Комплексная программа физической реабилитации для лиц с артериальной гипертензией I-II степени

• при органических поражениях ЦНС (опухоли и травмы мозга, кровоизлияния, сотрясения);

• гемические (обусловленные патологиями крови: болезнь Вакеза (лейкоз);

3) систолическая (зависит от усиления работы сердца и встречается как симптом при базедовой болезни и недостаточности аортальных клапанов);

4) диастолическая (определяется сужением артериол; сопровождается усилением работы левого желудочка, что приводит к гипертрофии его мышцы);

5) смешанная.

В границах первичной АГ различают сложившееся заболевание, называемое эссенциальной гипертензией, или ГБ, и состояние неустойчивой регуляции АД со склонностью к его преходящим небольшим повышениям.

Вторичные (симптоматические) АГ составляют около 10% всех случаев хронического или часто повторяющегося повышения как систолического, так и диастолического АД. Их возникновение связано с повреждением органов или систем, оказывающих прямое или опосредованное воздействие на уровень АД. Повышение АД является одним из симптомов заболевания этих органов или систем. Устранение этиологического или ведущего патогенетического фактора часто приводит к нормализации либо к заметному понижению АД.

В зависимости от вовлеченности в процесс повышения АД того или иного органа вторичные АГ классифицируют следующим образом:

1) почечные:

а) паренхиматозные;

б) реноваскулярные:

2) эндокринные;

3) гемодинамические (кардиоваскулярные, механические);

4) нейрогенные (очаговые);

5) остальные.

К группе почечных паренхиматозных АГ относятся АГ при острых и хронических гломерулонефритах и пиелонефритах, поликистозе почек, врожденном или приобретенном обструктивном гидронефрозе, аномалиях почек, диабетическом гломерулосклерозе, волчаночном нефрите, почке при лучевой болезни и т. д. Реноваскулярные АГ (2-5% всех АГ) могут быть врожденными (например, в случаях фиброзно-мышечной дисплазии почечных артерий) и приобретенными (чаще в результате атеросклеротического сужения почечных артерий или неспецифического аортоартериита).

Эндокринные АГ (около 2% всех АГ) обусловлены феохромоцитомой и другими хромаффинными опухолями (параганглиомы), первичным альдостеронизмом (синдром Кона), болезнью и синдромом Иценко-Кушинга, акромегалией и др.

Гемодинамические, или кардиоваскулярные, АГ возникают в результате изменений гемодинамики, в основном, за счет механических факторов. К ним относятся систолические АГ при атеросклерозе аорты, недостаточности клапанов аорты, открытом артериальном протоке, артериовенозных фистулах, полной АВ-блокаде, болезни Педжета, тиреотоксикозе (некоторые авторы относят эту форму к АГ эндокринного типа), систолодиастологическая АГ гемодинамического типа развивается при коарктации аорты.

Нейрогенные АГ (около 0,5% всех АГ) возникают при очаговых повреждениях и заболеваниях головного и спинного мозга (опухолях, энцефалите, бульбарном полиомиелите, квадриплегии – ГК), при возбуждении сосудодвигательного центра продолговатого мозга.

К «остальным» АГ можно отнести симптоматические АГ у пациентов с полицитемией, при отравлениях свинцом, таллием. В эту группу включают еще АГ у беременных женщин с поздним токсикозом, а также АГ, возникающую у принимающих гормональные контрацептивные средства женщин.

Пограничная АГ – разновидность первичной АГ у лиц молодого и среднего возраста, характеризующаяся колебаниями АД от нормы до так называемой пограничной зоны: 140/ 90-159/94 мм.рт.ст. Слегка повышенные и нормальные величины АД сменяют друг друга, нормализация АД происходит спонтанно. Отсутствуют типичные для ГБ поражения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка, изменения глазного дна, почек, мозга. Повышения АД пограничного типа встречаются примерно у 20-25 % взрослых людей, до 50 лет они чаще регистрируются у мужчин. Только 20-25% лиц с пограничной АГ заболевают в дальнейшем ГБ; приблизительно у 30% людей колебания АД в пограничной зоне могут сохраняться многие годы или всю жизнь; у остальных АД со временем нормализуется.

ГБ вместе с пограничной АГ составляет до 90% всех случаев хронического повышения АД. В настоящее время в экономически развитых странах около 18-20% взрослых людей страдают ГБ, то есть имеют повторные подъемы АД до 160/95 мм.рт.ст. и выше [12].

 

6. Диагностика артериальной гипертензии

 

При появлении признаков повышенного давления нельзя откладывать визит к врачу, поскольку вполне вероятно, что в организме уже произошли необратимые изменения, требующие серьезного лечения.

Диагностика заболевания помимо осмотра врачом и сбора анамнеза включаем в себя ряд лабораторно-инструментальных исследований.

Первым этапом диагностики, конечно же, является измерение АД, причем для подтверждения диагноза необходимо зарегистрировать высокие цифры АД не менее чем в трех независимых измерениях.

У многих пациентов повышения АД не сопровождаются какой-либо клинической симптоматикой. Однако у других пациентов имеются жалобы на головную боль, головокружение, слабость, снижение работоспособности.

Тщательно собранный анамнез обеспечивает получение важной информации о признаках органных поражений и вторичных формах АГ.

При подозрении на вторичную АГ врач может назначить ряд дополнительных исследований органов и систем, патология которых могла привести к повышению АД. Профильные специалисты по показаниям проводят углубленное исследование. Оно выполняется в тех случаях, когда требуется подтвердить вторичный характер АГ и тщательно оценить состояние пациентов при осложненном течении АГ.

Углубленное исследование включает оценку функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек, определение в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина, исследование катехоламинов и их метаболитов в суточной моче, УЗИ надпочечников, брюшная аортография, МРТ надпочечников и головного мозга [10].

7. Физическая реабилитация при артериальной гипертензии

 

Физические упражнения занимают одно из важнейших мест среди немедикаментозных методов лечения и реабилитации АГ.

Немедикаментозное лечение АГ направлено на устранение или уменьшение действия факторов риска, способствующих прогрессированию заболевания и развитию осложнений. Эти мероприятия обязательны, независимо от уровня АД, количества факторов риска и сопутствующих заболеваний.

Немедикаментозные методы включают в себя:

– физическую реабилитацию;

– отказ от курения;

– нормализацию массы тела ( индекс массы тела < 25 кг/м2).

Избыточной массой тела (ИМТ) считается превышение индекса этой массы, равного 25 кг/м2. Избыточная масса тела является важным фактором, предрасполагающим к повышению АД. Большинство пациентов с АГ страдает ИМТ. Уменьшение массы тела приводит к снижению АД, оказывает благоприятное влияние на ассоциированные факторы риска, в том числе на инсулино-резистентность, сахарный диабет, гиперлипидемию, гипертрофию левого желудочка. Снижение АД при уменьшении массы тела может быть усилено за счет одновременного увеличения  физической активности, уменьшения потребления алкоголя и поваренной соли [4, 7, 8, 15].

– снижение потребления алкогольных напитков < 30 г алкоголя в сутки у мужчин и у женщин. Существует линейная зависимость между количеством потребляемого алкоголя, уровнем АД и распространённостью АГ в популяции. Кроме того, алкоголь ослабляет эффект антигипертензивных средств. Пациентам с АГ следует рекомендовать уменьшение употребления алкоголя, по крайней мере до 20-30 г чистого этанола в день для мужчин (соответствует 50-60 мл водки, 200-250 мл сухого вина, 500-600 мл пива) и 10-20 г чистого этанола в день для женщин;

– увеличение физической нагрузки – регулярные физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю. Рекомендуется умеренная аэробная физическая нагрузка, например, быстрая ходьба, плавание в течении 30-45 минут 3-4 раза в неделю. Более интенсивная физическая нагрузка (бег) обладает менее выраженным антигипертензивным эффектом. Изометрические нагрузки, такие как подъем тяжестей, могут вызвать повышение АД. Необходимо исключение или ограничение назначения препаратов, повышающих уровень АД.  Положительный эффект оказывают также организация режима труда и отдыха, полноценный ночной сон, уменьшение действия психологических стрессов, релаксация, аутогенная тренировка;

– снижение потребления поваренной соли до 2г/сутки. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о взаимосвязи употребления поваренной соли с пищей и распространенностью АГ. Наиболее чувствительны к снижению употребления соли пациенты с ИМТ и пожилые люди. Ограничение соли повышает эффективность антигипертензивной терапии, в частности, диуретиками и ингибиторами АПФ;

– изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, уменьшением потребления растительных жиров, увеличением в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах.

Примерно у половины пациентов с мягкой АГ (АД 140/90 – 159/99 мм.рт.ст.) удается достичь оптимального уровня АД только с помощью немедикаментозной коррекции факторов риска. У лиц с более высоким уровнем АД немедикаментозное лечение, проводимое параллельно с приемом гипотензивных препаратов, позволяет существенно снизить дозы препаратов и уменьшить риск возникновения побочных эффектов этих лекарственных средств [18, 24, 29, 30].

 

1.7.1. Основные принципы лечения и реабилитации пациентов с артериальной гипертензией I-II степени

 

Основной целью лечения пациентов АГ является максимальное снижение риска развития осложнений АГ и смертности пациентов. Это достигается путем длительной терапии, направленной на:

• снижение повышенного уровня АД до оптимальных значений;
• защиту органов-мишеней, по меньшей мере, предупреждающую их дальнейшее повреждение;
• активное воздействие на неблагоприятные факторы риска, способствующие прогрессированию АГ и развитию ее осложнений (ожирение, гиперлипидемия, нарушения углеводного обмена, избыточное потребление соли, гиподинамия и другие).

Одним из важнейших звеньев процесса лечения гипертензии является восстановление. Обычно реабилитация при АГ проводится в амбулаторных условиях после завершения терапии в стационаре, в санаториях, в медицинских учреждениях по месту жительства. При этом поликлинический этап включает в себя дополнительно три двигательных режима:

• первые 5-7 дней назначается щадящий;
• следующие 14 дней – щадяще - тренирующий;
• в последующие месяцы – тренирующий.

Все физические нагрузки должны соответствовать общему состоянию пациента, форме, стадии заболевания. Предварительно проведенная диагностика позволяет врачу правильно выбрать реабилитационные методы, сроки для каждого этапа процедур. Так как гипертензия характеризуется нарушениями обменных и восстановительных процессов в организме, назначаемый комплекс направляется на возобновление всех этих функций. Особо важен в этом случае момент запуска. По мере возрастания нагрузок надо контролировать адаптацию организма пациента к ним, его общее состояние. Это касается и двигательной активности, которая производится под наблюдением со стороны специалиста.

Конечная цель восстановительных процедур – повышение уровня работоспособности, нормализация жизнедеятельности человека.

Комплексные мероприятия санаторно-курортных программ оказывают стойкое положительное влияние на общее состояние. Для эффективности мер необходима правильно составленная схема, включающая в себя учет показаний/противопоказаний к физиотерапии, подбор оптимального патогенетического комплекса. Обязательным является систематический контроль за эффективностью лечения [2].

 

1.7.2 Особенности  физической реабилитации пациентов  с артериальной гипертензией  на различных ее этапах и  в зависимости от стадий болезни

 

Пациентам с I степенью АГ, в зависимости от их функциональных возможностей и предшествующего двигательного опыта, рекомендуются занятия лечебной гимнастикой, женщинам – художественной гимнастикой, туризмом, волейболом, теннисом, городками, ходьбой, бегом, плаванием и прогулками на лыжах. Физические нагрузки на этой стадии имеет профилактическую и лечебную направленность.

Лечебная гимнастика проводится групповым способом в исходных положениях: лежа, сидя и стоя. Используются упражнения для всех мышечных групп, темп выполнения средний, продолжительность занятий 25-30 мин. В последние годы возрос интерес к статическим упражнениям. Статические нагрузки положительно влияют на вегетативные центры. Спустя час после выполнения таких упражнений АД понижается более чем на 20 мм.рт.ст. Упражнения в изометрическом режиме (статические) выполняют в положении сидя или стоя, они включают удержание в вытянутых руках гантелей (1-2 кг), набивных мячей и других предметов. Статические упражнения обязательно сочетают с произвольным расслаблением мышц и дыхательными упражнениями. Обычно используют нагрузки для мышц рук, плечевого пояса, туловища, ног, реже для мышц шеи, брюшного пресса. Через несколько месяцев занятий лечебной гимнастикой при стойком нормальном АД пациенты могут переходить к занятиям физической культурой в группах здоровья, плаванием, оздоровительным бегом, некоторыми спортивными играми, продолжая применять упражнения в расслаблении мышц. Обычно у лиц с I степенью АГ используют нагрузки, при которых ЧСС не должна превышать 130-140 уд/мин, а АД – 180/100 мм.рт.ст.

Пациентам с II степенью АГ в зависимости от состояния и осложнений показаны специальные упражнения, в частности на расслабление мышц. Большое внимание уделяется массажу и самомассажу, особенно воротниковой зоны. Необходимы и достаточно эффективны дозированная ходьба, плавание (во время плавания создаются наилучшие условия для кровообращения, облегчается работа сердца), умеренная велоэргометрическая нагрузка, терренкур, который используется в основном в санаторно-курортных условиях под присмотром специалиста (терренкур, применяемый самостоятельно может привести к опасным последствиям), игры, аутогенная тренировка.