Характеристика национальных систем здравоохранения

      Советская система здравоохранения ориентировалась  на экстенсивные показатели, в ней  отсутствовала действенная мотивации  труда, существовала сильная централизация  управления. Систему финансирования, хозяйственных отношений характеризовало значительное несовершенство, отсутствовала защита прав пациентов и медицинских работников, существовал перекос в подготовке квалифицированных кадров в ущерб материально-техническому оснащению.

      Перечисленные выше проблемы здравоохранения, а также  острая нехватка финансовых средств  определяли острую необходимость реформировать  отрасль. Реформируя систему здравоохранения, Россия пошла по пути сохранения государственного сектора, развития частной медицины и введения медицинского страхования.

      Настоятельные задачи заключались в том, чтобы  перенацелить государственные инвестиции с расширения сети лечебно-профилактических учреждений на ее техническое переоснащение, отдавая приоритет амбулаторно-поликлиническому звену; сформировать прозрачный и относительно простой механизм государственного финансирования общедоступной медицинской помощи, стимулируя выбор, при прочих равных условиях, наиболее экономичных вариантов; переориентировать лучшие ведомственные учреждения на рынок, одинаково открытый для всех платежеспособных потребителей. Своевременная реализация такого рода мер позволила бы существенно повысить эффективность использования ресурсов в сфере здравоохранения и реально противостоять тому воздействию, которое оказало на него общее ухудшение экономической ситуации в 90-е годы.

      Россия  унаследовала привычку гарантировать  всестороннее социальное обеспечение  своим гражданам. Однако нигде не было сказано, что входит в набор  гарантированных услуг. Впервые  государство пересмотрело свои обязательства по предоставлению медицинской помощи в 1998 г. В это время была принята Программа государственных гарантий обеспечения граждан России бесплатной медицинской помощью. Программа приводила в соответствие объем медицинских услуг и их финансовое обеспечение. Она определяла, сколько требуется денег, чтобы обеспечить население бесплатной медицинской помощью, из каких источников их получать и как распределять. Первые расчеты были основаны на предположении, что доля стационарной помощи сократиться в пользу амбулаторной. Попытки уравновесить средства здравоохранения и затраты на медицинское обслуживание по программе государственных гарантий не привели к заметным результатам, так как остался незыблемым сам принцип бесплатного медицинского обслуживания.

      Ситуация, при которой государство предоставило гарантии, но не обеспечивает их должным  финансированием возникла отчасти  от того, что государство не может  сократить социальные гарантии и  ввести частную медицину, а отчасти  из-за слабости влиятельных групп в здравоохранении.

      Известно, что в результате реформ предполагалось сэкономить средства, чтобы обеспечить минимальные потребности населения, но этого не произошло. Страховое  финансирование не повлекло обоснованного  распределения средств, а все попытки рационализировать медицинское обслуживание принимаются без тщательной подготовки. Равенству медицинского обслуживания угрожают заметные различия в экономическом положении субъектов РФ. Значение же частных средств в финансировании здравоохранения возрастает, что в условиях оплаты медицинского нарушает равенство медицинского обслуживания.

      Финансовые  ресурсы укрепляются за счет новых  источников. Помимо бюджетных средств  используются средства, аккумулируемые в государственных финансово-кредитных учреждениях - фондах обязательного медицинского страхования, а также в рыночных структурах - страховых компаниях. Модель, сформировавшаяся в России может быть названа переходной бюджетно-страховой моделью.

      Задача  введения системы обязательного  медицинского страхования (ОМС), основанной на взносах из фонда оплаты труда, в свое время рассматривалась как одна из решающих задач. Введение системы ОМС в России, как и в других постсоциалистических странах обусловлено стремлением расширить источники финансирования здравоохранения, получить новые каналы стабильного поступления дополнительных средств. От страховой системы также ожидалось, что она позволит создать институциональные условия для повышения эффективности использования ресурсов в здравоохранении. Предполагалось, что обязательное медицинское страхование позволит покончить с нехваткой средств, будет способствовать их рациональному использованию и преодолению неравенства в доступе к медицинской помощи.

      ОМС становилось источником неоспоримых  преимуществ – доходы от него шли исключительно на здравоохранение. Таким образом здравоохранение, сохранив прежние источники доходов, получило новые. Создаются федеральный и территориальные фонды ОМС. От нововведений ожидали многого, прежде всего избавления финансирования от остаточного принципа. Успехи реформ связаны с четким определением обязанностей всех участников процесса, внедрены договорные отношения.

      С появлением новой системы финансирования стала очевидной роль новых навыков  работы с информацией, развиваются электронные системы, содержащие сведения о больных, медицинских учреждениях, страховых компаниях, медицинских услугах и нормативах. Врачи научились считать затраты на лечение. Зарождаются методы внешнего контроля качества. Медицинское страхование становится надежным, а порой и растущим источником средств. Скорее всего, без страхования в результате заметного сокращения бюджетных средств финансирование здравоохранения существенно сократилось бы.

      Тем не менее реформы, осуществляемые в  соответствии с законом об ОМС породили ряд трудностей. Препятствия реформам связаны с:

      частичной подменой бюджетного финансирования страховым, что уберегло здравоохранение от больших потерь;

      неполным  и отрывочным финансированием;

      несовершенством двойного финансирования – бюджетного и страхового;

      отсутствием конкуренции и избирательностью договоров;

      недостатками  децентрализации, отсутствием взаимодействия регионов и областей в медицинском  обслуживании;

      неспособностью  изменить интересы медицинских учреждений;

      ограничением  свободы выбора потребителя;

      недостатками  нормирования.

      Переходная  бюджетно-страховая модель, как оказалось, не способствует реструктуризации, поддерживает существующую сеть лечебно-профилактических учреждений. Сама же система ОМС  не может четко работать из-за отсутствия необходимых правил осуществления страховых платежей за неработающее население из местных и региональных бюджетов, что обусловливает несбалансированность базовой программы ОМС с финансовыми ресурсами, накапливаемыми в системе ОМС.

      Поскольку средств недостаточно для полноценного финансового обеспечения медицинской помощи застрахованных, возникают множество эклектичных и неэффективных региональных бюджетно-страховых моделей финансирования здравоохранения. Не отрегулировано финансирование лечебных учреждений за предоставление населению медицинской помощи, предусмотренное базовой программой ОМС. Там по-прежнему используются бюджетные средства, которые выделяются безотносительно объема и качества оказываемых услуг, - на содержание лечебного учреждения.  

      К тому же, имеющаяся нормативно-правовая база не стимулирует развитие конкуренции  между страховщиками и не ориентирует  их на рост эффективности использования  страховых средств и ресурсного потенциала системы здравоохранения.

      В итоге проводимые мероприятия не оказали существенного воздействия на основные тенденции развития здравоохранения. Более того, реформирование российского здравоохранения привело к противоречивым результатам. Государственные гарантии предоставления бесплатной медицинской помощи оказались несбалансированными. Работа рыночных институтов в общественном финансировании здравоохранения оказалась неэффективной. Организации здравоохранения не были заинтересованы в повышении эффективности использования своего ресурсного потенциала.

      Сокращение государственного финансирования здравоохранения сказалось на сокращении бесплатных медицинских услуг, уменьшилась доступность бесплатной медицинской помощи населению.

      Вопреки довольно распространенным представлениям не только общий уровень ресурсного обеспечения, но и структурные характеристики российского здравоохранения крайне неудовлетворительны. В преобразованиях в здравоохранении слишком большое значение отвели введению нового метода финансирования. Вероятно, это объясняется тем, что основной причиной недостатков здесь считали недостаток средств. В итоге качеству медицинского обслуживания, улучшению здоровья, эффективности и целесообразности использования средств уделили крайне мало внимания.

      Так, следует указать на нерационально  большую долю стационарной помощи в общем объеме лечебно-профилактического обслуживания (в России 65–70%, в Западной Европе до 35–50%), низкую долю врачей, оказывающих первичную помощь (в России 20–25%, в Западной Европе 50–60%), избыточную специализацию и недостаточную квалификацию персонала, ведущего амбулаторный прием.

      Недооценивается роль намного более дешевой и  эффективной амбулаторной помощи, имеющей  целью профилактику, раннее обнаружение  и своевременное лечение заболеваний. Существующая организационная модель не может в полной мере обеспечить возможности получения пациентами медицинской помощи в привычной для них социальной среде.

      Не  получают пока должного распространения  и новые организационные формы  медицинской помощи, которые позволили  бы в значительной степени повысить эффективность всей системы ее оказания. В сфере здравоохранения в России сравнительно недавно делаются попытки комплексного осмысления процессов переструктурирования, при этом отсутствуют окончательные и точные представления об ее переустройстве, направлениях повышения эффективности, распределении ролей между государством, пациентами, врачами, лечебными учреждениями.

      Сегодня можно отметить, что в ходе реформы  так и не были решены следующие  задачи: своевременное образование  горизонтали во взаимодействии учреждений здравоохранения в результате ломки вертикали; создание конкурентной среды, как для страховых организаций, так и для лечебно-профилактических учреждений независимо от форм собственности на основе внедрения рыночных механизмов регулирования и функционирования отрасли; повышение качества медицинской помощи на принципах стандартизации и оптимизации методов диагностики и лечения; обеспечение гарантий и прав пациентов и медработников; определение величины ресурсов, позволяющих медицинским учреждениям обеспечить стандарты медицинской помощи сети, которую могут содержать органы здравоохранения; пресечение нецелевого расходования средств; преодоление затратного лекарственного обеспечения.

      Реформы, делая систему здравоохранения  более рациональной, должны бы были освободить средства, которые позволили бы отвечать потребностям населения. Тем не менее, показатели здоровья низки, а реформы идут должным образом. Возможно там, где интересами медицинских учреждений удается управлять, экономическая эффективность медицинской помощи возрастает. Однако делать общие положительные выводы преждевременно. В значительной мере многое обусловлено неполным исполнением закона о медицинском страховании и тем, что медицинские учреждения выполняют лишь часть возложенных на них функций. Возможности выбора у потребителя не изменились, хотя реформы намеревались их расширить. Выбор есть только у тех, кто платит, и качество медицинского обслуживания улучшилось лишь в платных учреждениях.

      Эволюция  системы здравоохранения, затрагивающая все элементы системы, усиливает роль управления сферой. Отрасль оказалась в условиях, когда административно-управленческие методы, тормозившие процесс ее развития, не могли быть отменены, и в то же время она в целом и ее отдельные лечебно-профилактические структуры не получали четких, теоретических разработанных новых принципов и форм управления.

      Кризис  отечественного здравоохранения в  целом вызван как общим экономическим  положением экономики страны, так  и несовершенством принципов  и адекватных методов управления в условиях формирующегося рынка медицинских услуг. При этом если на начальном этапе реформ ставилась задача обеспечения бесперебойного оказания услуг здравоохранения и медицинской помощи, то сегодня основные мероприятия должны быть связаны с повышением эффективности оказания услуг, сдерживанием роста расходов, поощрением конкуренции, диверсификацией источников финансирования, а также новым сочетанием усилий частного и государственного секторов в предоставлении услуг здравоохранения.