Бронхиальная астма смешанной формы

Клинический диагноз: «Осн Профессиональная бронхиальная астма, гормонозависимая. Средняя степень тяжести. Приступный период. Дыхательная недостаточность II степени.

 

                                              Осл.: Эмфизема легких. ДН IIст.»

Заключение  ВКК:

Основное заболевание  ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ. Работа в контакте с пылью, токсико-химическими веществами, в неблагоприятных метеоусловиях, физический труд противопоказаны. Направляется на ВТЭК для определения процента утраты профессиональной трудоспособности по основному заболеванию. Дальнейшее наблюдение и лечение по месту  жительства. Повторный осмотр через  год с выпиской об обращаемости.

 

Лечение:

 

лечение будет заключаться  в назначении следующих препаратов:

 

1) Бронхолитические  средства:

Эуфиллин 2,4 % - 10,0 в/в  № 10

 

2) ГКС: 

               Натрия хлорид 0,9 % - 200,0

               Дексаметазон 2,0

               Дексаметазон 0,5 мг, 3 мг =  6.00 – 3 таб, 10.00 – 2 таб, 13.00 – 1 таб.

            

3) Антигистаминные  препараты:

               Диазолин - 1 таб на ночь

               Хлористый кальций 10%- 10,0 в/в

               Кальция глюконат 10% - 5,0 в/м

 

4) Спазмолитики:

               Папаверин 2% - 2,0 в/м

 

5) Препараты, стимулирующие  метаболические процессы:

                 Рибоксин 2% - 10,0 в/в

 
 

6) Дезинтоксикационная  терапия:

                Глюкоза 5% - 400,0

                Вит С 5% - 10,0

 

7) Средства регулирующие  метаболические симптомы, препараты  калия:

Натрия хлорид 0,9 % - 200,0

КСI 4% - 10,0

 

8) Витмины:

              Тиамина гидрохлорид (вит. В1) -  2,0 в/м

              Пиридоксина гидрохлорид (вит.  В6) -  2,0 в/м

              Аевит - по 1 капс х 3 раза в  день

9) Физиотерапия: ультрозвук  с вольтареном 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

6. Литературная  часть

 

Профессиональная  бронхиальная астма

 

Профессиональная  бронхиальная астма - диффузная, перемежающаяся и обратимая обструкция дыхательных  путей, вызванная вдыханием раздражающих или аллергенных частиц или паров  на производстве.

Причины развития заболевания

Разнообразные аллергенные  и неаллергенные воздушные примеси  на производстве - хорошо известные  причины обратимой обструкции дыхательных  путей. К ним относятся частицы  зерна и семян клещевины; протеолитические ферменты, применяемые для изготовления детергентов, а также в пивной и кожевенной промышленности; пыль чайного листа и древесины  туи; изоцианаты; формалин; антибиотики (например, ампициллин, спирамицин); эпоксидные смолы. Список таких веществ постоянно  растет (о контакте с текстильной  пылью см. ниже в разд. "Биссиноз").

Патофизиология

Существует соблазн  отнести большинство форм профессиональной астмы к иммунологической реакции  типа I (опосредованной IgE) или III (опосредованной IgG), однако такой упрощенный подход ничем не оправдан. Так, изоцианаты и пыль туи иногда вызывают бронхоспазм  в период до 24 ч после контакта, причем реакция может возобновляться каждую ночь в течение недели или  более без повторного контакта с  провоцирующим агентом.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ  БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с гиперреактивностью бронхов, которое проявляется эпизодами затрудненного дыхания, свитами в груди, кашлем и вызвано контактом с химическими веществами на рабочем месте.

 

Диагностика профессиональной астмы, как и бронхиальной (астмы  в целом, затруднена в связи с  эпизодическим характером обострений, схожестью симптомов с другими  легочными заболеваниями. Вместе с  тем специальные исследования свидетельствуют  о том, что до 10% заболевших взрослых имеют бронхиальную астму, обусловленную  профессиональными факторами. Во многих индустриально развитых странах  профессиональная астма является наиболее распространенной профессиональной патологией органов дыхания.

 

Значимость бронхиальной астмы среди других заболеваний  определяется тем, что ею болеют преимущественно  люди молодого трудоспособного возраста, определяющие экономический и творческий потенциал общества. Кроме того, без адекватного лечения заболевание  неуклонно прогрессирует и приводит к стойкой утрате трудоспособности, ухудшает качество жизни больного и  его близких. Особенностью профессиональной астмы является, с одной стороны, возможность быстрого и недорогостоящего восстановления здоровья заболевшего (при своевременном рациональном трудоустройстве человек полностью  компенсирует свой трудовой потенциал), с другой стороны, запоздалый диагноз  делает болезнь необратимой, прогрессирующей, наносит непоправимый материальный и моральный урон больному, предприятию  и государству.

Эпидемиология. Профессиональная астма заняла лидирующее место среди  всей профессиональной легочной патологии, и заболеваемость ею растет во всем мире- Истинную распространенность болезни  оценить трудно, так как многие люди решают свою проблему со здоровьем  самостоятельно (меняют профессию или  место работы), отсутствуют стандартизованные  и полностью адаптированные к  профессиональной астме анкеты и  не всегда используются адекватные методы диагностики. Известно также, что на производствах с высоким риском развития профессиональных аллергических  заболеваний обычно высока текучесть  кадров (например, на предприятиях электронной  промышленности было выявлено, что  причиной ухода значительной части  рабочих явились именно респираторные  заболевания).

 

Этиопатогенез. Число агентов, способных вызвать профессиональную астму, постоянно растет и будет возрастать по мере включения новых веществ в производство. Сегодня список потенциальных производственных аллергенов составляют свыше 240 наименований.

 

Перхоть и шерсть животных могут вызвать бронхиальную астму у ветеринаров, лабораторных работников, конюхов, пастухов, сельскохозяйственных рабочих, наездников (жокеев).

Описаны случаи развития немедленных и отсроченных астматических  реакций после контакта с птицами  у лиц, их выращивающих.

Возникновение профессиональной астмы может быть связано с  продуктами жизнедеятельности различных  насекомых, например зерновых клещей, долгоносиков.

У работников хлебопекарной  промышленности астму могут вызывать содержащиеся в муке белки злаковых, выявлены случаи сенсибилизации к продуктам  переработки чая, чеснока, кофе, сои, а также к семенам клещевины, растительным клеям, древесной пыли. Древесная пыль некоторых кедров содержит высокоаллергенное низкомолекулярное  соединение — пликатиевую кислоту  и является частой причиной сенсибилизации. Одна из причин бронхиальной астмы  у медицинских работников — растительный продукт латекс, особенно его порошковая форма, используемая для припудривания  резиновых перчаток.

Аллергическую реакцию  немедленного типа могут вызвать  ферменты (трипсин, используемый в производстве пластика и фармацевтической промышленности, ферменты входящие в состав синтетических  моющих средств, папаин — протеолитический фермент растительного происхождения, применяемый при осветлении пива и обработке мясных полуфабрикатов, а также в различных лабораториях).

Профессиональный  контакт с морепродуктами имеют  рабочие, занятые обработкой креветок, крабов, моллюсков.

Изоцианаты —  низкомолекулярные соединения, которые  широко используются для производства полиуретана, аэрозольных красок и  защитных покрытий, клеев. Высокая сенсибилизирующая  способность этих соединений в некоторых "странах вывела их на лидирующее место среди причин профессиональной астмы (например, в Англии). Даже при  субтоксических уровнях изоцианата бронхиальная астма развивается  у 5—10% контактировавших с ним лиц. Наиболее значимы в качестве этиологического  фактора толуи-лендиизоцианат, гексаметилендиизоцианат, дифенилметил-диизоцианат. Гистологические  находки в биопсийном материале  легких при «изоцианатной» астме  схожи с атопической астмой; у  части больных выявляются антитела к конъ-югатам «изоцианат—белок», но у большинства больных специфических  антител выявить не удается. Обнаружена связь изоцианатной астмы с некоторыми аллелями класса 2 (генетическая предуготовленность).

В производстве эпоксидных смол применяются в качестве консервирующих агентов ангидриды кислот (фталевой, меллитиновой, малеиновой). Воздействию  ангидридов подвержены работники, занятые  на производстве этих консервантов, а  также разнообразных полимеров  и пластмасс, клеев, красок и материалов для антикоррозийных покрытий.

Металлы — никель, платина, хром — и их соли способны вызывать ринит, конъюнктивит и бронхиальную астму, если поступают в зону дыхания  в респирабельной форме.

Достаточно часто  бронхиальную астму у медицинского персонала и фармацевтов вызывают медикаменты прежде всего антибиотики  и сульфаниламиды, реже — другие лекарственные средства (метилдофа, липеразин, ферменты).

 

Предрасполагающие факторы. Исходное состояние рабочего во многом определяет его судьбу в случае работы с сенсибилизирующими веществами . Хотя роль возраста, расы, пола, генетической предрасположенности, гиперреактивности дыхательных путей, предсуществующей астмы четко не обозначены в плане риска развития профессиональной астмы, есть достаточно оснований считать факторами риска атопию, вирусную инфекцию, курение. Например, атопия предрасполагает к формированию профессиональной астмы, вызванной высокомолекулярными соединениями, а курение способствует синтезу избытка и развитию астмы при контакте с низкомолекулярными гаптенами (это, в частности, доказано в отношении астмы, вызванной ангидридами кислот).

 

Важнейшее значение в развитии профессиональной астмы  имеют факторы внешней среды, такие как интенсивность воздействия, сенсибилизирующие свойства вещества, длительность воздействия.

До конца механизмы  возникновения профессиональной бронхиальной астмы не изучены. Большинство ученых профессиональной называют астму с  доказанным наличием гиперчувствительности  I типа (атопической). Другие рассматривают ее более широко. Можно сформулировать два пути формирования профессиональной астмы:

 

1. Сенсибилизирующий  агент (высокомолекулярное вещество  самостоятельно или низкомолекулярное  соединение — гаптен, конъюгированный  с белком человека) вызывает иммунный  ответ в виде гиперчувствительности  I типа. Всякое последующее воздействие аллергена вызывает быструю бронхоспастическую реакцию в течение нескольких минут или позднюю реакцию большей продолжительности. Ответ может быть и двойным с быстрой и поздней фазой. Однако провокационный тест с вероятным аллергеном может быть отрицательным, хотя на рабочем месте ярко проявляются симптомы заболевания.

 

2. Массивное и  острое воздействие ирританта  может вызвать симптомы астмы.  Это состояние обозначается как  синдром реактивной дисфункции  дыхательных путей. Поздние астматические  реакции, или последействие, при  массивном остром воздействии  ирритантов связывают с бронхиальной  гиперреактивностью, когда дыхательные  пути реагируют на множество  стимулов, таких как холод, физическая  нагрузка, табачный дым и пыль, а также на сам провоцирующий  агент. Многие эти стимулы встречаются  за пределами рабочего места  и затрудняют диагностику профессиональной  астмы.

 

Клиника: Проявления профессиональной бронхиальной астмы такие же, как и других форм астмы, и включают триаду — одышку, кашель, удушье. Типично приступообразное течение. Приступы нередко возникают ночью, что свидетельствует о высокой степени гиперреактивости и воспаления в дыхательных путях. Ночью повышается чувствительность рецепторов вследствие циркадного снижения уровня эндогенных катехоламинов, повышения экскреции гистамина. Чаще приступы провоцируются разнообразными триггерами: контактом со специфическим аллергеном, ирритантом, физической нагрузкой, ОРЗ, эмоциональным напряжением.

 

В начале обострения пациент чувствует сдавление  в груди, часто с непродуктивным кашлем. Дыхание становится шумным, кашель — постоянным (в обе фазы дыхания), выдох удлинен. Появляются одышка, тахикардия, легкая симптоматическая гипертензия. Легкие раздуваются (острая эмфизема), и увеличивается переднезадний  размер грудной клетки. Если приступ  тяжелый или длительный, в акте дыхания начинают участвовать вспомогательные  мышцы, определяется парадоксальный пульс. Последние два признака важны  для оценки тяжести обструкции —  они свидетельствуют о возросшем  отрицательном давлении в грудной  полости. Если человек дышит поверхностно, то даже при тяжелой обструкции этих признаков может не быть. Другие признаки и симптомы бронхиальной астмы  недостаточно коррелируют со степенью физиологического повреждения. На первых порах единственным проявлением  астмы может быть персистирующий непродуктивный кашель (кашлевой вариант  астмы). Затрудняет диагностику вариабельность клинических проявлений (смена периодов обострений ремиссией), так как при  обследовании типичные аускультативные  признаки могут отсутствовать.