Этиология и лечение атеросклероза

Вследствие этого  выраженная ишемия с появлением трофических  расстройств встречается редко. Больные атеросклерозом жалуются в  основном на перемежающуюся хромоту, онемение области бедра, голени, ягодиц. При эндартериите недостаточность кровообращения возникает в дистальных отделах конечностей, преимущественно в пальцах. Связана она с непроходимостью коллатерального кровообращения; выявляется резкими болями и похолоданием.

Атеросклероз обычно поражает нисходящий отдел аорты с отходящими от него ветвями, что выявляется недостаточностью кровообращения нижних конечностей. Недостаточность кровообращения верхних конечностей в связи с их атеросклеротическим поражением встречается реже.

Генерализация процесса, проявляющаяся нарушения кровообращения нижних и верхних конечностей, наблюдается, как правило, только при эндартериите.

Одним из наиболее постоянных признаков эндартериита является поражение  поверхностных вен – мигрирующий  тромбофлебит. Форму эндартериита, протекающего с поражением вен, отдельные авторы (Бюргер, Лидский и др.), выделяют в самостоятельную форму заболевания. Поражения вен при атеросклерозе обычно не наблюдается.

Ангиорентгенологические признаки эндартериита и атеросклероза тоже отличаются: Для облитерирующего эндартериита характерно равномерное коническое сужение магистральных артерий, с облитерацией мелких артерий голени и стопы. Коллатеральное кровообращение при эндартериите выражено слабо и не всегда обеспечивает достаточное кровоснабжение дистальных отделов конечности. Для облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей характерна изъеденность контуров артерий, сегментарная обтурация или стеноз крупных артерий, различной степени выраженности развитие коллатеральных сосудов. 

Дифференциально-диагностическая  таблица симптомов облитерирующего  эндартериита и облитерирующего  атеросклероза артерий нижних конечностей. 

|Начало заболевания  | Эндартериит | Атеросклероз |

| | От 20 до 40 лет | От 40 до 70 лет |

|Длительность |Длительный анамнез, |Сравнительно корот- |

|анамнеза, течение  |Медленное, волнообраз- |кий анамнез.  Бывает |

|заболевания |ное  течение с улучше- |резкое ухудшение  - |

| |нием и ухудшением. |(острая закупорка со- |

| |Сезонность обострений. |судов). Отсутствует |

| | |волнообразность  те- |

| | |течения и сезонность. |

|Степень ишемии |Плохая  компенсация, ча- |Хорошая компенсация. |

|дистальных |стое  развитие гангрены. |Гангрена возникает  |

|отделов |Резкие  трофические из- |реже. Кожа цвета  |

| |менения кожи, нередко |слоновой кости. Тро- |

| |с сине-багровой  окраской|фические изменения |

| | |ногтей выражены |

| |кожи стоп и  голеней. |нерезко. |

| |Глубокие трофические  | |

| |изменения ногтей. | |

|Биохимический |С  – реактивный белок |Гиперлипидемия  – |

|анализ крови  | |гиперхолестеринемия и |

| | |/или |

| | |гипертриглицеридемия |

|Другие признаки |Признаки атероскле- |Выражены проявления |

| |роза сосудов  сердца, |атеросклероза сосудис-|

| |мозга, почек  отсут- | |

| |ствуют. |тых областей (сердце, |

| | |мозг, почки). |

|Пульсация |Сохранена  на бедрен- |Отсутствует на под- |

| |ных и часто  на под- |коленной артерии при  |

| |коленных артериях. |окклюзии бедренной |

| | |артерии. На  бедренной |

| | |- |

| | |при окклюзии |

| | |подвздошной. |

|Артериография |Перерывы артерий |Видны перерывы в за- |

| |сравнительно редки. |полнении сосуда |

| |Более часто  сужение |контрастным раство- |

| |просвета сосудов. |ром, дистальные отде- |

| |Калибр коллатералей |лы заполняются через |

| |приближается к  ка- |коллатерали в обход |

| |либру основного  арте- |окклюзии. Наблюда- |

| |риального ствола. |ется изъеденность ко- |

| |Коллатерали развиты  |нтуров стенок арте- |

| |слабо. |рий. На  обзорном |

| | |снимке иногда  видны |

| | |кальцинированные |

| | |атеросклеротические |

| | |бляшки по ходу  арте- |

| | |рий. Коллатерали  |

| | |развиты хорошо  за |

| | |счёт глубокой  артерии |

| | |бедра. | 
 

Также следует дифференцировать облитерирующий атеросклероз с болезнью

Такаясу. Для неспецифического аортоартериита характерен более молодая возрастная группа, преимущественное поражение сосудов верхних конечностей

(при атеросклерозе  чаще поражаются нижние конечности), отсутствие в Б/Х анализе крови  изменений, характерных для атеросклероза.

Синдром Рейно –  ангиотрофоневроз с преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол, локализующийся преимущественно на верхних конечностях. Встречается, как правило, у женщин (облитерирующим атеросклерозом – болеют практически только мужчины). Поражение при синлроме

Рейно обычно двустороннее и симметричное. Пульсация на артериях стоп и лучевых артериях при синдроме Рейно – сохранена.

Гигантоклеточный  артериит (болезнь Хортона) – системный  васкулит с преимущественным поражением экстракраниальных ветвей сонной артерии  и височной артерии. Развивается преимущественно у женщин. Характерен длительный субфибрилитет, обильное ночное потоотделение, уплотнение, гиперемия, резкая болезненность при пальпации височных, теменных, затылочных артерий; гиперестезия кожи, болезненные плотные узелки, определяемые при пальпации волосистой части головы. Также для болезни

Хортона характерна высокая СОЭ (более 50 мм/ч), диспротеинемия, повышение уровня (-глобулинов. Хорошие  результаты при лечении глюкокортикоидами, что не характерно для атеросклероза. При болезни Хортона верификация диагноза путем взятия биоптата височной артерии, при атеросклерозе это невозможно.

Также коронарный атеросклероз следует дифференцировать с миокардитом, точнее с его болевой формой. Подробный  опрос больного позволяют выяснить детали болевого ощущения, которые имеют большое дифференциально- диагностическое значение. Боль при приступе стенокардии носит кратковременный характер (10-15 мин.), иногда приступы следуют друг за другом в виде серии, но между отдельными приступами всегда имеются светлые промежутки. Боль при миокардите отличается длительностью, обычно она держится часами, а иногда сутками. Определенное дифференциально- диагностическое значение имеет возраст, наличие приступов стенокардии в анамнезе, наличие субфебрилитета (при миокардите) и результаты клинического анализа крови (признаки воспаления при миокардите); тоны сердца при стенокардии обычно ясные, т.е. громкие и чистые, а при миокардите тоны сердца приблизительно у половины больных становятся глухими вскоре после его начала. 

Современные подходы  к лечению атеросклероза:

Лечебная программа: 

1. Устранение факторов  риска атеросклероза и нормализация  образа жизни. 

2. Рациональное лечебное  питание (антиатеросклеротическая  диета) и нормализация массы  тела. 

3. Медикаментозная коррекция атерогенных дислипопротеинемий. 

4. Фитотерапия. 

5. Эфферентная терапия. 

6. Коррекция атерогенных  дислипопротеинемий методом генной  терапии. 

7. Гепатотропная  терапия (улучшение функциональной  способности печени). 

8. Санаторно-курортное  лечение. 

1.Устранение факторов  риска атеросклероза и нормализация  образа жизни 

Лица, имеющие хотя бы один из факторов риска, более склонны  к развитию атеросклероза, чем лица не их имеющие. Наличие нескольких фактор риска еще в большей степени  способствует развитию и прогрессированию атеросклероза. 

Факторы риска развития атеросклероза: 

1. Необратимые: a. Возраст  (у большинства больных атеросклероз  проявляется в возрасте около  40-50 лет и старше); b. Мужской пол  (у мужчин атеросклероз проявляется  чаще и на 10 лет раньше, чем у женщин); c. Генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза; 

2. Обратимые: a. Курение; b. Артериальная гипертензия; c. Ожирение; 

3. Потенциально или  частично обратимые: a. Гиперлипидемия  – гиперхолестеринемия и /или  гипертриглицеридемия; b. Гипергликемия и сахарный диабет; c. Низкий уровень липопротеинов высокой плотности ((-ЛП) в крови 

(менее 35 мг/дл  или 0,9 ммоль/л); 

4. Другие возможные  факторы: a. Низкая физическая активность (гиподинамия); b. Психический и эмоциональный стресс. 

Устранение обратимых  и частично обратимых факторов риска  значительно снижает не только вероятность  развития атеросклероза, но и задерживает  прогрессирование уже имеющихся  клинических проявлений атеросклероза.

Следует настойчиво рекомендовать больному прекратить курение. Известно, что у лиц, выкуривающих пачку сигарет в день, смертность на 70%, а риск развития ИБС в 3-5 раз выше, чем у некурящих. Атеросклероз венечных артерий у курящих выражен в значительно большей степени у курящих, чем у некурящих.

Борьба с артериальной гипертензией в данном реферате рассматриваться  не будет, так как заслуживает  отдельного реферата.

Устранение гиподинамии, высокая физическая активность замедляют  атерогенез, уменьшают смертность от ИБС, повышают содержание в крови антиатерогенных липопротеинов высокой плотности. Больным следует рекомендовать, с учетом возможных противопоказаний, утреннюю гимнастику, дозированную ходьбу и бег, занятия в оздоровительных группах, спортивные игры, ходьбу на лыжах и т.д.

Коррекция нарушений углеводного обмена, лечение сахарного диабета чрезвычайно важна, так как гипергликемия способствует атерогенезу.

Также больной, страдающий ожирением, должен стремиться нормализовать  массу своего тела, так как ожирение тесно связано с такими факторами риска как гипергликемия, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия.

Важнейшим лечебным мероприятием при атеросклерозе  является нормализация образа жизни, что  предполагает: 

. Использование антиатеросклеротической  диеты; 

. Режим физической активности; 

. Устранение отрицательных  психоэмоциональных стрессовых  ситуаций, создание психического  комфорта, как на работе, так и  дома, использование психотерапии; 

. Отказ от курения  и злоупотребления алкоголем. 

2.Рациональное лечебное  питание (антиатеросклеротическая диета) и нормализация массы тела 

Рациональное лечебное питание (антиатеросклеротическая  диета) имеет огромное значение в  комплексной терапии атеросклероза, так как позволяет нормализовать  нарушенный липидный обмен или хотя бы уменьшить явления атерогенной дислипопротеинемии.

Коррекция дислипидемий обычно начинается с диеты. Одновременное  применение гиполипидемических препаратов с началом диетотерапии рекомендуется  лишь тогда, когда необходимо немедленно снизить уровень липидов плазмы у лиц с генетически обусловленной резко выраженной дислипидемией и высоким риском развития ИБС или панкреатита (при высокой гипертриглицеридемии). 

Общая тактика коррекции  дислипопротеинемии в зависимости  от уровня липидов в крови. 

Уровень общего холестерина в крови следует определять у всех лиц старше 20 лет (желательно неоднократно для большей достоверности).

С учетом уровня холестерина  и других факторов риска ИБС обследуемых  распределяют на следующие группы. 

. Нормальный уровень  общего холестерина (( 200 мг% или ( 5,2ммоль/л).