Этиология и лечение атеросклероза

Лица, относящиеся  к этой группе должны быть информированы  о существовании факторов риска  атеросклероза и ИБС и о  возможности влиять на них, ознакомлены  с основами рационального питания. 

Периодически у  них следует повторно определять содержание холестерина в крови. 

. Пограничный уровень  общего холестерина (200-240 мг% или  5,2-5,6 ммоль/л). Тактика лечения зависит  от наличия ИБС и факторов  ее риска: 

Если у обследуемого отсутствует ИБС и имеется  не более одного фактора риска ИБС, рекомендуется диета; 

Если у обследуемого имеется ИБС или два и более  фактора риска ИБС, необходимо определить профиль липопротеинов и уровень  холестерина липопротеинов низкой плотности. Уровень холестерина  липопротеинов низкой плотности  является критерием для лечения только диетой или сочетанного применения медикаментозных средств и лечебного питания. 

. Высокий уровень  общего холестерина ((240 мг% или  (6,2ммоль/л). В этом случае обязательным  является применение сочетанного  применения медикаментозных гиполипидемических средств и лечебного питания.

Также существует схема  выбора метода терапии в зависимости  от уровня триглицеридов сыворотки: 

. Нормальный уровень  триглицеридов (( 250 мг/дл, или (2,7 ммоль/л). 

Рекомендуется рациональный режим питания, здоровый образ жизни. 

. Пограничный уровень  триглицеридов (250-500 мг/дл, или 2,7-5,4 ммоль/л). Лечение начинается с  диеты. Медикаментозное лечение  показано при ИБС, неэффективности  диетотерапии, отягощенной по ИБС  наследственности и наличии других  факторов риска ИБС. 

. Высокий уровень  триглицеридов ((500 мг/дл, или (5,4 ммоль/л). Лечение начинается с диеты.  В связи с высоким риском  развития панкреатита тем больным,  у которых уровень триглицеридов  на фоне диеты остается выше 

500мг%, показана медикаментозная терапия. 
 

Основные принципы диетотерапии атеросклероза 

Существует 7 ((золотых(( правил диеты, соблюдение которых необходимо для устранения нарушения обмена липопротеинов: 

1. Резко уменьшить  общее потребление жиров. 

2. Резко уменьшить  потребление насыщенных жирных кислот (животные жиры, сливочное масло, сливки, яйца), так как они способствуют гиперлипидемии. 

3. Увеличить употребление  продуктов, обогащенных полиненасыщенными  жирными кислотами (жидкие растительные  масла, рыба, птица, морские продукты) т.к. они снижают уровень липидов в крови. 

4. Увеличить употребление  клетчатки и сложных углеводов  (овощи, фрукты). 

Количество клетчатки  в диете 35 мг/день. 

5. Заменить при  приготовлении пищи сливочное  масло растительным маслом. 

6. Резко уменьшить  употребление продуктов, богатых холестерином. 

7. Ограничить количество  поваренной соли в пище до 3-5 г в сутки.

Этим условиям соответствует  диета № 10с, разработанная Институтом питания

РАМН. Общая характеристика диеты: нормальное содержание белка, ограничение жира (преимущественно животного), углеводов (преимущественно простых), поваренной соли до 3-5 г в сутки, обогащение полиненасыщенными жирными кислотами за счет растительного жира, пищевыми волокнами и липотропными веществами, ограничение содержания холестерина. 

3.Медикаментозная  коррекция атерогенных дислипопротеинемий 

Медикаментозное лечение  атерогенных дислипопротеинемий назначается  в том случае, если строгая гиполипидемическая диета, соблюдавшаяся в течение  не менее 6 месяцев, нормализация или  снижение массы тела и физические нагрузки

(тренировки) не приводят  к адекватному снижению уровня  липидов в крови.

Классификация антиатерогенных  средств 

1. Анионообменные  смолы или секвестранты желчных  кислот и средства, подавляющие  абсорбцию холестерина в кишечнике 

2. Никотиновая кислота  (ниацин) и ее производные. 

3. Пробукол. 

4. Фибраты или  производные фибровой кислоты. 

5. Ингибиторы 3-гидрокси-глютарил-коэнзим-А-редуктазы  (ГМК-Ко-А- редуктазы), или вастатины  (статины).

По механизму действия: 

1. Препараты, препятствующие образованию атерогенных липопротеинов: a. вастатины (статины); b. производные фибровой кислоты; c. никотиновая кислота; d. пробукол; e. бензафлавин. 

2. Препараты, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике: a. секвестранты желчных кислот; b. (-ситостерин; c. гуарем; 

3. Физиологические  корректоры липидного обмена, содержащие  эссенциальные фосфолипиды и  ненасыщенные жирные кислоты: a. эссенциале; b. липостабил. 

1. Анионообменные смолы

| |Анионообменные  смолы, используемые для лечения  гиперлипидемии, - |

| |нерастворимые  соединения. |

| |Механизм их  действия - в связывании желчных  кислот в просвете кишечника, |

| |что препятствует  реабсорбции кислот и усиливает  их фекальную экскрецию. В |

| |результате заметно  активизируется синтез желчных  кислот, а, следовательно |

| |увеличивается  потребность клеток печени в  холестерине, что приводит к  |

| |возрастанию количества  поверхностных ЛПНП-рецепторов, повышению  скорости |

| |удаления холестерина ЛПНП из плазмы и в конечном итоге - к уменьшению его |

| |уровня. Все это  делает анионообменные смолы  особенно полезными при лечении|

| |гетерозиготной  формы семейной гиперхолестеринемии,  когда высокий уровень |

| |ЛПНП обусловлен  лишь частичным нарушением рецептор опосредованного их |

| |катаболизма. Однако  использование смол ограничивается  неприятными |

| |вкусовыми качествами  препаратов. |

| |В случае гомозиготной  формы семейной гиперхолестеринемии  анионообменные |

| |смолы не эффективны. | 
 

ХОЛЕСТИРАМИН. Полимер, который в просвете кишечника  обменивает ионы хлора на ионы желчной  кислоты. Препарат выпускают в виде порошка. Перед употреблением его  нужно размешать в жидкости. Холестирамин принимают по 8-

24 г в день, обычно  разделяя на 2-3 раза. Многие пациенты находят затруднительным проглотить более двух порций (одна порция весом 9 г содержит 4 г смолы) из-за побочных эффектов, обусловленных желудочно- кишечными расстройствами. У больных с умеренной гиперлипидемией Па и Пб типов холестирамин снижает средний уровень общего холестерина на 8,5%, холестерина ЛПНП - на 12,6%, а содержание холестерина ЛПВП возрастает на

3%, триглицеридов  - на 4,5%.

Побочные эффекты. Наиболее часты запоры (иногда они  осложняются непроходимостью кишечника), а также диспепсии.

Взаимодействие с  другими препаратами. Поскольку  холестирамин затрудняет всасывание железа и фолиевой кислоты, оба эти вещества необходимо давать детям, принимающим  препарат. Нарушение всасывания дигоксина  и тироксина также может создавать определенные проблемы. Чтобы избежать их, рекомендуется пить эти лекарства в промежутках между приемами холестирамина.

КОЛЕСТИПОЛ. Сополимер  тетраэтиленпентамина и эпихлоргидрина, по механизму действия близок к холестирамину. Взрослым назначают обычно 10 г препарата: по 5 г на прием 2 раза в день. Как и холестирамин, колестипол - по- видимому, безопасное лекарство для детей, страдающих гиперхолестеринемией.

По способности  снижать уровень холестерина  ЛПНП холестирамин и колестипол практически  неотличимы. Одинаковы и их отрицательные свойства - увеличение гипертриглицеридемии при многолетнем приеме и желудочно-кишечные расстройства. Некоторые пациенты переносят колестипол лучше, чем холестирамин.

НЕОМИЦИН. Плохо всасываемый  антибиотик. Эффективно снижает уровень холестерина при дозировке 0,5-1,0 г 2 раза в день. Длительное применение приводит к уменьшению у пациентов с СГХС концентрации холестерина в крови почти на 30%. Это эквивалентно терапевтическому действию холестирамина, принимаемого по 16 г в день. Неомицин препятствует всасыванию холестерина за счет образования с ним нерастворимых комплексов в просвете кишечника.

Это происходит в  результате взаимодействия катионных  групп аминогликозида

(неомицина) с анионными  группами смешанных мицелл, внутри  которых находится холестерин. Наблюдается снижение уровня холестерина как ЛПНП, так и ЛПВП.

Побочные эффекты. Тошнота, предотвращаемая приемом  лекарства вместе с пищей, и диарея. При длительном применении препарат может вызывать частые расстройства желудка и ототоксичность, но связанные с этим осложнения у пациентов со здоровыми почками встречаются редко.

2.Никотиновая кислота  (ниацин) и ее производные

НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА. Снижает содержание холестерина  и особенно триглицеридов в крови. Суточная доза, равная 3 г, обеспечивает падение уровня холестерина на 10%, а триглицеридов - на 28%. Эти изменения обусловлены уменьшением скорости синтеза ЛПОНП и не сопровождаются интенсификацией превращения ЛПОНП в ЛПНП, обнаруживаемой у пациентов с IV типом гиперлипопротеидемии при приеме фибратов. Скорость синтеза ЛПОНП снижается из-за уменьшения количества свободных жирных кислот, поступающих из жировой ткани, что объясняется антилиполитическим действием лекарства. В результате падает уровень холестерина ЛПНП. Другой важный аспект действия никотиновой кислоты - ее способность повышать уровень холестерина ЛПВП.

Изучение метаболизма  аполипопротеинов (апо-А1) указывает  на то, что наблюдаемое изменение - следствие индуцированного лекарством уменьшения скорости разрушения ЛПВП. Самый серьезный нежелательный эффект никотиновой кислоты и ее производных - расширение сосудов кожи. Наиболее сильно оно выражено в первые недели лечения. Позже, как правило, развивается толерантность к препарату (хотя и неполная), особенно если дозу увеличивают постепенно: первоначально прописывают по 0,25 г 1-3 раза в день и со временем переходят к максимальной дозе - по 1-2 г 3 раза в день.

Покраснение кожи можно  уменьшить с помощью аспирина, назначаемого перед никотиновой  кислотой, а ее следует принимать  во время или после еды.

Горячие напитки  усиливают эритему кожи. Отмечены другие побочные реакции - кожная сыпь, желудочно-кишечные расстройства, гиперурикемия, гипергликемия, дисфункция печени. В  рамках "Программы по исследованию коронароактивных средств" выявлено учащение возникновения аритмий под влиянием препаратов никотиновой кислоты. Хотя и существуют проблемы, связанные с применением эффективных доз этого лекарства, большой опыт первичной и вторичной профилактики свидетельствует о том, что длительное использование никотиновой кислоты, в том числе в сочетании с фибратами, достоверно снижает смертность - как общую, так и от сердечно-сосудистых заболеваний.

АЦИПИМОКС. Это 5-метил-4-И-оксипиразинкарбоновая  кислота. Препарат, принимаемый в  суточной дозе 750-1200 мг, снижает уровень сывороточных триглицеридов и повышает содержание холестерина ЛПВП у пациентов с IV и V типами гиперлипопротеидемии. В отличие от фибратов аципимокс не увеличивает постгепариновую липолитическую активность, а активность печеночной липазы в его присутствии уменьшается. Этим объясняется возрастание в крови уровня холестерина ЛПВП.

ЭНДУРАЦИН. Новая  лекарственная форма никотиновой  кислоты. В ее состав в виде матрицы  входит особый тропический воск. Таблетка всасывается в кровь из кишечника  равномерно медленно, что уменьшает случаи отказа от лечения в связи с возникновением серьезных побочных реакций. Имеющиеся данные дают основание полагать, что разница в действии нативной (кристаллической) никотиновой кислоты и эндурацина состоит лишь в частоте побочных реакций; гиполипидемические свойства обоих препаратов одинаковы, хотя какие-то несущественные различия есть. Назначая эндурацин, необходимо учитывать зависимость лечебного эффекта от дозы. Наибольшее снижение уровня общего холестерина в крови (17%) наблюдается при приеме больших доз препарата (2 г/сут), гиполипидемический эффект эндурацина в основном направлен на холестерин ЛПНП: его содержание снижается на 38%. Другая особенность препарата - достаточно значимое воздействие на уровень холестерина ЛПВП.

Максимальное повышение (на 11%) от мечено при приеме 1500 мг препарата  в день. При этом не наблюдалась  зависимость терапевтического эффекта  от дозы.

Побочные эффекты. Их частота мало отличается от нежелательных  реакций, возникающих при приеме обычной никотиновой кислоты. Отмечено некоторое повышение в крови таких ферментов, как аспарагиназа, трансаминаза, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза: но этот сдвиг в пределах допустимого.