Алкогольное поражение печени и ЖКТ

Введение

Алкогольное поражение печени - совокупность клинических синдромов и патологических изменений в печени, вызываемых алкоголем (этанолом). Это состояние, которое потенциально можно предотвратить, является одной из важнейших медицинских проблем.

Патогенез

В целом существует линейная зависимость между степенью злоупотребления алкоголем (т.е. длительностью и дозами) и тяжестью болезни печени. Ежедневный прием в течение нескольких лет даже 20 г алкоголя (около 200 мл вина или 60 мл крепких напитков) для женщин и 60 г (около 1200 мл пива) для мужчин может привести к поражению печени. Механизмы алкогольного поражения печени и степень его тяжести неясны.

Снабжая организм "пустыми" калориями без необходимых питательных веществ, снижая аппетит и вызывая явления мальабсорбции в связи с токсическим действием на кишечник и поджелудочную железу, этанол способствует развитию недостаточности питания. Сама по себе недостаточность питания не вызывает цирроза, но может усилить эффект этанола. Последний представляет собой гепатотоксин, метаболизм которого вызывает глубокое нарушение функции печеночных клеток. Очевидная вариабельность в чувствительности к алкоголю (лишь у 10-15% алкоголиков развивается цирроз) и более высокая восприимчивость к нему женщин (даже с учетом меньшего размера тела) свидетельствуют о том, что в развитии алкогольного поражения печени участвуют многие факторы. Семейное накопление случаев алкогольного цирроза позволяет предполагать, что в метаболизме этанола задействованы также и генетические факторы; так, у некоторых больных отмечается наследственная недостаточность систем окисления этанола. С алкогольными поражениями печени связывают также определенные типы гистосовместимости по системе HLA. По-видимому, иммунологический статус не влияет на чувствительность к алкоголю, но иммунологические механизмы (особенно цитокиновые медиаторы) могут играть существенную роль в развитии воспалительной реакции и при повреждении печени.

Метаболизм этанола

Этанол легко всасывается в желудочно-кишечном тракте, и более 90% его метаболизируется печенью с помощью окислительных механизмов, в которых задействованы главным образом алкогольдегидрогеназа и некоторые микросомальные ферменты (микросомальная система окисления этанола, МСОЭ). Алкоголь не может депонироваться и в ходе обмена веществ должен трансформироваться. Ацетальдегид, основной катаболит, в свою очередь, окисляется до ацетата. Возможно, ацетальдегид токсичен для печени и других органов. Превращение этанола в ацетальдегид, а последнего в ацетат или ацетилкоэнзим А влечет за собой образование восстановленного никотина-мидаденин-динуклеотида (НАД-Н). НАД-Н перемещается внутрь митохондрий, увеличивая отношение НАДН:НАД и, следовательно, окислительно-восстановительный потенциал печени. Таким образом, метаболизм этанола способствует сдвигу окислительно-восстановительных процессов в клетках печени в сторону восстановительных реакций, что препятствует углеводному, липидному и другим формам межуточного обмена. Окисление этанола сопряжено с восстановлением пирувата до лактата; это приводит к развитию гиперурикемии, гипогликемии и ацидоза. Окисление этанола связано также с восстановлением щавелевоуксуснои кислоты до малата.

Метаболизм этанола приводит к снижению активности цикла трикарбоновых кислот, ослаблению глюконеогенеза и усиленному синтезу жирных кислот. Количество а-глицерофосфата также возрастает после потребления этанола; глицерол, продуцируемый таким образом, способствует увеличенному синтезу триглицеридов и ведет к гиперлипидемии. Хотя общее потребление кислорода после приема алкоголя остается нормальным, имеется метаболический сдвиг, выражающийся в том, что часть кислорода, необходимого для расщепления жирных кислот, используется в процессе окисления алкоголя до ацетата. Этот сдвиг, возможно, объясняет снижение окисления липидов и увеличение образования кетона, регистрируемые после приема алкоголя. Трансформация алкоголя в ходе обменных процессов может также вызывать локальное гиперметаболическое состояние в печени, способствуя гипоксическому поражению в зоне 3 (область вокруг терминальных печеночных венул).

Гипотеза о том, что метаболизм этанола у алкоголиков отличается от такового у неалкоголиков, полностью еще не подтверждена, однако уже сейчас очевидно, что хроническое потребление этанола ведет к адаптации печени с гипертрофией гладкого эндоплазматического ретикулума и увеличением активности печеночных ферментов, метаболизирующих лекарства. Алкоголь индуцирует микросомальную систему окисления этанола (МСОЭ), которая отчасти ответственна за его метаболизм, и, кроме того, стимулирует микросомальный цитохром Р-450, участвующий в лекарственном метаболизме. Таким образом, у алкоголиков развивается повышенная устойчивость к алкоголю и лекарственным средствам (например, к седативным препаратам, транквилизаторам и антибиотикам) и неврологическая адаптация. Результатом является сложное взаимодействие между лекарствами, другими химическими веществами и этанолом.

Заболевания печени, связанные с употреблением алкоголя

Спектр морфологических изменений печени, связанных с длительным потреблением алкоголя, варьирует от простого скопления нейтрального жира в гепатоцитах до цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Широко признана концепция, согласно которой диапазон постепенных изменений включает жировую инфильтрацию печени - алкогольный гепатит - цирроз. У многих больных можно обнаружить все признаки алкогольной дегенерации печени одновременно. Ключевым поражением, скорее всего, является фиброз вокруг терминальных печеночных венул и перисинусоидального пространства. С точки зрения патологической анатомии лучше поставить общий диагноз алкогольного поражения печени с описанием конкретных морфологических изменений.

Жировая инфильтрация печени (стеатоз, жировая дегенерация) - это наиболее распространенное и, по-видимому, первичное изменение печени у алкоголиков. Печень увеличена; поверхность разреза желтая. Источником увеличенного количества жира в печени является пища, свободные жирные кислоты, мобилизованные из жировой ткани, и жиры, синтезированные в печени и неадекватно разрушаемые или секретируемые. В большинстве гепатоцитов, кроме регенерирующих областей, обнаруживаются жировые капельки различного размера. Выявляется тенденция к слиянию капелек с образованием больших (макровезикулярных) шариков, которые часто занимают всю цитоплазму. Жиры скапливаются в зонах 3 (центризональные) и 2 (среднезональные). Жировые кисты, вероятно, характерны для поздних стадий жирового перерождения. Эти кисты обычно локализуются перипортально и формируются посредством слияния жирового содержимого нескольких гепатоцитов.

К другим признакам относятся отечность клеток на ранних стадиях алкогольного повреждения печени и гигантские сферические митохондрии. Первый из них, выражающийся наличием распухших, шарообразных гепатоцитов, представляет собой результат нарушения выведения белков и липопротеинов из печеночных клеток. Эти клетки подвергаются перерождению и распаду.

Алкогольный гепатит характеризуется совокупностью признаков макровезикулярного (крупнокапельного) жирового перерождения и диффузной воспалительной реакции на повреждение и некроз (часто очаговый); может также присутствовать подтвержденный морфологически цирроз.

Алкогольный гиалин Маллори представляет собой фибриллярный белок интрацито-плазматических включений внутри распухших гепатоцитов; в этих клетках жира мало или совсем нет. При окрашивании гематоксилином и эозином тельца Маллори выявляются как неправильной формы агрегаты багряно-красного цвета. Являясь типичными для алкогольного гепатита, тельца Маллори обнаруживаются также в некоторых случаях болезни Вильсона, индийского детского цирроза (синдром Сена), цирроза после операции по наложению тонкокишечного обходного анастомоза, первичного билиарного цирроза (или других случаев длительного холестаза), сахарного диабета, патологического ожирения и гепатоцеллюлярной карциномы. В ответ на появление содержащих тельца Маллори и некротических клеток развивается полиморфноядерная реакция. В зоне 3 печеночного ацинуса в синусоидах и вокруг гепатоцитов располагается соединительная ткань. Коллагеновые волокна также проникают внутрь пространств Диссе, создавая непрерывную мембрану под синусоидальным эндотелием. Развиваются венозные поражения: заметный склероз вокруг терминальных печеночных венул, называемый склерозирующим гиалиновым некрозом, илицентральным гиалиновым склерозом. Это поражение может вести к портальной гипертензии, развивающейся до того, как цирроз становится клинически очевидным; в некоторых случаях портальная гипертензия служит предвестником цирроза. Само по себе рубцевание вен (как это имеет место при облитерируюшем эндофлебите) может вести к портальной гипертензии без явного цирроза.

Алкогольный гепатит с его диффузной воспалительноклеточной инфильтрацией и некрозом часто рассматривается как промежуточный этап между жировой инфильтрацией печени и циррозом. Некроз клеток и центризональная (зона 3) гипоксия могут стимулировать образование коллагена. В то же время фиброз, который развивается в результате трансформации в фибробласты клеток Ито, депонирующих жир, может перейти в цирроз без промежуточной стадии алкогольного гепатита.

Прогрессирование алкогольного гепатита до цирроза четко подтверждено документально. Примерно у 20% сильно злоупотребляющих алкоголем лиц развивается цирроз, при котором печень представляется как бы состоящей из мелких узлов в связи с нарушением ее структуры фиброзными перегородками. Если потребление алкоголя прекращается и в печени развивается реакция конструктивной регенерации, картина может быть такой же, как при смешанном циррозе.

У некоторых алкоголиков в печени независимо от степени ее поражения (слабо изменена, жировая инфильтрация или цирроз) обнаруживается увеличенное количество железа, но распространенность этого состояния составляет меньше 10%. Железо откладывается в паренхиматозных или купферовых клетках. Нет никакой взаимосвязи с общим количеством железа, потребляемого с алкогольными напитками, или с длительностью периода злоупотребления ими в анамнезе. Общее количество железа в организме существенно не увеличивается.

Гистологическая и клиническая картина отражает диапазон изменений от слабого алкогольного гепатита до выраженной стадии с некрозом, фиброзом и регенеративными узлами, прогрессирующей до цирроза. Хотя воспалительноклеточная инфильтрация и жировое перерождение достаточно типичны, иногда гистологически картина может походить на хронический активный гепатит.

Алкогольный цирроз представляет собой конечную стадию болезни. Характерен микронодулярный цирроз, хотя возможны остаточные признаки жировой инфильтрации печени и алкогольного гепатита. Иногда отмечается некоторая степень регенерации, исходящая из оставшихся сохранными клеток печени. Цирроз может медленно прогрессировать, приобретая неспецифический, макронодулярный характер. Печень уменьшается в размерах и становится сморщенной.

Заболевания ЖКТ, связанные с употреблением алкоголя

Ни для кого не секрет, что подавляющая масса населения (по данным ВОЗ - 90%) употребляет алкоголь, причем 40–45% (преимущественно мужчины) алкоголь употребляют регулярно, что осложняется развитием целого ряда заболеваний, в том числе и заболеваний пищеварительной системы.

При попадании алкоголя в организм первыми страдают пищевод и желудок. И чем крепче алкогольные напитки, тем тяжелее повреждения. При поражении пищевода наиболее часто возникает эзофагит - воспаление пищевода, которое характеризуется чувством жжения по пищеводу, болями при прохождении жидкой и твёрдой пищи, кислой и горькой отрыжкой. При развитии рака пищевода алкоголю придаётся ведущее значение. Основными симптомами рака пищевода являются: боли, срыгивание, охриплость голоса, икота, снижение веса.

При регулярном приёме спиртных напитков железы, расположенные в стенке желудка и вырабатывающие желудочный сок, под влиянием алкогольного раздражения сначала выделяют много слизи, а затем атрофируются - развивается атрофический гастрит. Пищеварение в желудке становится неполноценным, пища застаивается или, не переваренная, поступает в кишечник. При приёме алкогольных напитков происходит «ожог» стенок желудка и требуется значительное время для восстановления омертвевшей ткани. Кроме того, при употреблении алкоголя наиболее часто развивается язва желудка, для которой характерны боли в подложечной области, появляющиеся сразу после еды, рвота, отсутствие аппетита, снижение веса. Имеются клинические наблюдения, что алкоголь замедляет процессы заживления язвы, способствует возникновению осложнений болезни, таких как кровотечение, перфорация, пенетрация язвы.

Повреждения имеют место и в поджелудочной железе. В начале злоупотребления алкоголем течение алкогольного панкреатита (воспаление поджелудочной железы) бессимптомно. В более поздних стадиях наиболее характерными симптомами являются жгучие боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, усиливающиеся после приёма пищи, алкоголя, физической нагрузки, тошнота, рвота, снижение аппетита. У таких больных часто развивается сахарный диабет из-за гибели особых клеток, расположенных в поджелудочной железе и вырабатывающих инсулин. Панкреатит и диабет на почве алкоголя - явления, как правило, необратимые, из-за чего люди обречены на постоянные боли и страдания. Более того, панкреатит даёт обострения при малейшем нарушении диеты (употреблении жирного, жареного, солёного). Рак поджелудочной железы чаще встречается среди мужчин. Прогноз плохой - большинство больных умирают в течение 6 месяцев от момента обнаружения заболевания.

В печени происходит окисление 90–98% этанола до ацетальдегида — очень опасного и токсичного вещества. Затем ацетальдегид окисляется до уксусной кислоты, которая далее расщепляется до воды и углекислого газа. В других органах и системах также возможно «переваривание» алкоголя, но в значительно меньших количествах, чем в печени.

Проходя через печёночный барьер, продукты распада этилового спирта отрицательно влияют на печёночные клетки, которые под влиянием их разрушительного действия погибают. На их месте образуется соединительная ткань, или попросту рубец, не выполняющий печёночной функции.

Печень постепенно уменьшается в размерах, то есть сморщивается, сосуды печени сдавливаются, кровь в них застаивается, давление повышается в 3-4 раза. И если происходит разрыв сосудов, начинается обильное кровотечение, пострадавшие от которого часто погибают. По данным ВОЗ, около 80% больных умирает в течение года после первого кровотечения. Изменения, описанные выше, называются циррозом печени.