Характеристика национальных систем здравоохранения

      Таким образом, в настоящее время система  здравоохранения России сталкивается как со специфическими проблемами, обусловленными особенностями ее социально-экономического развития, так и с общими проблемами, возникающими в области обеспечения здоровья населения и имеющими глобальный характер.

      Парадоксально, но лакмусовой бумажкой проблем системы  российского здравоохранения стал Национальный проект «Здоровье». Получается, что все последние достижения российского здравоохранения сводятся к тем результатам, которые были достигнуты в рамках выполнения задач, поставленных в данном проекте. При этом часто утверждается, что некоторая стабилизация в системе здравоохранения в 2005-2007 гг. была достигнута за его счет. Однако многие демографы  и эксперты прямо указывают, что рост рождаемости в последние годы напрямую связан с вступлением в активный репродуктивный возраст девушек и юношей, родившихся в конце 80-х годов ХХ века.  Возникает вопрос и по поводу роли в происходящих позитивных изменениях остальной части системы здравоохранения, которая не была включена в национальный проект. Хотя последний и принес некоторые положительные результаты, но они были достигнуты не в рамках существующей системы здравоохранения, а вне ее, что фактически подтверждает тот факт, что она неэффективна и в целом  не способна реализовать положительные изменения без дополнительного толчка извне, например, в форме национального проекта.

      Другой  вопрос связан с проблемой поддержания и развития системы здравоохранения. На сегодняшний день известны три базовые модели организации и финансирования здравоохранения, причем автором одной из них (модель Семашко) стала Россия. Конкретные формы определяются спецификой функционирования системы, которую может позволить себе страна в зависимости от характеристик своего развития. Новые модели здравоохранения возникали в мире тогда, когда происходили изменения в мировоззрении, меняющие постановку и видение проблемы. Предлагаемые варианты развития российского здравоохранения, в том числе и проект  Концепцию развития здравоохранения РФ до 2020 г., разработанный под эгидой Минздрава РФ, или проект, предложенный Общественной палатой, подстраиваются под ситуацию, в которой Россия оказалась сегодня и которая была задана в начале 90-х годов ХХ века. Но скорость общественных изменений требует, чтобы функция прогнозирования, определяющая как поведет себя та или иная система в долгосрочной перспективе, стала ведущей. Создание «однодневок» в этих условиях может дорого обойтись обществу. Представляется, что наступление кризиса не самое подходяще время для глобальных изменений. Уроки можно извлечь и из опыта начала 90-х, когда большая часть неудач в реформе здравоохранения связана именно с тем, что система страхования вводилась в сложных экономических условиях, когда заведомо сужается база для страховых взносов.

      Поэтому в современных условиях неотъемлемой составной стратегии развития российского  здравоохранения должна стать разработка механизмов адаптации к кризисным ситуациям. 

      3.1 Реформы российского здравоохранения: вопросы экономики 

      Здравоохранение и экономика тесно переплетаются: состояние здоровья населения имеет  ключевое значение для экономического развития и наоборот. Однако общее признание этих фактов далеко не всегда находит реализацию на практике. Стратегическая задача обеспечения здоровья населения не подвергается сомнению, особенно на макроуровне. Однако когда встает вопрос о распределении ресурсов, ситуация складывается не так однозначно. Например, существует проблема взаимодействия структур, отвечающих за финансирование и организацию охраны здоровья населения, особенно министерства здравоохранения и финансов. Их взгляды на проблему часто не совпадают. Министерство финансов обычно стремится контролировать расходы, не всегда отдает приоритет здоровью и рассматривает расходы на здравоохранение как наилучшее использование ресурсов, в то время как министерство здравоохранения озабочено обеспечением больших ресурсов для удовлетворения потребности в охране здоровья населения. 

      Поэтому вопрос о роли здравоохранения как  системы в обеспечении здоровья населения по-прежнему стоит на повестке дня и нуждается в дальнейшей проработке. Однако хотелось бы сделать  некоторые общие замечания, которые носят общий методологический характер.

      В экономике не существует ничего бесплатного, так же как и не существует бесплатной медицины. Когда говорят «бесплатно», то подразумевают только тот факт, что граждане не платят в момент получение медицинской услуги. Однако в любом случае они ее оплачивают или через общие налоги, или страховые механизмы, тем более что современные системы здравоохранения в основном построены на принципе предварительной оплаты. Поэтому утверждения о том, что наша медицина якобы бесплатная, является или экономической безграмотностью, или политическим маневром, направленным на обоснование необходимости привлечения населения к непосредственной оплате медицинской помощи.

      Отсюда  возникает и проблема механизмов перераспределения средств в здравоохранении. В страховании возникает хорошо известная и описанная проблема третьей стороны. Это означает, что в условиях медицинского страхования между потребителем/пациентом и производителем/медицинским работником возникает посредник. С одной стороны, это ведет к удорожанию системы, так как часть средств отвлекается на обслуживание посреднических операции, а с другой стороны, возникают стимулы к избыточному потреблению как у пациента, так и врача, так как они непосредственно не участвуют в процессе оплаты, что также приводит к росту расходов на здравоохранение.

      Необходимо  отметить и путаницу, возникающую  в понимании двух возможных моделей медицинского страхования — социальной и частной, которые имеют принципиальные различия. Они заключаются в том, что специфика социального страхования в плане характера рисков и степени перераспределения/уровня охвата (обычно это практически все населения страны) приводит к тому, что в системе социального страхования возможен и происходит разрыв между страховыми взносами и уровнем риска. Взносы определяются не вероятностью наступления риска, а уровнем дохода плательщика. В настоящее время в российских дискуссиях часто звучит замечание, что ОМС де вовсе не страхование, при этом подразумевая — сознательно или нет — частную модель медицинского страхования. Если система медицинского страхования создается как социальная, подобные рассуждения экономически неверны. Хотелось бы обратить также внимание на то, что в настоящее время возникла серьезная угроза для частной модели медицинского страхования, связанная с развитием генного тестирования, то есть возможности предсказать наступление болезни. Естественно, частные медицинские компании или не будут страховать людей с практически подтвержденной вероятностью наступления того или иного заболевания, особенно требующего высоких затрат, или будут повышать тарифы для этих людей.

      Главный вопрос, который сегодня волнует  специалистов в области экономики  здравоохранения состоит в том, что представляют собой расходы  на здравоохранение—затраты или инвестиции в человека. Ответ на этот вопрос дал еще А. Пигу, который писал о том, что «самые важные инвестиции из всех -- это инвестиции в здоровье, ум и характер человека».                             

      Концептуализация  инвестиций в здоровья осуществляется в рамках теории человеческого капитала. Если человеческий капитал важен для развития экономики, а здоровье составляет его важную часть, то здоровье важно для экономического результата и наоборот, экономический результат важен для здоровья. Здоровье может влиять на экономические результаты как на уровне страны, так и на уровне индивида в развитых странах в основном по четырем каналам, а именно более высокая производительность, увеличение предложения рабочей силы, повышение квалификации как результат обучения, увеличение накоплений для инвестиций в физический и интеллектуальный капитал.

      Следует отметить, что здравоохранение как  система сама по себе играет важную экономическую роль, так как это  большой сектор. Например, сегодня  в странах ЕС -15 он достигает 7 процентов ВВП, около 9 процентов работников занято в здравоохранении. Поэтому непосредственно работа данного сектора, его производительность оказывает влияние на развитие экономики, ее конкурентноспособность через влияние на затраты на рабочую силу, гибкость рынка труда и распределение ресурсов на макроэкономическом уровне.

      Истинное  экономическое значение здоровья возрастает, если учесть концепцию так называемого  полного дохода. Она исходит из того, что такой показатель как  ВВП не является идеальным измерителем социального благосостояния, так как он не включает нерыночные товары, в том числе ценность здоровья. Реальная цель экономической активности заключается не только в производстве товаров, а в максимизации социального благосостояния. Так как здоровье является неотъемлемым компонентам общего социального благосостояния, измерение экономических затрат болезни только в терминах упущенного ВВП оставляет за бортом потенциально значительную часть ее влияния на полный доход.

      Вопрос  об инвестициях в здоровье стал особенно популярен после опубликования доклада Мирового Банка в 1993 г., посвященному здравоохранению. В начале 21 века Комиссия по макроэкономике и здоровью, созданная ВОЗ, подчеркнула экономическую важность вложений в здоровье. Здоровье рассматривается не как просто побочный продукт экономического развития, а как один из важных детерминантов экономического развития и снижения бедности. Расходы на здравоохранение  это, прежде всего, инвестиции, которые приносят экономическую отдачу, а не просто как расход/затраты. При этом отношения между здоровьем и экономикой не просто двусторонние, а взаимоусиливающие, то есть обеспечивают большую отдачу от инвестиций определенных средств как в здоровье, так и в экономику по сравнению с инвестициями тех же средств только или в экономику, или в здоровье. Однако для развитых стран это не такой простой вопрос, так как уже достигнут определенный уровень здоровья и необходимо понять, какую отдачу принесут дополнительные инвестиции.

      И, наконец, необходимо понимать экономическую сущность альтернативы. С точки зрения экономической теории ограниченность ресурсов приводит к феномену альтернативной стоимости (издержек выбора). Если определенные ресурсы потрачены на одни цели, то они уже не могут быть потрачены на решение других задач, то есть нужно выбирать вариант, наиболее эффективный с точки зрения повышения общего благосостояния. Кроме того, нужно помнить и об упущенной выгоде от принципиально возможных, но не реализованных проектов. Однако на практике этого достаточно трудно добиться, так как нужно проводить анализ вариантов на основе полной и достоверной информации, что требует значительных затрат. 

      3.2 Угрозы для системы здравоохранения в России 

      Существуют  объективные факторы системообразующего характера, которые потенциально вызовут  проблемы в развитии здравоохранения  России как системы. От того, насколько  они будут учтены при формировании стратегии реформ, зависит успех  проводимых мероприятий.

      Одна  из угроз связана с объемом  и методом финансирования здравоохранения  в России. Вопрос о том, сколько  средств должна тратить Россия на здравоохранение остается открытым. Казалось бы, что следует приветствовать рост расходов на здравоохранение. Однако возникает феномен, который можно условно назвать ловушкой роста финансирования. Это означает, что выбираемый в условиях ограниченности ресурсов, выделяемых обществом на здравоохранение, вариант изначально оказывается затратным и ведет к необходимости увеличения в будущем финансирования здравоохранения.

      Основной  мотив реформ здравоохранения в 90-е гг.— недостаток государственных  средств и необходимость мобилизации  ресурсов из других источников. Но  парадокс российской здравоохранительной политики состоит в том, что, с одной стороны, бюджетной медицине нет равных в сдерживании расходов на здравоохранение, с другой стороны, россиянам все время внушают, что средств на здравоохранение не хватает, но при этом выбирают изначально затратный вариант (страхование), игнорируя или даже открыто отрицая относительно менее затратную (бюджетную) систему.

      Под относительно менее затратной имеется  ввиду, что такая система обеспечивает равные и относительно более высокие  показатели здоровья населения в  целом при относительно более низких расходах. В качестве примера можно привести Великобританию и США. Сравнение показателей финансирования здравоохранения и состояния здоровья в этих странах показывает, что хотя  США тратят на здравоохранение почти в два раза больше, чем в Великобритания при значительной доли частных источников финансирования, показатели состояния здоровья в этих странах сопоставимы, а некоторые даже несколько лучше в Великобритании. Например, материнская смертность и Великобритании ниже, чем в США (11 и 14 на 100000 живорожденных в 2000 г., соответственно), а продолжительность здоровой жизни при рождении выше ( 69 лет у мужчин и 72 года у женщин в 2002 году в Великобритании и 67 лет и 71 год, соответственно в США). В последние годы серьезной проблемой общественного здоровья в США стало ожирение, которым страдает почти одна треть населения, как мужчин, так и женщин старше 15 лет.

      Существуют  различные подходы к определению  доли расходов на здравоохранение с  учетом готовности населения его  финансировать. Можно установить нормативы минимальных расходов государства с учетом мирового опыта. Однако важно не только то, сколько средств расходуется, но и с помощью какого механизма финансирования осуществляется перераспределение. В России речь идет о хроническом недофинансировании и о необходимости повышения расходов на здравоохранение, в то время как в развитых странах вопрос стоит о сдерживании роста расходов на здравоохранение. С учетом мировых тенденций, нашей стране необходимо изначально выбирать вариант системы финансирования, который позволит превратить выделяемые средства в эффективную систему оказания качественной медицинской помощи населению, а не просто наращивать расходы на здравоохранение.