Эпидемический процесс и его звенья

Среди антропонозов выделяется небольшая  группа паразитарных тифов, для возбудителей которых переносчиком (если пользоваться эпидемиологическими понятиями) шли  вторым хозяином паразита (если исходить из паразитологических понятий) является вошь — единственный из известных кровососущих паразитов, имеющий только одного хозяина—человека. Моногостальность (наличие одного хозяина) этого паразита, постоянно живущего на человеке и не способного питаться кровью животных, является причиной того, что передаваемые им заболевания — сыпной и возвратный тифы — не связаны с определенным территориями.

Все остальные антропонозы связаны  с летающими кровососущими насекомыми и в силу этого их ареал определяется прежде всего ареалами этих переносчиков. Но на самом деле он более узок, во-первых, потому, что не везде, где есть насекомые, живет человек, во-вторых, потому, что  развитие паразита также требует  определенных условий, например, возбудителе, желтой лихорадки не развивается  в крайних северных районах распространения  комара Aedes aegypti в силу недостаточно высокой температуры, необходимой для размножения вируса в организме комара. Сочетание этих факторов и является причиной разнообразия эндемичных очагов трансмиссивных антропонозов.

Особое место среди кровяных инфекций занимает гепатит В. Не касаясь  истории этой болезни, отмечу, что  в настоящее время эта болезнь  распространяется препаратами крови (цельная кровь, плазма, сыворотка, форменные  элементы крови), а также шприцами, иглами, зубоврачебными инструментами. При массовости соответствующих  вмешательств этот механизм передачи поддерживает высокий уровень заболеваемости гепатитом.

Как говорилось и в отношении  кишечных инфекций, зоонозы, относящиеся  к кровяным инфекциям, не требуют  участия человека для поддержания  существования вида этих возбудителей, И здесь человек, заразившийся соответствующем зоонозом, является эпидемиологическим тупиком, если даже заболевания и имеют тенденцию к дальнейшему распространению от человека человеку, как иногда наблюдается при чуме (легочная форма). Такое временное распространение возбудителя «среди людей, иногда весьма значительное (например, но время эпидемий чумы в Европе в XIV столетии, охватившем миллионы людей), не упрочило существование чумного микроба кик биологического вида, так как имеется лишь одна гарантии этою - существование природных очагов чумы и в меньшей мере - существование очагов крысиной чумы в населенных пунктах. Влияние человека и здесь не прямое и заключается в формировании, помимо его воли, зоонозов домашних животных, а также в разрушении природных очагов заразных болезней.

Рассмотрение кровяных инфекций следует  дополнить двумя замечаниями. Хозяевами  возбудителей часто считают теплокровных животных, а переносчиками — членистоногих, и в этом невольно проявляется  антропоцентризм. Между тем «с точки  зрения» паразита клещ является главным  хозяином, так как в нем проходит главная часть жизни паразита, а теплокровное животное скорее служит переносчиком, распространителем возбудителя  в популяции клещей. С этой же точки зрения для малярийного  плазмодия главным хозяином является комар, так как именно в его  организме осуществляется половая  стадия развития паразита, тогда как  человек — всего лишь «распространитель» возбудителя.

Второе замечание касается непредвиденных последствий встречи возбудителя  с особями и популяциями любого биологического вида (и человек не является исключением), с которым  этот возбудитель обычно не встречается  в силу экологической изоляции, Обезьяньи  вирусы Марбург и Эбола, связанные с дикими грызунами аренавирусные инфекции, десятки арбовирусных инфекций, чума, мелиоидоз — вот лишь некоторые примеры зоонозов диких животных, вызывающих у людей тяжелейшие заболевания с высокой смертностью, но практически не влияющие на состояние популяций, адаптированных к возбудителю хозяев в природных очагах инфекции. Длительная циркуляция возбудителя в биоценозе неминуемо приводит в результате естественного отбора к изменению генофонда популяции основных хозяев со снижением смертности при заражении данным агентом. Одновременно происходит и изменение свойств популяции возбудителя со снижением его патогенности для хозяина. В общебиологическом плане этот ход эволюции отражает борьбу биологических видов за существование как частный случай рассмотренного феномена, а применительно к антропонозным инфекциям, вероятно, его следует расценивать как необычайно тяжелое клиническое течение таких массовых инфекций, как грипп и корь среди изолированных этнических групп, не адаптированных к встрече с этими возбудителями.

Итак, именно популяции являются единицей эволюции. Каждая популяция характеризуется  определенным генофондом. Эволюция происходит при изменении частоты генов  в ней, когда равновесие нарушается мутационным процессом, избирательным  воспроизводством особей за счет естественного  отбора и дрейфом генов в генетически  изолированных популяциях. Изучение всех этих процессов имеет исключительно  важное значение в раскрытии причин изменчивости возбудителей и, в конечном счете, возникновении эпизоотий  и эпидемий.

4. Воздушно-капельные  инфекции

Среди бактериальных возбудителей инфекций дыхательных путей —  стрептококки, стафилококки, коринобактерии, возбудители коклюша, микобактерии, а также вирусы: риновирусы (более 10), аденовирусы (более 30), парамиксовирусы, коронавирусы и вирусыгриппа, патогенные грибы, которым не всегда убедительно приписывается этиологическая роль в возникновении поражений дыхательных путей. Простейшие представлены одним — двумя возбудителями (пневмоцистная пневмония). Из членистоногих можно назвать клещей, вызывающих иногда пневмонии при паразитировании в легких. По приблизительному подсчету, инфекции дыхательных путей составляют около 350 нозологических единиц.

Из них лишь немногие являются зоонозами  — орнитоз, пситтакоз и некоторые  редкие заболевания, все остальные  — антропонозы. Воздушно-капельные  инфекции — единственный тип инфекционных заболеваний, который свойствен  человеку и не свойствен животным, так как само существование этих инфекций связано с речью. Воздушно-капельная  передача заразного начала возможна и у животных, так как они  издают разные звуки, а при заболевании  дыхательных путей у них бывает кашель и чиханье, при которых  в воздух выбрасываются мельчайшие капли аэрозоля, которые могут  содержать патогенные микробы. Однако это — нечастое и непостоянное явление, к тому же происходящее чаще всего на открытом воздухе, где аэрозоль быстро рассеивается. Иное дело — речь артикулированная, которая отличается от случайных криков животных не только тем, что при ней в воздух выбрасывается  более регулярно громадное число  мелких частиц слизи и слюны, но главным  образом тем, что она является главным и постоянным средством  общения между людьми, при том  не только на открытом воздухе, но и  в помещениях, в жилище. Поэтому  воздушно-капельные инфекции здесь  уже не являются редкими, случайными эпизодами, а постоянными каналами, по которым может осуществляться как бы гарантированная передача возбудителя из зараженного организма  в здоровый, а воспалительные процессы слизистых оболочек дыхательных  путей, сопровождающиеся кашлем и чиханьем, лишь усиливают эту «гарантию».

Таким образом, воздушно-капельные  инфекции (инфекции дыхательных путей) — болезни говорящих живых  существ (человека) и даже те немногие зоонозы, которые относятся к  этому тину, являются таковыми лишь для человека: так, орнитоз для  птиц — не воздушно-капельная инфекция, потому что заражение происходит через корм и при контакте птиц в гнездах. Наиболее распространенная воздушно-капельная инфекция человека — грипп у птиц протекает как  типичная кишечная инфекция с размножением вируса в эпителии кишечника, развитием  сепсиса и выделением вируса через  клоаку.

С точки зрения механизма передачи инфекции, различия между заболеваниями  этого типа не слишком велики. Среди  них можно выделить болезни, возбудители  которых стойки во внешней среде, а поэтому возможна не только воздушно-капельная, но и воздушно-пылевая инфекция (туберкулез, оспа, скарлатина), а также передача через предметы обихода (посуда, игрушки). Не следует, однако, переоценивать эти  дополнительные возможности распространения  возбудителя: воздушно-капельный механизм и в этих случаях остается основным. Некоторые инфекции этого тина имеют  и другие отличия. Вирус паротита распространяется преимущественно  не через слизь носоглотки, а через  слюну, и это накладывает некоторый  отпечаток на его эпидемиологию; заражение часто происходит в  условиях тесного контакта через  ослюненные игрушки, посуду и т. п. При коклюше, возбудитель которого находится в бронхах, заражение более часто наступает не при разговоре, а во время приступов кашля, когда возбудитель поступает в изобилии в образуемый при этом аэрозоль. При дифтерии и скарлатине, помимо воздушно-капельного механизма передачи, возможен также алиментарный и раневой.

И все же не эти детали механизма  передачи инфекции определяют различия эпидемиологии рассматриваемой  группы заболеваний, которые имеют  тенденцию к убиквитарности. Различия между ними зависят главным образом от особенностей реакций организма. В тех случаях, когда перенесенная инфекция оставляет стойкий иммунитет, возбудитель лишь раз в жизни может обитать в организме одного и того же хозяина (корь), если же иммунитет нестоек или возбудитель меняет свою антигенную структуру, то инфекция может быть многократной в течение жизни одного и того же индивида (грипп). Это справедливо для острых инфекций; при хронических и латентных инфекциях возбудитель надолго заселяет организм человека, постепенно приводя его к гибели или оставаясь в нем до естественного конца жизни. Что же касается других различий между инфекциями дыхательных путей, в частности — соотношения между явными и бессимптомными формами, которые так резко отличают дифтерию и скарлатину от менингита или полиомиелита, то они имеют большее значение «с точки зрения человека», нежели «с точки зрения микроба».

5. Инфекции  наружных покровов

инфекционный эпидемия заражение кишечный

Инфекции наружных покровов, пожалуй, наиболее разнообразны по характеристике возбудителей и по числу нозологических единиц, если не считать сальмонеллезы. Подавляющее большинство их вызывается грибами (эпидермофитии, микроспории, трихофитии и др.) значительное число  — бактериями (пиодермии, раневые  инфекции), вирусами (кожные заболевания, трахома, бешенство), среди них также  несколько десятков инвазий членистоногими и, наконец, единичные протозойные инфекции. Общее число инфекций этого типа, по-видимому, составляет около 650. Среди них имеются и антропонозы, и зоонозы. Однако первоначальное подразделение всех инфекций этого типа по принципу хозяев паразитов вряд ли было бы полезным. Разнообразие наружных покровов настолько выражено, что вряд ли можно искать сходство условий среды обитания на слизистой оболочке глаз и на волосяном покрове человека. К тому же многие паразиты используют наружные покровы не как место обитания, а лишь как места внедрения в организм. Эти обстоятельства и были учтены в предложенной нами систематике заразных болезней. Инфекции наружных покровов, являясь наименованием этой большой группы болезней, пожалуй, могут служить и самой общей характеристикой способов перехода их возбудителей из зараженного организма в здоровый.

Однако это лишь общая характеристика, так как способы перехода паразита из зараженного организма в здоровый весьма разнообразны. Значительную группу составляют болезни кожи и волосяных  покровов, среди которых имеются  и антропонозы и зоонозы. К  ним относятся хронические болезни  с возбудителями, длительно паразитирующими  на поверхности или внутри кожных покровов и их придатков (волосы, ногти), или же протекающие как раневые  инфекции. В некоторых случаях  поражение кожи и глубоко лежащих  тканей является побочным результатом  патогенных свойств микробов, а не существенным их свойством, необходимым  для сохранения вида (клостридиозы, столбняк). «С точки зрения микроба» это — не инфекции кожных покровов, а кишечный паразитизм. Инфекции (бешенство, содоку) и инвазии (анкилостомидозы), передающиеся через кожу, условно также могут быть отнесены к инфекциям наружных покровов: на самом деле они не укладываются в рамки рассматриваемых четырех механизмов передачи и, может быть, целесообразно их выделить особо. Перроральные инфекции также имеют среди своих представителей и антропонозы (молочница), и зоонозы (актиномикоз); их не следует смешивать пи с кишечными, ни с капельными инфекциями, хотя ротовая полость, а иногда и носоглотка могут быть воротами возбудителя. Глазные инфекции и инфекции мочеполовых путей составляют особые группы инфекций наружных покровов.

По-видимому, в особую группу, не указанную  в нашей схеме, следует выделить инфекционные и неопластические  процессы, вызываемые вирусами, при  которых имеется вертикальная передача возбудителя. Правда, некоторые из этих заболеваний передаются горизонтально  и даже посредством кровососущих переносчиков, например папиллома кроликов.

Помимо упомянутых групп, имеется  еще немалое число инфекционных болезней, возбудители которых до сих пор неизвестны, а нередко  и инфекционная природа заболеваний  строго не доказана. Число их беспрерывно  меняется, так как, с одной стороны, этиология многих из них выясняется, а с другой — обнаруживаются и  описываются новые синдромы. По приблизительным  подсчетам, если быть не слишком придирчивым  в определении инфекционной природы  этих болезней, их число составляет около 5000. Всего, таким образом, в  предложенном нами списке насчитывается  более 6000 инфекционных нозологических единиц, если, как уже упомянуто, применить принцип дробления, а  не объединения антигенных разновидностей возбудителей.

6. Природа  эпидемиологического процесса

Делая обзор путей перехода возбудителей из зараженного организма в здоровый или, пользуясь традиционной эпидемиологической терминологией, механизмов передачи заразного  начала, или применяя экологическую  терминологию, способов заселения паразитами популяции своих хозяев, я несколько  раз употреблял выражение «с точки  зрения микроба, паразита». Это —  не случайная оговорка и даже не образное выражение. Весь анализ механизмов передачи заразного начала я проводил именно с точки зрения интересов  паразита, т. е. оценивая, насколько  тот или иной механизм надежен  при сохранении вида данного паразита. Иными словами, мы везде старались  применить экологический принцип  для понимания как эпизоотических, так и эпидемических процессов  и пришли к выводу, что как эпизоотический, так и эпидемический процесс  является цепью последовательных заражений (инфекционных состояний), чередующихся с выходом возбудителя во внешнюю  среду. Непрерывность эпидемического (эпизоотического) процесса обеспечивает существование паразита — возбудителя  инфекционной болезни, а разрыв этой непрерывности в любом звене  означает прекращение существования  возбудителя в данном месте и  на данном отрезке времени. Исключением  из этого общего правила являются уже упоминавшиеся сапронозы.