Диагностика описторхоза в практике медицинской сестры

        Хронический описторхоз протекает под маской хронических холецистита, холангита, гепатита, гастродуоденита, панкреатита и других синдромов, связанных с поражением желчевыводящей системы и поджелудочной железы. Температура тела субфебрильная или нормальная.

Следует отметить, что у людей, проживающих в эндемичных очагах, хронический описторхоз может протекать бессимптомно.

Осложнения описторхозов – гнойный холангит, разрыв кистозно расширенных желчных протоков с последующим развитием желчного перитонита, острый панкреатит, первичный рак печени.

5. Диагностика описторхоза

В острой фазе описторхоз следует дифференцировать от воспалительных заболеваний органов брюшной полости, вирусных гепатитов, заболеваний крови, кишечных гельминтозов. В поздней, хронической фазе преимущественные клинические проявления со стороны органов пищеварения могут сочетаться с неврологической симптоматикой и признаками поражения сердечно-сосудистой системы.

Диагностика описторхоза складывается из:

1. Эпидемиологического анамнеза (факты контактирования с рыбой семейства карповых);
2. Характерных жалобах пациента;
3. Результатов объективного обследования пациента;
4. Лабораторной диагностики:

а) ОАК (лейкоцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ);

б) обнаружение яиц гельминтов в испражнениях и желчи;

в) исследование крови в реакции ИФА на определение АТ к описторхам.

      5. Инструментальных  методов исследования: УЗИ (после  желчегонного завтрака), холецистография, компьютерная томография.

Диагностика описторхоза по клинической картине заболевания трудна из-за отсутствия симптомов и синдромов, характерных только для данной болезни. Распознать описторхозную инвазию несложно через месяц после заражения, когда гельминты начинают откладывать яйца (овоскопическое исследование кала и дуоденального сока больного). Большие затруднения встречаются в распознавании ранней фазы описторхоза. Наличие у новоселов в интенсивном очаге описторхоза лихорадки, гепатомегалии, эозинофильного лейкоцитоза заставляет подозревать раннюю фазу этого гельминтоза. Описторхоз протекает при довольно разнообразных клинических явлениях. Поэтому необходимо тщательное клинико-лабораторное и рентгенологическое (в т. ч. ультразвуковое) обследование больных. Яйца кошачьей двуустки у инвазированных чаще обнаруживаются при дуоденальном зондировании, чем в кале. При слабой инвазии их иногда находят лишь во время повторных зондирований. При исследовании кала по методу Фюллеборна (приложение№3) яйца опускаются в осадок. Наиболее эффективен метод осаждения Горячева. (Приложение№3).

Лабораторная диагностика основана на обнаружении яиц гельминтов в испражнениях и дуоденальном содержимом методами нативного мазка и флотации. Следует иметь в виду, что в течение первого месяца клинических проявлений описторхоза яйца гельминтов в испражнениях обнаружить не удаётся. В это время можно применить ИФА. В ранней стадии описторхоза диагноз можно подтвердить обнаружением антител к описторхам в сыворотке крови методом ИФА, хотя иммунологические методы диагностики описторхоза недостаточно специфичны и чувствительны, и их иногда целесообразно использовать лишь как дополнение к паразитологическим методам.

Хроническая стадия инвазии диагностируется обнаружением яиц гельминтов в желчи и испражнениях, а также с помощью ИФА.

          Паразитологическое подтверждение диагноза становится возможным на 4-й неделе после заражения, когда в содержимом двенадцатиперстной кишки и в фекалиях появляются яйца гельминтов.

При исследовании кала по методу Фюллеборна яйца опускаются в осадок.

Яйца описторхиса очень мелкие, овальные, бледно-желтого цвета с двухконтурной оболочкой, имеющей крышечку на одном полюсе и небольшое утолщение в виде шипика на другом.

Подготовка к дуоденальному зондированию:

Накануне дуоденального зондирования отменяются лекарственные препараты, влияющие на функцию печени и кишечника, желчегонные, спазмолитики, анальгетики, сорбенты, если не было других рекомендаций лечащего врача. За 2 дня до зондирования исключить из рациона питания животные жиры, масло сливочное, молочные продукты, жареное, копченое, овощи и фрукты. 

Примерная диета перед зондированием:  

Завтрак в 8-9 часов: каша (зерновая) 200 гр., 1 яйцо или сосиска, чай несладкий.  
Обед в 14 часов: мясной бульон 250 гр., сухари 100 гр., рыба 80 гр. или курица 80 гр. или мясное блюдо 80 гр. 

Ужин в 18 часов: несладкий чай и сухари 100 гр.  
В день зондирования приходить строго натощак не пить и не курить! 

Продолжительность процедуры от 40 минут до 1,5 часов. 

6. Осложнения описторхоза

Осложнения связаны в первую очередь с активацией бактериальной флоры кишечника: холангиты, холециститы, абсцессы печени. Возможен разрыв кисте образно растянутых жёлчных протоков с последующим перитонитом. Наиболее частое осложнение — острый холецистопанкреатит, острый деструктивный панкреатит, гнойный холангит, разрыв кистозно расширенных желчных протоков с последующим развитием желчного перитонита. Заболевание неблагоприятно влияет на клиническое течение многих инфекций и может способствовать развитию первичного рака жёлчных путей.

К тяжелым осложнениям описторхоза относятся:

• желчный перитонит,
• абсцессы печени,
• цирроз печени,
• первичный рак печени.
• рак поджелудочной железы.

7. Лечение описторхоза

 

Лечение описторхоза только комплексное. Оно включает 3 этапа.

I этап — Подготовительный.

Задачи периода:

• снятие аллергического синдрома,
• купирование воспаления желчевыводящих путей и ЖКТ,
• обеспечение нормального оттока из желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы,
• проведение дезинтоксикационной терапии,
• симптоматическая терапия (по ведущим синдромам).

От качества проведения этого первого этапа зависит эффективность следующего.

Подготовительный этап лечения описторхоза обязательно включает:

• диета с ограничением жиров;
• десенсибилизирующая терапия (противоаллергические препараты);
• дезинтоксикационная терапия (внутривенные инфузии гемодеза, 5% раствора глюкозы, солевых растворов);
• по показаниям (при присоединении симптомов вторичной инфекции) назначают антибиотики широкого спектра действия коротким (5-дневным) курсом;
• для улучшения дренажа билиарной системы (желчный пузырь и протоки) используют желчегонные препараты с учетом типа дискинезии желчевыводящих путей: холеретики, холекинетики, препараты смешанного действия.
• При синдроме холестаза назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан), гептрал.

По показаниям применяют:

• Прокинетики (метоклопрамид, домперидон — мотилиум, мотилак),
• Спазмолитики как традиционные (но-шпа, дротаверин, баралгин, бускопан, метеоспазмил), так и селективные (дюспаталин),
• Пищеварительные ферменты (мезим-форте, креон, панкреофлат, пензитал и др.),
• Пре - и пробиотики.

Продолжительность подготовительной патогенетической терапии, объем назначаемых лекарственных препаратов зависят от:

• фазы инвазии,
• тяжести течения болезни,
• клинической формы болезни,
• наличия сопутствующих заболеваний,
• непереносимости лекарственных препаратов и других факторов у конкретного больного.

В хронической фазе описторхоза при субклиническом (без видимых проявлений) течении, при ремиссии холангита, холецистита подготовительная терапия проводится в течение 10—14 дней, при холангите, панкреатите, гепатите — 2—3 недели.

 

II этап  — Специфическая химиотерапия.

В настоящее время единственным действенным средством специфической терапии описторхоза остается ПРАЗИКВАНТЕЛ (Билтрицид).

В 1 таблетке содержится 600 мг празиквантела; 3 бороздки разлома на таблетке позволяют точно дозировать препарат.

Курсовая доза составляет 40—75 мг/кг; оптимальная — 60 мг/кг (в 3 приема с интервалом 4ч. в течение 1 сут.). При щадящей методике применения празиквантела курсовую дозу делят на 6 приемов в течение 2 сут.: 3 приема в 1-е сутки с интервалом 4ч. и 3ч. — на 2-е сутки. Антигельминтная эффективность при этом остается такой же. Препарат можно назначать днем или ночью, взрослым — лучше в ночное время (например, в 22, 2 и 6 ч). Лечение Бильтрицидом проводится только под присмотром врача.

Таблетки принимают внутрь, не разжевывая, приняв небольшое количество пищи, запивают жидкостью (50— 100 г. хлеба, пряника и 100—200 мл. чая, киселя, молока и т.д.) На 2-й день, через 3—4 ч. после приема последней дозы препарата назначают дуоденальное зондирование или слепое зондирование с минеральной водой, сорбитом, ксилитом (тюбаж) — для эвакуации описторхов.

С этого момента начинается ранняя реабилитация.

При приеме препарата в ближайшие часы могут возникать побочные реакции:

• боли в области живота,
• головная боль,
• головокружение,
• слабость,
• ощущение легкого опьянения,
• удрученности,
• нарушения координации,
• расстройства сна,
• тошнота,
• горечь во рту,
• иногда рвота (о чем необходимо тут же сообщить врачу с точным указанием времени приема препарата и временем рвоты, чтобы учесть концентрацию препарата),
• кожный зуд,
• аллергические высыпания,
• повышение температуры.

Усиление аллергических реакций, нарастание интоксикации связаны с дополнительным антигенным воздействием при гибели гельминтов и требуют усиления десенсибилизирующей (противоаллергические препараты, при необходимости — глюкокортикостироиды) и дезинтоксикационной (инфузии растворов, сорбенты) терапии.

III этап — Реабилитационный (восстановительный).

После лечения билтрицидом особое внимание уделяется беззондовому дуоденальному зондированию (тюбажи с ксилитом, сорбитом, сернокислым магнием, минеральной водой) ежедневно в течение 1-й недели, далее 1—2 раза в неделю (до 3 мес.).

В течение всего этого периода контролируют стул, который должен быть ежедневным (при необходимости назначают слабительные средства).

Комплекс реабилитационных мероприятий включает также прием гепатопротекторов, отваров желчегонных трав (3—4 мес.), при необходимости применяют спазмолитики, антихолестатические препараты и другие симптоматические средства.

Критериями освобождения от гельминтов являются отрицательные результаты 3-кратной копроовоскопии и однократного дуоденального зондирования. Эти исследования проводят через 3 месяца после лечения.

При повторном заражении вновь проводится курс лечения билтрицидом не ранее чем через 6 месяцев.

8. Профилактика описторхоза

 

Большое значение имеет охрана окружающей среды (пойменных лугов, лесов, населенных мест, рек, пресноводных водоемов) от загрязнения фекальными массами. Для этого необходимо оборудование уборных в сельских местностях, на речных, озерных и морских судах, в поездах изолированными или сменными калоприемниками, биотуалетами. 
Особую актуальность имеет целенаправленная санитарно - просветительная работа среди взрослых и детей в очагах описторхоза. Нужно убедить людей исключить из рациона сырую и полусырую рыбу. 
Трудно переоценить важность периодического массового гельминтологического обследования населения, а также домашних плотоядных животных на зараженность описторхозом. При выявлении зараженности необходимо проведение лечебных мероприятий с целью дегельминтизации.

Большое значение имеют систематическая санитарно-просветительная работа и разъяснение недопустимости употребления рыбы и рыбных продуктов в сыром или плохо проваренном виде, а также свежей и малосольной икры щуки, налима и др.

В комплексе мер борьбы и профилактики первостепенное значение имеет обеспечение безопасности рыбных продуктов для здоровья человека и животных. Все рыбные продукты подлежат сертификации на соответствие требованиям безопасности согласно действующему ГОСТу. 
Борьба с описторхозом требует точно рассчитанных профилактических мероприятий.