Бронхиальная астма смешанной формы

 

Приступ удушья —  основное проявление бронхиальной астмы  — наступает из-за снижения диаметра бронхов вследствие спазма гладкой  мускулатуры, отека слизистой оболочки, скопления густого секрета.

 

Причины бронхоспазма могут быть разными. При атопии тучной клеткой высвобождаются гнетами  простагландины, лейкотриены после  взаимодействия аллергена с поверхностным  специфическим. При непереносимости  нестероидных противовоспалительных  препаратов (например, аспирина) воспалительными  клетками продуцируется избыток  лейкотриенов из-за блокады циклооксигеназы. При приеме (3-блокаторов развивается  дисбаланс в пользу избытка констрикторного  ацетилхолина. Отек слизистой оболочки бронхов может наступать через 6—24 ч после контакта с аллергеном (поздняя реакция) в результате продукции  лейкотриенов

 

Образование слизистых  пробок возникает из-за гиперсекреции  слизи, нарушения выведения мокроты. Чем тяжелее астма, тем проксимальнее  слизистые пробки. Муколитики оказывают  лишь временный и неполный эффект.

Перестройка стенки дыхательных путей (ремоделирование) — это возникновение необратимых  изменений в архитектонике ткани. Нередко в процессе заболевания  нарушается функция внутриклеточных ГКС-рецепторов и развивается резистентность к стероидам. Справиться с этими изменениями на современном уровне терапии нельзя, поэтому важно недопустить развития ремоделирования тканей или остановить его на ранних этапах с помощью противовоспалительных препаратов.

Роль каждого из компонентов в нарушении вентиляции легких неизвестна и индивидуальна  для каждого больного, но все перечисленные  элементы имеют место в каждом случае и приводят к повышению  сопротивления воздуху, увеличению воздушных легких, затруднению дыхания, усилению нагрузки на дыхательные мышцы, нарушению перфузии, изменениям в  газовом составе крови.

 

В тяжелых случаях, кроме того, могут наблюдаться  изменения ЭКГ из-за перегрузки и  гипертрофии правого желудочка, гипертензии в малом круге  кровообращения.

Наиболее коррелируют  с тяжестью болезни показатели функции  внешнего дыхания (ФВД). Они же помогают поставить диагноз (выявить гиперреактивность  и саму обструкцию), а также контролировать эффективность проводимого лечения.

Больной обращается за помощью обычно при снижении скоростных показателей (ПОС выдоха, ФЖЕЛ) на 50% от должных, а ОФВ, — на 30% от нормы, поэтому использование функциональных тестов (спирограмма, пикфлоуметрия) позволяет  осуществлять более точное наблюдение за больным, чем только на основе его  жалоб и даже физикальных данных.

Кроме нарушения  проходимости дыхательных путей  во время обострения бронхиальной астмы  формируется своеобразная ловушка  для воздуха. Остаточный объем (00) достигает 400% от нормы, а функциональная остаточная емкость — 200%. Развивается острая эмфизема легких, которая при астме  никогда не бывает деструктивной  и обычно обратима (если нет других сопутствующих заболеваний легких).

Прекращение приступа обычно сопровождается продуктивным кашлем с обильной слизистой мокротой в  форме слепков дистальных бронхов (симптом Куршманна), микроскопически  в мокроте обнаруживаются эозинофилы, кристаллы Шарко—Лейдена.

В тяжелых случаях  одышка уменьшается или даже исчезает, кашель становится неэффективным, удушливым. Это свидетельствует о нарастании обструкции (астматический статус). Из осложнений приступа бронхиальной астмы могут выявляться ателектазы, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум.

 

Диагностика профессиональной бронхиальной астмы — сложная задача в связи с вариабельностью симптомов и состояния больного. Если диагноз бронхиальной астмы (заболевания как такового) устанавливается лишь в одном из десяти случаев (исходя из официальной статистики в сравнении с общемировыми данными), то доля установленных диагнозов профессиональной астмы еще в несколько раз ниже.

 

В то же время своевременно поставленный диагноз и рациональное трудоустройство или изменение  технологического процесса могут остановить болезнь, сохранить здоровье работающего.

Для диагностики  профессиональной астмы необходимо, с одной стороны, поставить диагноз  бронхиальной астмы, а с другой —  доказать ее профессиональный характер.

Для решения первой задачи можно воспользоваться алгоритмом. Вторая часть задачи требует больше усилий, и путь к диагнозу состоит  в следующем:

тщательный сбор анамнеза;

физикальное обследование больного;

исследование функции  внешнего дыхания;

проведение иммунологических и лабораторных тестов;

оценка условий  труда;

изучение медицинской  документации обследуемого;

анализ взаимосвязи  обострений болезни с работой.

 

Тщательно собранный  анамнез — наиболее важный шаг  к постановке диагноза профессиональной астмы. При опросе пациента следует  обращать внимание на следующие моменты:

бывают ли у больного приступы затрудненного или свистящего дыхания;

бывает ли у больного сильный удушливый кашель по ночам;

бывает ли у больного кашель, или затрудненное дыхание, или  дистанционные свистящие хрипы  после контакта с аллергенами, поллютантами или производственными факторами;

сопровождается ли простуда кашлем, тяжестью в груди  и хрипами или продолжается более 10 дн.

 

У больного с предполагаемой профессиональной астмой важно выявить  такие симптомы, как сухой кашель, в том числе ночной, одышка, свист  в грудной клетке, тяжесть в  груди.

При сборе анамнеза необходимо выяснить профессию пациента и характер выполняемой работы, а  также профмаршрут.

Важным является сбор аллергологического анамнеза. Наличие  аллергических заболеваний в  семье или у самого больного указывает  на высокую вероятность развития у него профессиональной аллергии.

Профессиональная  астма, как правило, развивается  вслед за аллергическими поражениями  слизистых оболочек носа и глаз (места  наибольшего контакта с аллергенами). Спустя некоторое время к симптомам  аллергического ринита и конъюнктивита  присоединяются проявления бронхиальной астмы.

Чаще всего симптомы болезни возникают уже в начале рабочего дня (немедленная реакция), гаснут после рабочей смены и  исчезают в выходные дни и во время  отпуска. Но в случае двухфазного  ответа (немедленный и отсроченный  ответ) или изолированного отсроченного варианта реакции бронхов симптомы появляются с опозданием: в конце  рабочей смены или даже после  нее.

 

Симптомы профессиональной астмы обычно исчезают или ослабевают в выходные дни, но иногда требуются  недели отстранения от работы для  полного исчезновения симптоматики. Эта инерция должна учитываться  при проведении экспозиционных тестов на рабочем месте.

Тщательный сбор анамнеза помогает выявить не только аллергены, но и другие триггерные факторы  заболевания (причины обострений), а  также оценить связь начала воздействия  производственного фактора и  начала болезни.

 

Исследование функции  внешнего дыхания преследует две  цели:

 

1) доказательство  наличия бронхиальной гиперреактивности  (то есть, бронхиальной астмы)  — с помощью теста с гистамином  или метахолином (ацетилхолином);

 

2) доказательство  профессионального характера астмы  — путем изучения показателей  дыхания в рабочей среде и  вне контакта с аллергеном. Таким  способом определяется связь

обострений с пребыванием  на рабочем месте.

 

Лекарственная терапия  профессиональной астмы проводится так же, как и непрофессиональной астмы.

 

Основные  принципы лечения:

подготовка больных  к активному сотрудничеству;

оценка и контроль состояния больных (пикфлоуметрия, пневмотахометрия);

элиминация этиологических факторов;

разработка плана  длительного лечения;

разработка экстренной помощи при обострении;

регулярное наблюдение за течением болезни.

Цели лечения:

контроль состояния;

профилактика обострений;

максимальное приближение  индивидуальных показателей ФВД  к должным величинам;

стремление к достижению нормальной физической активности;

сведение к минимуму побочных реакций на используемые медикаменты;

предотвращение развития тяжелых необратимых нарушений  вентиляции;

предотвращение летальных  исходов заболевания.

 

Для выполнения этих задач предложен ступенчатый  план лечения в зависимости от степени тяжести болезни. Он позволяет  подобрать адекватное лечение больным  с различной степенью тяжести  заболевания, а также каждому  больному в зависимости от его  состояния в данный момент.

 

Количество и частота  приема лекарств увеличиваются (ступень  вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшаются (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется.

 

Ступенчатый подход обязательно предполагает необходимость  элиминации или контроля над триггерами. В случае профессиональной бронхиальной астмы это условие относительно легко выполнимо и осуществляется путем рационального трудоустройства  рабочего.

 

Переход на более  высокую ступень (ступень вверх) осуществляется, если в пределах данной ступени проявления болезни не удерживаются в допустимых рамках, а также в  случае снижения ОФВ, на 60% и более. Но сначала необходимо проверить: правильно  ли больной пользуется лекарствами; следует ли он советам врача; каковы условия жизни и работы (наличие  триггеров).

 

Переход на более  низкую ступень (ступень вниз) возможен при достижении стойкого улучшения  состояния (симптомы, клиника, ФВД) в  течение 1—3 месяца на данной ступени. При этом уменьшается доза или  отменяются дополнительные препараты. В результате снижается риск побочных реакций, повышается чувствительность к противовоспалительной терапии.

 

Прогноз. Факторы, влияющие на прогноз. Если воздействие неблагоприятного фактора продолжается, астма будет персистировать и даже прогрессировать. У сенсибилизированных пациентов на работе могут возникнуть фатально тяжелые обострения. Большинство пациентов с профессиональной астмой продолжают болеть даже спустя несколько лет после отстранения от контакта с аллергенами низкого или высокого молекулярного веса. Прогноз лучше у тех, кто на момент рационального трудоустройства имел лучшие показатели ФВД, более низкую степень гиперреактивности, по данным теста с метахолином, более короткую продолжительность болезни, кто отвечал лишь ранней реакцией (но не поздней или двойной) при проведении провокационного теста. На прогноз не влияют национальность, пол, курение.

Эти данные показывают, что большинство сенсибилизированных  на производстве пациентов продолжают болеть после трудоустройства.

 

Профилактика. В ряду профилактических мер важное значение имеют совершенствование технологий и улучшение условий работы в случае воздействия потенциальных аллергенов, однако, возможность сенсибилизации даже малыми концентрациями вещества создает трудности в достижении этих целей.

Важная роль в  профилактике профессиональных аллергических  заболеваний принадлежит предварительным  медицинским осмотрам, позволяющим  не допускать людей с аллергическими заболеваниями к аллергоопасному  труду.

К разряду профилактических мер относится и правильный выбор  профессии подростками, болеющими  астмой и другими аллергическими заболеваниями. Это во многом определяет прогноз их жизни и болезни. Несмотря на имеющиеся формальные ограничения  по трудоустройству, нередко выбранная  профессия является прямой угрозой  здоровью молодого рабочего (нерационально  избранная профессия отмечалась у 5% обследованных призывников).

 

Экспертиза  трудоспособности. Условия работы больного бронхиальной астмой, даже в случае длительной и стойкой ремиссии заболевания, не должны оказывать раздражающего, сенсибилизирующего влияния, а также допускать воздействие холода, значительных физических нагрузок. Этим же условиям должны отвечать места для трудоустройства заболевших профессиональной астмой. При этом необходимо учитывать, что аллергический вариант болезни предполагает высокую чувствительность даже к низким концентрациям «виновного» аллергена, и даже «благополучная» должность (вахтер, слесарь и др.) вблизи источника профессиональных аллергенов может оказаться опасной для здоровья.