Классификация эта, однако, не лишена недостатков:

- Во-первых, эффекты  in vivo и in vitro могут не совпадать. 

- Во-вторых, проведение  зависит не только от характеристик потенциалов действия в отдельных клетках, но и от геометрической структуры проводящей ткани, а это не может учитываться в классификации, основанной на исследованиях отдельных кардиомиоцитов in vitro; не учтено также и влияние ЧСС на проводимость.

- В-третьих, в  классификации не нашлось места  для таких широко используемых  антиаритмических средств, как аденозин и дигоксин .

Наконец, некоторым  препаратам (например, амиодарону ) присущи свойства сразу нескольких классов.

Механизмы действия, показания и побочные эффекты  основных антиаритмических препаратов приведены в табл. 231.4 .

Некоторые вопросы классификации, диагностики и  лечения мерцательной аритмии (по рекомендациям  Европейского общества кардиологов)

И.Г.Фомина, А.В.Ветлужский

Кафедра внутренних болезней № 3 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова

Резюме 
Мерцательная аритмия представляет собой одно из самых распространенных нарушений ритма сердца. Возникновение мерцательной аритмии бывает обусловлено рядом заболеваний: пороками сердца (прежде всего митральными), дисфункциями щитовидной железы, длительно существующей эссенциальной артериальной гипертонией, злоупотреблением алкоголем; в ряде случаев причина ее возникновения остается невыясненной. Мерцательная аритмия может длительное время протекать бессимптомно, что обусловливает ее позднюю диагностику и затрудняет выбор оптимального лечения. В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2000 г. подробно представлен новый вариант клинической классификации мерцательной аритмии и алгоритмы выбора оптимальной лекарственной антиаритмической терапии с учетом длительности существования мерцательной аритмии, сопутствующих заболеваний и клинической фармакологии лекарственных средств. Четко сформулированы показания к проведению электрической кардиоверсии, обоснованы режимы антикоагулянтной терапии. В рекомендациях дана подробная сравнительная оценка антиаритмических препаратов разных классов с учетом результатов многоцентровых контролируемых исследований. В рекомендациях Европейского общества кардиологов изложены подходы к ведению больного мерцательной аритмией с позиции медицины, основанной на доказательствах.

Summary 
Atrial fibrillation is one of the most commonly encountered disorders of heart rhythm. Atrial fibrillation results from a number of diseases such as heart defects (primarily mitral defects), thyroid dysfunction, lond-standing essential hypertension, and alcohol abuse. In some instances, the cause of atrial fibrillation remains unclarified. Atrial fibrillation can be asymptomatic for a long time. This fact is responsible for late diagnosis and it hampers the choice of optimal therapy. Recommendations of the European Society of Cardiologists, 2000 present in detail an updated version of the clinical classification of atrial fibrillation and algorithms for the choice of optimal drug therapy with regard to arrhythmia duration, concurrent diseases and clinical pharmacology of the drugs. The Recommendations provide well-defined indications for electric cardioversion, substantiate regimens of anticoagulant therapy, and give a detailed comparative evaluation of different antiarrhythmic drug classes taking into account results of multi-center controlled studies. The Recommendations of the European Society of Cardiologists outline approaches to management of patients with atrial fibrillation from the standpoint of evidence based medicine.   

Основным источником данных по распространенности и заболеваемости мерцательной аритмией (МА) в популяции  является Фремингемское исследование [1–4]. В 1982 г. заболеваемость МА у лиц  старше 22 лет была 2 %, причем у мужчин несколько выше (2,2%), чем у женщин (1,7%). Распространенность МА составляла 0,5% среди людей в возрасте 50–59 лет и 8,8% у пациентов в возрасте 80–89 лет. Инсульт как самая важная причина смерти возникает в 1,5% случаев  у пациентов 50–59 лет и в 30% случаев  у пациентов 80–89 лет. Увеличение риска  инсульта было описано при чистой МА только у пациентов старше 60 лет [2, 5]. МА в последнее время уделяется особое внимание, поскольку она нередко сопровождается тромбоэмболиями, среди которых 75 % вызывают различные цереброваскулярные нарушения [6, 7]. 
   МА вызывает снижение или потерю трудоспособности, ухудшение качества жизни и снижение ожидаемой продолжительности жизни. МА часто сочетается с заболеваниями сердца, но значительная часть пациентов (около 20–30%) не имеет определенной сердечной патологии [8]. Появление МА ведет к росту заболеваемости, повторных госпитализаций, смертности и стоимости сохранения жизни и здоровья пациента [1]. 
   МА может быть пароксизмальной и постоянной. Пароксизмальной МА принято считать приступ, который продолжается менее 7 дней. При пароксизмальной форме МА приступы обычно имеют некоторую закономерность и могут быть кратковременными или стойкими. Стойкие приступы МА продолжаются более 48 ч. Последние могут потребовать неотложной антиаритмической фармакотерапии или электроимпульсной терапии. 
   Хронической или постоянной МА в настоящее время принято обозначать аритмию продолжительностью свыше 7 дней. 
   Термин "постоянная" означает, что МА присутствует длительное время, что кардиоверсия не может быть показана или одна или несколько попыток восстановления синусового ритма оказались неудачными. Это время ограничивает важный период, свыше которого перед проведением кардиоверсии необходимо назначать антикоагулянтную терапию. 
   МА может быть бессимптомной, выявляемой случайно при аускультации, регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) по 12 отведениям и суточном мониторировании ЭКГ. Причем бессимптомные и симптомные эпизоды МА могут возникать у одного и того же пациента [9]. 
   МА охватывает гетерогенную группу пациентов, которые отличаются по частоте приступов, длительности, типу окончания, выраженности симптомов. У одного и того же пациента проявления аритмии могут со временем измениться. 
   Недавно была предложена клиническая классификация [10] в целях охватить значительное число клинических аспектов пароксизмальной формы МА.   

Классификация пароксизмальной МА 
   Группа 1 включает первый приступ как спонтанно завершившийся, так и потребовавший фармакологической или электрической кардиоверсии. 
   Группа 2 – повторные приступы МА у нелеченных пациентов; включает 3 подгруппы: 
   - бессимптомные приступы, выявляемые случайно при ЭКГ-исследовании или суточном мониторировании сердечного ритма; 
   - редкие, возникающие не чаще 1 раза в 3 мес;

- частые –  более 1 приступа каждые 3 мес.

Группа 3 включает повторные приступы МА у пациентов, развивающиеся несмотря на прием антиаритмических препаратов с целью предотвращения приступов (в частности, блокаторов Na- и К-каналов); состоит из трех подгрупп: 
   - бессимптомная, 
   - в среднем менее 3 приступов за 3 мес, 
   - в среднем более 3 приступов за 3 мес. 
   Эта классификация удобна с практической точки зрения. При проспективном наблюдении пациент может оставаться в той же группе, если проводимая антиаритмическая терапия достаточно эффективна; в случае ее недостаточной эффективности возможна смена подгруппы или переход в группу хронической МА. Данная классификация, подобно другим общепринятым, не отражает всех аспектов МА, однако ее положения указывают на необходимость четкого установления происхождения обсуждаемого нарушения ритма сердца. 
   У 80% больных возникновение МА бывает обусловлено заболеваниями сердца, в том числе приобретенными (преимущественно, митральными) и врожденными (среди которых особое место в практике терапевта занимает дефект межпредсердной перегородки) пороками сердца [11, 12]. Кроме того, развитие МА может быть связано с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца (ИБС), острым инфарктом миокарда, констриктивным перикардитом, гипертрофической и дилатационной формами кардиомиопатии (КМП), тромбоэмболией легочной артерии, тиреотоксикозом, острой дыхательной недостаточностью и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [13, 14]. МА наблюдается также при инфильтративном поражении миокарда в рамках амилоидоза, гемохроматоза, а также при опухолях сердца. Обсуждаются также и другие причины возникновения МА – пролапс митрального клапана с митральной регургитацией, кальцификация митрального кольца и идиопатическое расширение правого предсердия. В ряде случаев МА может являться осложнением кардиохирургических вмешательств – шунтирования коронарных артерий, митральной комиссуротомии, протезирования клапанов или торакальной хирургии. У некоторых пациентов, особенно молодого возраста, МА может быть связана с наличием другой пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, особенно часто при наличии синдрома преждевременного возбуждения желудочков (СПВЖ). 
   Стало известно, что мутации в хромосоме 10 (g22–24), а также генетический полиморфизм альфа- и бета-адренорецепторов приводят к возникновению семейных случаев мерцательной аритмии. Впервые это было доказано P. Brugada и соавт.(1997), описавшими три семьи. У 21 из 49 родственников наблюдалась МА, двое из них умерли в возрасте 2 и 46 лет от острого нарушения мозгового кровообращения. Таким образом, исходя из результатов вышеприведенных исследований, можно утверждать, что МА может иметь генетическую предрасположенность. 
   В 30% случаев МА возникает без предшествующей патологии сердца [5]. МА может развиться в виде острого приступа (например, при острой интоксикации) и исчезать при устранении этиологического фактора. В качестве причин МА следует отметить острую алкогольную интоксикацию (так называемый праздничный кардиальный синдром), электротравму и ряд других. Четкое выявление этиологии МА является принципиально важным, поскольку успешное устранение причины может привести к полному исчезновению аритмии [15]. При недавно обнаруженной МА необходимо исключить тиреотоксикоз или другую дисфункцию щитовидной железы. 
   В связи с нарастанием интенсивности воздействия некоторых неблагоприятных факторов, в том числе экологических и социальных, в РФ закономерно наблюдается увеличение частоты возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы (в частности, МА). Кроме того, нередко у одного больного можно выявить сочетание заболеваний. Так, у больных ИБС нередко выявляются нарушения функции щитовидной железы и длительные курение и/или злоупотребление алкоголем, – ситуации, при которых риск развития МА значительно возрастает. 
   При сборе анамнеза у больного МА целесообразно уточнить следующие моменты – наличие и виды симптомов, обстоятельства их возникновения, частота и длительность приступов, время появления первого эпизода, длительность настоящего или предшествующего эпизодов. Следует отдельно оценить эффективность и безопасность предшествующей лекарственной терапии, уточнив дозы и длительность приема препаратов. Если пациент предъявляет жалобы на стенокардию, необходимо четко определить, возникают ли ангинозные приступы только во время МА или независимо от нее. В последнем случае можно обсуждать наличие ИБС. 
   Минимальный план обследования пациента с недавно выявленной МА должен включать регистрацию ЭКГ в 12 отведениях, определение уровня гормонов щитовидной железы. В случае необходимости целесообразно оценить сывороточные концентрации электролитов. Наличие органической патологии сердца следует выявлять при осмотре больного, эхокардиографии (Эхо-КГ) в М- и В- режимах с оценкой размеров камер сердца и показателей сократительной функции миокарда, выявлением внутрисердечных тромбов. Некоторым пациентам показано проведение суточного мониторирования ЭКГ с возможным использованием тестов с физической нагрузкой, на основании результатов которых в ряде случаев можно судить о роли вегетативной нервной системы в генезе МА. 
   Патогенез МА обусловлен феноменом множественных "реентри" в фибрилллирующих предсердиях. Результаты недавних исследований указывают, что образование множества очагов возбуждения в миокарде предсердий может вызывать МА, а абляция их может приводить к исчезновению аритмии [16]. Важная роль в патогенезе МА принадлежит также увеличению неравномерности рефрактерного периода и замедлению скорости проведения, ведущих к возникновению аритмии. Среди других факторов, ведущих к возникновению и поддержанию МА, следует отметить изменения вегетативной нервной системы (ВНС), экстрасистолии, механическое растяжение миокарда предсердий [17], анизотропию проводимости [18] и процесс старения ткани сердца. Повреждение симпатических и парасимпатических волокон может приводить к гиперчувствительности к катехоламинам и способствовать увеличению различия рефрактерности в разных участках миокарда [17].

 
   Критическая масса предсердной ткани является также важной для возникновения  МА, а уменьшение массы прилежащих предсердных тканей до определенной степени ведет к устранению МА. Это подтверждается также успешным применением катетерной абляции  миокарда предсердий и операции "лабиринт" [19]. Кроме того, в генезе МА имеют  значение структурные изменения, в  том числе гипертрофия, фиброз, некроз, жировая и амилоидная инфильтрация, а также воспаление миокарда [20]. Однако у большинства пациентов  редко удается идентифицировать анатомические процессы, лежащие  в основе развития аритмии. 
   Особое значение роли ВНС в развитии МА было подчеркнуто Ph. Coumel и соавт. [21]. МА может быть результатом повышения тонуса блуждающего нерва (вагус-индуцированная МА), в подобных случаях она возникает ночью или после еды, особенно у мужчин без органической патологии сердца. Наоборот, у некоторых пациентов МА может быть вызвана физической нагрузкой и эмоциональным перенапряжением.    

Лечение пароксизмальной  МА 
   Восстановление синусового ритма имеет несколько преимуществ: улучшение состояния пациента, улучшение гемодинамического статуса и, возможно, снижение риска эмболии. Спонтанное восстановление синусового ритма наблюдается у 48% пациентов с пароксизмальной формой МА или недавно (в течение 24 ч) возникшей МА. Длительность МА является наиболее важным фактором, определяющим возможность спонтанного восстановления синусового ритма, причем тенденция к спонтанному восстановлению уменьшается с увеличением длительности МА. 
   Уточнение происхождения МА в каждом конкретном случае позволяет оптимизировать антиаритмическую терапию. Согласно классификации "Сицилианский гамбит" в качестве одной из основных мишеней антиаритмических средств рассматриваются натриевые и калиевые каналы [22]. С целью удлинения рефрактерного периода используются блокаторы натриевых каналов, в частности новокаинамид, дизопирамид, пропафенон или флекаинид, а также препараты, в большей степени блокирующие калиевые каналы – амиодарон и соталол. Тактика лечения МА представлена на рис.1. При приступе МА, продолжающемся менее 48 ч можно применять различные антиаритмические препараты. Для оценки эффективности препарата необходимо учитывать частоту спонтанной кардиоверсии при недавно возникшей аритмии и время, в течение которого произошло восстановление ритма [23]. Антиаритмический эффект следует оценивать через несколько часов, учитывая особенности фармакокинетики и фармакодинамики препарата [23]. МА может значительно снижать качество жизни пациентов, однако не всегда является жизнеугрожающей аритмией. 
   Дигоксин длительное время рассматривался в качестве основного препарата для купирования МА, что подтверждается результатами контролируемых исследований [24–26]. Кроме того, дигоксин эффективен в лечении МА с сопутствующей ХСН. Этот эффект, по-видимому, в большей степени связан с улучшением гемодинамики в результате положительного инотропного действия препарата, чем с электрофизиологической составляющей его действия. 
   По результатам плацебо-контролируемых исследований, флекаинид или пропафенон при внутривенном введении восстанавливают синусовый ритм в течение нескольких часов приблизительно у 81% пациентов [27–30]. Доказано, что пероральные флекаинид и пропафенон эффективны для купирования недавно возникшей МА, а также в качестве длительной терапии [31–34]. Препараты 1C класса не показаны пациентам с ХСН, низкой фракцией выброса, выраженными нарушениями проводимости. 
   Фармакологическое купирование недавно возникшей МА требует осторожного подхода и знания фармакологических особенностей применяемых препаратов. Проведение электрической кардиоверсии показано пациентам, у которых наблюдаются эпизоды МА, сопровождающиеся нарушениями гемодинамики, а также при неэффективности лекарственной терапии [35–40].    

Лечение постоянной МА 
   Тактика лечения постоянной МА приведена на рис. 2. Техникой выбора восстановления синусового ритма у пациентов с хронической МА остается трансторакальная электрическая кардиоверсия. Рекомендуемая начальная мощность составляет 200 Дж; показано, что проведенная в данном режиме процедура эффективная у 75% пациентов [41]. Если синусовый ритм не восстановился, применяется следующая мощность – 360 Дж. С целью профилактики фибрилляции желудочков необходимо синхронизировать разряд с R-волной ЭКГ. По данным различных авторов, эффективность трансторакальной кардиоверсии составляет 65 – 90% [35–40, 42]. Данная процедура является сравнительно безопасной при условии ее проведения после соответствующей подготовки пациента, под прикрытием антикоагулянтной терапии и ЭКГ-контролем. 
   У пациентов с МА, существующей более 48 ч, следует применять оральные антикоагулянты в течение 3 предшествующих недель и 1 мес после кардиоверсии. Несмотря на то что обоснованность данной рекомендации остается не вполне доказанной, результаты отдельных работ свидетельствуют, что риск эмболических осложнений возрастает от 1 до 5,3% при отсутствии антикоагулянтной терапии [43].

Профилактика  рецидива МА 
   При отсутствии профилактической антиаритмической терапии МА рецидивирует с частотой 44–85% через 12 мес после кардиоверсии. Если проводится профилактическая антиаритмическая терапия, то риск рецидива снижается, и повторный приступ МА возникает преимущественно в течение первого месяца после кардиоверсии [39, 40, 42, 44–46]. Эффективность различных препаратов примерно одинакова, несколько большей эффективностью обладает амиодарон. 
   Результаты метанализа свидетельствуют, что у 50% пациентов хинидин поддерживает синусовый ритм в течение 12 мес по сравнению с 25 % в контрольной группе, однако при применении данного препарата отмечается уменьшение выживаемости больных. В ряде исследований производили сравнение эффективности флекаинида и пропафенона [47, 48]. 
   В последнее время отмечается особый интерес к препаратам III класса [47, 49]. Так, показано, что соталол обладает сопоставимой с хинидином эффективностью в отношении поддержания синусового ритма, при этом соталол характеризуется лучшей переносимостью [50]. Частота желудочковых сокращений в момент рецидива была значительно ниже при приеме комбинации соталола с дигиталисом, в то время как у пациентов, принимавших хинидин, – при возникновении рецидива. 
   Эффективность амиодарона оказалась выше по сравнению с другими классами антиаритмических препаратов даже в тех случаях, когда этот препарат назначался после того, как была констатирована неэффективность иных средств [48, 49]. Исходя из результатов исследования с применением комбинации повторных электрических кардиоверсий с антиаритмической терапией, согласно протоколу которого пациенты не получали антиаритмических препаратов после первой кардиоверсии, в случае рецидива повторную кардиоверсию проводили в ранние сроки и назначали последовательно соталол, флекаинид и амиодарон, общая частота сохранения синусового ритма спустя 1 год составила 42%, спустя 4 года – 27% [48]. Кроме того, показано, что при проведении этапной кардиоверсии с применением соталола и пропафенона синусовый ритм через год сохранялся у 55% пациентов. 
   Дигоксин представляет собой препарат, эффективность которого общепризнана в отношении контроля сердечного ритма при МА, особенно при наличии ХСН [51]. Тем не менее показано, что дигоксин не влияет на желудочковый ритм при физической нагрузке [52], и считается, что этот эффект скорее всего не связан с неадекватным уровнем препарата в плазме [53]. Оба эффекта связаны с непрямым вагомиметическим действием гликозидов. 
   Последние исследования подтвердили эффективность дигоксина в снижении желудочкового ритма [25]. Данный эффект проявляется относительно быстро сразу после начала терапии дигоксином и связан с ранним ваготоническим влиянием препарата на АВ-узел. Однако контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) дигоксином не является достаточно убедительным. Так, для достижения ЧСС<100 уд/мин требуется от 6 до 12 ч, поэтому в ряде последних исследований изучаются дополнительные препараты для контроля проводимости через АВ-соединение [23]. 
   Верапамил и дилтиазем являются наиболее часто применяемыми препаратами, в том числе в неотложных ситуациях [54, 55]. Отрицательный инотропный эффект пероральных антагонистов кальция обусловливает необходимость их осторожного использования у пациентов с ХСН. Антагонисты кальция целесообразнее назначать пациентам с хроническими обструктивными заболеваниями легких, у которых возможности применения бета-блокаторов ограничены. Показано, что при назначении верапамила или дилтиазема для контроля ЧСС наблюдается увеличение толерантности к физической нагрузке [56]. 
   Кроме того, для контроля сердечного ритма при МА также используются бета-блокаторы [57–61]. Длительный прием этих препаратов рассматривается как безопасная терапия и предотвращает эффекты чрезмерной активации симпатической нервной системы. Атенолол более эффективен в устранении тахикардии, связанной с МА, по сравнению с дигоксином. При применении данного препарата отмечается повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни [58]. Назначение бета-блокаторов следует проводить с осторожностью у пациентов с ХСН. 
   Помимо вышеперечисленных медикаментозных методов лечения за последние два десятилетия разрабатываются и внедряются в клиническую практику хирургические методы лечения МА, однако показания к их применению остаются до конца не сформулированными. 
   Таким образом, последние рекомендации ЕКО по диагностике и лечению МА представляют большую ценность для практических врачей, так как в них наиболее полно и в то же время четко (с применением алгоритмов и схем лечения) отражены подходы к ведению больных МА. По-видимому, данные рекомендации могут быть использованы в качестве одной из составляющих при разработке отечественных стандартов по диагностике и лечению МА.