Характеристика национальных систем здравоохранения

      В условиях рыночной организации системы  здравоохранения пациенту постоянно  приходится решать дилемму: на какой  рынок – финансовый или страховой  – вложить свои сбережения. Выбор  осуществляется между доходным вложением  денежных средств и риском заболеть и оказаться не в состоянии оплатить медицинскую помощь. Закономерность здесь, как правило, такая: чем больше риск заболеть и сильнее страх перед финансовыми расходами на медицину, тем сильнее должна быть защита, а ее ценность (по сравнению с возможным доходом) выше.

      Рыночная  модель организации системы здравоохранения  – одна из наиболее качественных, но, в то же самое время, одна из наиболее дорогих моделей. Например, чисто  экономический вклад здоровья как  одного из важнейших параметров труда в экономику США оценивается на уровне 10% ВВП, т. е. в сотни миллиардов долларов, но затраты на обслуживание здравоохранения еще выше и составляют 14% ВВП ⁵.

      Таким образом, с экономической точки зрения эта модель является неэффективной, требующей перерасхода денежных средств. Кроме того, в системе здравоохранения, организованной на рыночных принципах, не обеспечиваются социальные гарантии населения в получении медицинских услуг. Рыночная модель не обладает свойством доступности для всех слоев своих граждан. Наблюдается также крайняя неравномерность в потреблении медицинских услуг, которая тесно коррелирует с дифференциацией доходов. Так, в 1990 г. 70% всех полученных медицинских услуг приходилось на 10% населения.

      Если  же социальная специфика рассматривается  как основной параметр медицинских  услуг, то факт покупки или продажи  медицинской помощи будет означать опосредованную покупку национального  здоровья. В таком случае при организации системы здравоохранения во главу угла будет поставлен принцип равнодоступности медицинских услуг. Обеспечить это легче всего централизованным образом, подчинив систему здравоохранения контролю государства. Таким образом, именно социальные приоритеты превалируют в бюджетной системе здравоохранения. Типичным примером государственной модели является рынок медицинских услуг Великобритании. Этот рынок основан на системе государственного (национального) здравоохранения. Национальная система здравоохранения получила название бевериджской по имени лорда Бевериджа, провозгласившего в 1942 г. идеи, ставшие основой бюджетной модели: богатый платит за бедного, здоровый – за больного. При таком подходе общество старается оплачивать именно здоровье нации через оплату медицинских услуг, направляемых на его поддержание. На этом рынке гораздо легче соотнести приоритеты здоровья нации с другими приоритетами национальной экономики. Данная модель организации системы здравоохранения тяготеет к рынку централизованных, планово-распределительных экономик и имеет соответствующие таким экономикам характерные положительные и отрицательные черты.

      К недостаткам этой модели следует  отнести отсутствие естественных стимулирующих  развитие факторов. Это ведет к  медленному росту качества медицинской помощи, недостаточной гибкости организационных структур, к возможности длительного осуществления неэффективных стратегий и использованию старых медицинских технологий. Но есть и очевидные достоинства. Прежде всего – ориентация на профилактику заболеваний. Так как, в конце концов, оплачивается здоровье, то врач объективно заинтересован в уменьшении заболеваемости, снижении объемов медицинских услуг, в то время как на свободном рынке он объективно заинтересован в обратном.

      Нередко равнодоступность медицинской помощи достигается путем жесткого ограничения свободы выбора пациентом лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) или врача. На современном этапе во многих странах, использующих государственную модель, пытаются устранить столь очевидный недостаток организации системы здравоохранения. Однако процесс этот только начался. Например, в Швеции лишь в 1991 г. после экспериментальной апробации было принято решение о предоставлении каждому шведу права свободного выбора медицинского учреждения или врача на всей территории страны. Аналогичное решение было принято и в Дании, а вот в Финляндии пациент может выбрать любого врача общей практики или специалиста только в определенном медицинском центре или больнице.

      Обратимся теперь к социально-страховой модели организации системы здравоохранения и рассмотрим, что же в данном случае понимается под товаром.

      Исторически первая система государственного медицинского страхования была введена в Германии в годы правления канцлера Отто Бисмарка (1883-1889 гг.), поэтому получила название бисмарковской. Она представляла собой серию специальных законов о страховании рабочих по случаю болезни, от несчастных случаев, по инвалидности и старости. В основу указанных законодательных актов был положен следующий принцип: здоровье – капитал, увеличивающий эффективность общественного труда. Поэтому главной характерной чертой медицинских услуг в этой модели рассматривается случайный потенциальный спрос, связанный с риском потери здоровья и трудоспособности. При этом труд понимается как один из важнейших производственных факторов (“винтик” общественного производства) вероятность “поломки” которого следует минимизировать. И главная роль медицинского страхования именно в этом.

      Таким образом, в бисмарковской модели здоровье играет по отношению к труду ту же роль, что и капитал. Здоровье увеличивает эффективность труда, стоимость так называемого “человеческого капитала”. Аналогичный принцип был использован в России в начале 20-ых годов, когда создавалась заводская медицина. Основной ее задачей было повышение качества трудовых ресурсов в ключевых отраслях промышленности: тяжелой и оборонной. Таким образом, бисмарковская модель ориентирована прежде всего на решение чисто экономических задач: обеспечение роста производительности и сокращение экономических потерь за счет снижения трудопотерь.

      Однако, помимо страхования риска потери здоровья как такового, система государственного медицинского страхования обеспечивала перераспределение доходов, путем  оплаты медицинских услуг через страховые фонды. Это позволило добиться смягчения остроты социальных проблем, связанных с риском потери трудоспособности малоимущих слоев населения.

      Современное медицинское страхование Германии в целом сохранило основные принципы бисмарковской организации системы здравоохранения. Финансирование осуществляется путем консолидации средств из различных источников: 60% средств, поступающих в ЛПУ, – это средства обязательного медицинского страхования (ОМС), из них 25% – это страхование членов семей трудящихся; 10% – средства добровольного медицинского страхования (ДМС), 15% – государственные средства за счет налогообложения, 15% – личные средства граждан.

      В свою очередь, фонды ОМС формируются  за счет трех источников: государственного бюджета, взносов работников и работодателей. Средний размер взносов на медицинское страхование в 90-ых годах составлял 13% по отношению к фонду оплаты труда (ФОТ). Выплачиваются взносы работодателями и работниками равными долями, т. е. по 6,5%.

      В Германии существует достаточно продуманная система цен на медицинские услуги. Единицей для финансовых расчетов служит “очко”. Количество очков отражает сложность услуги. Сумма очков для каждой услуги стабильна и известна всем участникам медицинского обслуживания и страхования. Список стоимости медицинских услуг в очках публикуется в специальных справочниках. Цена “очка” в немецких марках пересматривается в соответствии с изменением уровня цен или изменением методов медицинского обслуживания в стране ежегодно, иногда даже чаще. Эта система позволяет оперативно, без большого объема работы менять цены, реагируя на конкретные экономические условия, например, инфляцию.

      К числу стран, использующих социально-страховую  модель, относится и Канада. Как  отмечалось ранее, несмотря на то, что  организация системы здравоохранения Канады относится к социально-страховой, она напоминает государственную модель. В первую очередь, это обусловлено ориентацией канадской системы здравоохранения на социальные характеристики медицинской услуги. Внимание специалистов в области организации здравоохранения к данной системе усилилось после того, как Канада достигла значительных успехов в сдерживании медицинских расходов. В 1965 г. в этой стране доля расходов на здравоохранение в ВВП составляла 6,5%, т. е. была равной США, а в 90-ых годах этот показатель составляет около 8,7%, в то время как в США приближается к 12%.

      В Канаде действует национальная система страхования здоровья. Эта система государственного социального страхования гарантирует медицинскую страховку практически всем гражданам страны. Причем размер получаемой медицинской помощи не зависит от величины страхового взноса, человеку не может быть отказано в страховке из-за пожилого возраста или плохого состояния здоровья.

      Денежные  средства производителям медицинских услуг в Канаде поступают из одного источника – системы национального страхования, которая аккумулирует средства трех фондов:

      федеральных фондов и фондов провинциальных бюджетов;

      фондов  частных страховых компаний;

      добровольных  пожертвований.⁶

      Сфера деятельности частных страховых компаний ограничена, им позволяется страхование лишь тех услуг, которые не включены в планы обязательного медицинского страхования (ОМС), например, частные больничные палаты, услуги косметической хирургии.

      В основном провинции аккумулируют свои фонды для здравоохранения из общих провинциальных налогов, но в ряде провинций (Альберта, Британская Колумбия) жители выплачивают специальный страховой взнос ⁶, в провинции Квебек работодатели и работники выплачивают специальный налог на заработную плату для целей медицинского страхования.

      Предпочтение  отдается финансированию из местных  налогов, так как считается, что  сбор специальных страховых взносов влечет за собой рост административных расходов. Обычно расходы на здравоохранение составляют 1/3 от общих годовых расходов провинций.

      Аккумулируемые  средства идут на финансирование планов обязательного страхования и  на развитие системы здравоохранения провинции. Чтобы провинция могла получить доступ к федеральным фондам, планы должны удовлетворять следующим условиям:

      всеобщий  охват населения (98-99%);

      универсальность (страхование должно охватывать все  необходимые медицинские услуги);

      общественное управление программой на коммерческой основе;

      доступность льгот в случае, если человек путешествует.

      В Канаде существует два плана медицинского страхования. Первый охватывает стационарные услуги, второй – услуги врачей.

      Большинство стационаров и врачей в Канаде являются частными, врачи оплачиваются на основе гонорара – за услугу. Однако, тарифы на медицинские услуги регулируются правительством и ежегодно пересматриваются. Государство не заинтересовано в увеличении тарифов на медицинские услуги, так как рост стоимости лечения потребовал бы увеличения размеров государственного финансирования, а, следовательно, повышения налогов, что является непопулярной мерой. В Канаде предусмотрено финансовое наказание для провинций, лояльно относящихся к врачам, взимающим со своих пациентов дополнительные сборы сверх установленных тарифов.

      Строгий контроль над медицинскими расходами  сдерживает темпы внедрения новейшей медицинской технологии. В Канаде очень тщательно и всесторонне  взвешивают достоинства и недостатки новой медицинской техники, с тем, чтобы принять окончательное решение о целесообразности и последствиях ее применения с точки зрения эффективности использования и нагрузки на бюджет страны.

      Однако, значительная доля бюджетных средств  в общих расходах на здравоохранение, установление единого финансиста в лице Национальной системы страхования позволили канадскому правительству обеспечить четкую координацию программ здравоохранения и сократить административные расходы (в настоящее время они составляют 1-2% от общих расходов здравоохранения).

      Если  же Канадская социально-страховая  модель близка к государственной, то французское социальное страхование  обладает рядом параметров, характерных  для рыночной модели. Несмотря на то, что для Франции характерен высокий  охват населения программами ОМС (уже в 1988 г. программы ОМС распространялись на 80% французов), обязательное страхование возмещает застрахованному только 75% затрат на медицинское обслуживание. Для получения 100% возмещения необходимо дополнительное добровольное медицинское страхование (ДМС). В случае болезни, временной или длительной нетрудоспособности за счет ОМС возмещается также 70-90% стоимости медикаментов.

      Финансирование  лечебно-профилактических учреждений осуществляется из трех источников: государственного бюджета, обязательного медицинского страхования, личных средств граждан. Государственная организация социального страхования Франции “Securite social” подписывает соглашение (конвенцию) с врачами, в которой четко указаны цены на медицинские услуги. Так осуществляется регулирование цен на медицинские услуги. Цены пересматриваются 2 раза в год, что обычно влечет пересмотр и увеличение страховых взносов. Как уже отмечалось, “Securite social” возмещает пациенту лишь 75% расходов. Оставшиеся 25% составляют личные расходы, но они могут быть также возмещены, если пациент пользуется услугами дополнительного добровольного страхования (ДМС), осуществляемого частными страховыми компаниями. Последних во Франции достаточно много и по количеству страховых компаний Франция занимает третье место после Германии и Голландии. 90 страховых компаний входят в федерацию страховых обществ во Франции. Они предлагают населению широкий спектр услуг по страхованию здоровья в дополнение к ОМС. В отличие от Германии, пациент непосредственно оплачивает медицинские услуги, а система ОМС частично возмещает его затраты, делая медицинскую помощь в условиях рыночной экономики более доступной для населения.