химические вещества, а также микроэлементы, необходимые плоду для его правильного роста и развития. Кровь, содержащая CO2 и другие продукты метаболизма плода, изливается в венозные отверстия материнских вен, общее число которых превышает 180.

Кровоток  в межворсинчатом пространстве в конце беременности достаточно интенсивен и в среднем составляет 500—700 мл крови в минуту.

     Проницаемость плаценты к гомо- и гетерогенным веществам.

     Барьерная функция плаценты зависит от ее проницаемости. Степень и скорость перехода веществ через плаценты определяются различными факторами, в т.ч. площадью и толщиной синцитиокапиллярных мембран, лишенных микроворсин, интенсивностью маточно-плацентарного кровотока. Проницаемость плаценты возрастает до 35-й недели беременности в связи с увеличением площади и истончением синцитиокапиллярных мембран, повышением перфузионного давления, а затем снижается вследствие старения плаценты.

     Способность различных веществ переходить через  плаценту во многом зависит от их химических свойств: молекулярной массы, растворимости в липидах, ионизации и др. Вещества с низкой молекулярной массой проникают через плаценту легче, чем с высокой (наиболее низка проницаемость плаценты для веществ с молекулярной массой выше 1000), растворимые в липидах — легче, чем растворимые в воде. Значительно меньше проницаемость плаценты для ионизированных веществ, чем для неионизированных.

     Особую  важность для практического акушерства имеет проницаемость плаценты для  лекарственных веществ. Степень  перехода лекарственного препарата через плаценту оценивают путем вычисления индекса проницаемости плаценты (ИПП).

     ИПП для различных лекарственных веществ колеблется в широких пределах — от 10 до 100%. Для препаратов группы пенициллина он составляет 25—75%. Стрептомицин проникает в плод в значительном количестве, ИПП для него составляет 80%. ИПП для канамицина и гентамицина — около 50%, токсическое влияние этих препаратов на слуховой аппарат плода значительно слабее, чем стрептомицина. ИПП для антибиотиков группы тетрациклина достигает 75%, эти препараты обладают тератогенными свойствами и противопоказаны во время беременности. ИПП для цефалоспоринов и эритромицина равен 25—50%, вредного влияния на плод они не оказывают.

     Плацента  обладает избирательной способностью переносить материнские гормоны. Так, гормоны, имеющие сложную белковую структуру (СТГ, ТТГ, АКТГ и др.), практически не переходят через плаценту. Проникновению окситоцина через плацентарный барьер препятствует высокая активность в плаценте фермента окситоциназы. Переходу инсулина от организма матери к плоду, по-видимому, препятствует его высокая молекулярная масса. Стероидные гормоны (эстрогены, прогестерон, андрогены, глюкокортикоиды) проходят через плацентарный барьер. Тиреоидные гормоны матери также проникают через плаценту.

     Антикоагулянты  прямого действия (гепарин) не проходят через плаценту, в то время как антикоагулянты непрямого действия, проникая через плаценту, вызывают гипокоагуляцию у плода, что препятствует их применению во время беременности. Из наркотических препаратов только сомбревин может применяться во время беременности. Газообразные наркотические вещества (эфир, закись азота), барбитураты, наркотические анальгетики (морфин, фентанил и др.), проникая через плаценту, подавляют в разной степени дыхательный центр плода.

     Деполяризующие  мышечные релаксанты (дитилин) с трудом проходят через плаценту, а недеполяризующие мышечные релаксанты (тубокурарин-хлорид, диплацин) легче, и могут вызывать расслабление скелетной мускулатуры и апноэ у плода.

     Противосудорожные средства, применяемые для лечения эпилепсии (дифенин, триметин, гексамидин и др.), проходят через плаценту и вызывают нарушение развития ц.н.с., черепа и лица плода, в связи с чем их не рекомендуется назначать в I триместре беременности.

4. Околоплодные воды, их значение, состав и обмен.

     Околоплодные  воды являются неотъемлемой составной  частью фетоплацентарного комплекса. Это биологически активная окружающая плод среда, промежуточная между ним и организмом матери, выполняющая в течение всей беременности и в родах многообразные функции. Околоплодные воды - коллоидно-биологическая среда щелочной реакции (рН - 8,15).

       В зависимости от срока беременности в образовании околоплодных вод принимают участие различные источники: трофобласт (в эмбриотрофный период), ворсины хориона (в период желточного питания), эпителий амниона, плазма материнской крови (во второй половине беременности), почки и легкие плода (позже 20 нед.). Амниотическая жидкость в основном продуцируется амниотическим эпителием, а в более поздние сроки в этом процессе активное участие принимает и плод. К концу беременности плод продуцирует около 600—800 мл мочи, которая является значительной составной частью амниотической жидкости. Кроме того, через легкие плода происходит диффузия около 600—800 мл жидкости в сутки.

     Состав. Околоплодные воды представляют собой в основном фильтрат плазмы крови, содержащий белки, липиды, углеводы, гормоны, ферменты, витамины, факторы, влияющие на свертывание крови (тромбопластин, фибринолизин, факторы X и XIII), другие биологически активные вещества, а также кислород и углекислый газ. ). Минеральные вещества околоплодных вод представлены ионами натрия, калия, кальция, магния, хлора, фосфора, железа, меди. Осмотическую концентрацию околоплодных вод, кроме минеральных веществ, обусловливают глюкоза и мочевина.

     Среди липидов околоплодных вод наибольшее значение для жизнедеятельности плода имеют фосфолипиды, входящие в состав клеточных мембран и сурфактанта. При доношенной беременности отношение уровня лецитина к уровню сфингомиелина превышает 2 :1.

     Увеличение  объема околоплодных вод в зависимости  от срока беременности происходит неравномерно. Максимальное их количество отмечается в 37—38 нед, а затем, ближе к сроку родов, несколько уменьшается до 800—900 мл. Объем околоплодных вод зависит от массы плода и размеров плаценты составляя к 38 нед. беременности 1000—1500 мл. Особенно значительное образование вод отмечается в первые месяцы беременности. По мере роста плода количество вод уменьшается.