Антиаритмические препараты

В последние  годы для купирования пароксизмальных  наджелудочковых тахикардий применяют  препарат, улучшающий метаболизм миокарда: аденозинфосфат, аденокор.

Фармакологическое действие

Антиаритмическое  средство I класса, алкалоид аконита  белоустого. Блокирует "быстрые" натриевые каналы мембран кардиомиоцитов. Вызывает замедление AV и внутрижелудочковой проводимости, укорачивает эффективный  и функциональный рефрактерные периоды  предсердий, AV узла, пучка Гиса и  волокон Пуркинье, не влияет на продолжительность  интервала QT, проводимость по AV узлу в  антероградном направлении, ЧСС  и АД, сократимость миокарда (при  исходном отсутствии явлений сердечной  недостаточности). Не угнетает автоматизм синусного узла, не оказывает отрицательного инотропного и гипотензивного действий. Оказывает умеренное спазмолитическое, коронарорасширяющее, холиноблокирующее, местноанестезирующее и седативное действие. При приеме внутрь эффект развивается через 40-60 мин, достигает максимума через 4-5 ч и продолжается 8 ч и более. При в/в введении антиаритмическое действие проявляется через 15-20 мин и длится 6-8 ч (с максимумом через 2 ч).

Фармакокинетика

Биодоступность - 40%, имеет эффект "первого прохождения" через печень, объем распределения  при в/в введении и приеме внутрь - 42 и 690 л соответственно. Проникает через ГЭБ. Один из трех основных метаболитов понижает АД. T1/2 - 1-1.2 ч. Выводится почками. Удлинение T1/2 отмечено при длительном применении, ХПН (в 2-3 раза), циррозе печени (в 3-10 раз).

Показания

Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная  желудочковая тахикардия, пароксизм  мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальная наджелудочковая  тахикардия (в т.ч. при синдроме WPW), аритмии на фоне инфаркта миокарда.

Режим дозирования

Внутрь, в/м, в/в. Внутрь, по 25 мг 3 раза в сутки за 30 мин до еды, запивая теплой водой (перед приемом таблетки желательно измельчить); при отсутствии эффекта - 100 мг/сут в 4 приема, возможно увеличение дозы до 50 мг 3-4 раза в день. Продолжительность лечения - до нескольких месяцев. Высшая разовая доза - 150 мг, суточная - 300 мг. В/в вводят медленно, в течение 5 мин из расчета 0.3-0.4 мг/кг, при необходимости повторяют введение в той же дозе через 6 ч, предварительно разведя в 20 мл 0.9% раствора натрия хлорида. В/м вводят каждые 6 ч из расчета 0.4 мг/кг. При тяжелой ХПН требуется снижение дозы.

Побочное  действие

Со стороны  нервной системы: головокружение, головная боль, диплопия, атаксия. Со стороны  ССС: замедление внутрижелудочковой проводимости, аритмогенное действие, синусовая тахикардия (при длительном применении), изменения  на ЭКГ: удлинение интервала PQ, расширение комплекса QRS. Прочие: аллергические  реакции, гиперемия кожи лица.

Противопоказания

Гиперчувствительность, AV блокада II и III степени (без кардиостимулятора), сердечная недостаточность II-III ст, тяжелые печеночная и/или почечная недостаточность. С осторожностью - AV блокада (I степени) и нарушения внутрижелудочковой проводимости, СССУ, беременность, период лактации.

Особые  указания

При появлении  головной боли, головокружения, диплопии следует уменьшить дозу. При появлении  синусовой тахикардии на фоне длительного  приема показаны бета-адреноблокаторы (малые дозы). Повторное парентеральное введение допускается только через 6 ч. Назначение пациентам с AV блокадой I ст., СССУ и тяжелой сердечной  недостаточностью проводится лишь в условиях стационара при врачебном наблюдении и ЭКГ-контроле. В I триместе беременности назначается по жизненным показаниям.

Лекарственное взаимодействие

Ингибиторы микросомального  окисления повышают риск развития токсических  эффектов. Индукторы микросомальных ферментов печени уменьшают эффективность. Антиаритмические средства др. классов  повышают риск аритмогенного действия. Усиливает эффект недеполяризующих миорелаксантов.

Состав

1 таблетка, покрытая  пленочной оболочкой с замедленным  высвобождением, содержит верапамила  гидрохлорида 240 мг;  

Фармакологическое действие

Фармакологическое действие - гипотензивное, антиангинальное, антиаритмическое, вазодилатирующее. Блокирует кальциевые каналы.  

Фармакокинетика

Быстро и полностью (90–92%) всасывается в тонком кишечнике. Почти весь метаболизируется. T_1/2 после однократного приема составляет от 3 до 7 ч (при многократном — увеличивается в 2 раза). Выводится в основном почками (кишечником — около 16%). Проходит плацентарный барьер, проникает в грудное молоко (в небольших количествах).  

Показания

Артериальная  гипертензия (легкой, средней и тяжелой  степени).  

Противопоказания

Кардиогенный  шок, острый осложненный инфаркт  миокарда (с явлениями брадикардии, гипотонии, левожелудочковой недостаточности), AV блокада II-III степени, синоатриальная блокада, синдром слабости синусного  узла.  

Применение  при беременности и кормлении грудью

С осторожностью (особенно в I триместре).  

Побочные  действия

Синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, асистолия, AV блокада, брадикардия, гипотония; сердечная  недостаточность, головокружение, головная боль, слабость, заторможенность, раздражительность, парестезии, тошнота, запоры, отеки, артралгия, миалгия, приливы, аллергические реакции.   

Взаимодействие

Усиливает эффекты  бета-адреноблокаторов, ингаляционных  анестетиков, антиаритмиков, миорелаксантов. Потенцирует гипотензивный эффект др. антигипертензивных средств, нейротоксическое действие карбамазепина и препаратов лития. Уровень в плазме снижают  рифампицин, фенитоин и фенобарбитал. Повышает циметидин.  

Передозировка

Симптомы: гипотония, шок, потеря сознания, AV блокада I и II степени, полная AV блокада, AV ритм при выпадении функции синусного узла, асистолия, синусовая брадикардия, синоатриальная блокада. 
Лечение: промывание желудка, индуцирование рвоты, отсасывание содержимого желудка и кишечника под эндоскопическим контролем, очистительные клизмы. В качестве специфического антидота — в/в 10–20 мл 10% раствора глюконата кальция, при необходимости повторяют или проводят дополнительную капельную инфузию (5 ммоль/ч).  

Способ  применения и дозы

Внутрь, не разжевывая, во время или после еды, запивая  небольшим количеством жидкости, 240–360 мг (дозу подбирают индивидуально). При длительной терапии суточная доза не должна превышать 480 мг. Обычно назначают утром по 240 мг. Если желательно медленное снижение АД, назначают 120 мг.  

Меры  предосторожности

С осторожностью  назначают при AV блокаде I степени (брадикардии  менее 50 ударов в мин), гипотонии, (сАД ниже 90 мм рт.ст.), мерцании, трепетании предсердий при одновременном наличии синдрома преждевременного возбуждения желудочков, сердечной недостаточности (до начала лечения необходимо компенсировать состояние, например сердечными гликозидами). Не следует сочетать с в/в введением бета-адреноблокаторов. 

Фармакологическое действие

Антиаритмический  препарат III класса. Оказывает антиаритмическое и антиангинальное действие. 
Антиаритмическое действие обусловлено увеличением 3 фазы потенциала действия, в основном за счет снижения тока калия через каналы клеточных мембран кардиомиоцитов, и снижением автоматизма синусового узла (что ведет к брадикардии, не отвечающей на воздействие атропина). Препарат неконкурентно блокирует a- и b-адренорецепторы. Замедляет синоатриальную, предсердную и узловую проводимость, не оказывая влияния на внутрижелудочковую проводимость. Кордарон увеличивает рефрактерный период и уменьшает возбудимость миокарда. Замедляет проведение возбуждения и удлиняет рефрактерный период дополнительных предсердно-желудочковых путей. 
Антиангинальное действие Кордарона обусловлено снижением потребления кислорода миокардом (за счет урежения ЧСС и снижения ОПСС), неконкурентным ингибированием a- и b-адренорецепторов, увеличением коронарного кровотока путем прямого воздействия на гладкую мускулатуру артерий, поддержанием сердечного выброса путем снижения давления в аорте и снижением периферического сопротивления. 
Кордарон не оказывает значимого отрицательного инотропного эффекта. 
Терапевтические эффекты наблюдаются через 1 неделю (от нескольких дней до 2 недель) после начала приема препарата.

Фармакокинетика

Всасывание 
После приема внутрь амиодарон медленно абсорбируется из ЖКТ. Биодоступность составляет 30-80%. После однократного приема C_max в плазме крови достигается через 3-7 ч.  
Распределение 
Амиодарон имеет большой V_d. В первые дни назначения амиодарон накапливается практически во всех тканях, особенно в жировых включениях, печени, селезенке, легких. Через несколько дней отмечается выведение амиодарона из организма. C_ss достигается в пределах от 1 до нескольких месяцев, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. 
Выведение 
Амиодарон выводится с желчью и калом. Почечная экскреция незначительна. T_1/2 амиодарона составляет 25-110 дней. 
После прекращения приема выведение амиодарона из организма продолжается в течение нескольких месяцев.

Показания

Профилактика  рецидивов: 
   – угрожающей жизни желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков; 
   – желудочковой тахикардии (документально подтвержденной) с клиническими проявлениями и ведущей к потере трудоспособности; 
   – наджелудочковой тахикардии (документально подтвержденной) у больных с заболеваниями сердца; 
   – нарушений ритма при резистентности или наличии противопоказаний к другим методам лечения; 
   – нарушений ритма, связанных с синдромом WPW. 
Лечение наджелудочковой тахикардии (документально подтвержденной) с целью замедления ритма сокращений желудочков или восстановления синусового ритма при мерцании и трепетании предсердий. 
Кордарон рекомендуется пациентам с ИБС и/или дисфункцией левого желудочка.

Режим дозирования

Насыщающая  доза составляет 600-1000 мг/сут (до 1200 мг в условиях стационара) в течение 8-10 дней, под контролем ЭКГ. 
Поддерживающая доза составляет 100-400 мг/сут. Препарат в дозе 200 мг/сут можно назначать через день, в дозе 100 мг/сут - ежедневно. Возможны перерывы в приеме препарата по 2 дня в неделю. 
Внутривенная инфузия 
   – начальная доза: обычно 5-7 мг/кг в 250 мл 5% раствора глюкозы, в течение периода от 30-60 мин до 2 ч; введение можно повторять 2-3 раза в течение 24 ч. Скорость вливания следует корректировать в соответствии с результатами. 
Терапевтический эффект препарата проявляется в течение первых минут введения и исчезает постепенно, поэтому необходимо установить связывающую инфузию. 
   – поддерживающее лечение: 10-20 мг/кг/сут (в среднем 600-800 мг/сут до 1200 мг/сут) в 250 мл раствора глюкозы в течение нескольких дней. С первого дня инфузии необходимо начинать постепенный переход на пероральный прием.

Побочное  действие

Со  стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия (степень зависит от дозы); в единичных случаях - остановка синусового узла (обычно при дисфункции синусового узла или у пациентов пожилого возраста); редко - синоатриальная блокада, AV блокада. Имеются сообщения о развитии или прогрессировании аритмий (вплоть до остановки сердца). 
Со стороны органа зрения: отложение липофусцина в эпителии роговицы (в этом случае обычно субъективные жалобы у больных отсутствуют); в редких случаях, если отложения значительные и частично заполняют зрачок, появляются жалобы на появление цветных ореолов или нечеткость контуров. Имеются сообщения о развитии невропатии или неврита зрительного нерва (достоверная связь с приемом Кордарона не установлена). 
Дерматологические реакции: фотосенсибилизация (при одновременном применении лучевой терапии проявляется в виде эритемы); свинцово-синяя или голубоватая пигментация кожи (при длительном применении, после прекращения лечения медленно исчезает); кожная сыпь, в т.ч. эксфолиативный дерматит (достоверная связь с приемом препарата не установлена); редко - алопеция. 
Со стороны эндокринной системы: увеличение уровня Т₄ при нормальном или незначительно выраженном снижении Т₃ (при отсутствии клинических признаков дисфункции щитовидной железы лечение прекращать не следует). При длительном применении в редких случаях возможно развитие гипотиреоза, значительно реже - гипертиреоза. 
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: редко - невропатия, миопатия (обратимы после отмены препарата), экстрапирамидный тремор, мозжечковая атаксия; в единичных случаях - доброкачественная внутричерепная гипертензия, кошмарные сновидения. 
Со стороны пищеварительной системы: редко - тошнота, рвота, нарушение вкуса, нарушения функции печени, повышение активности печеночных трансаминаз, псевдоалкогольный гепатит, цирроз. 
Со стороны дыхательной системы: описаны случаи развития альвеолярного и/или интерстициального пневмонита; фиброз, плеврит, облитерирующий бронхиолит, пневмония (с летальным исходом), бронхоспазм (особенно у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью или бронхиальной астмой). 
Прочие: редко - васкулит, нарушения функции почек, тромбоцитопения; в единичных случаях - эпидидимит, импотенция (достоверная связь с приемом препарата не установлена), гемолитическая или апластическая анемия. 
При в/в введении возможны ощущение жара, усиление потоотделения, бронхоспазм, апноэ (у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью), повышение внутричерепного давления; местно - флебит.