Алкогольное поражение сердца

1. ВВЕДЕНИЕ

Алкогольное поражение сердца (АПС) - некоронарогенное заболевание сердца у больных с алкоголизмом или злоупотребляющих алкоголем, связанное с поражением преимущественно миокарда.

Клинически характеризующееся болевым синдромом, нарушением сердечного ритма, увеличением сердца, право- и/или левожелудочковой недостаточностью, низким или высоким сердечным выбросом, а морфологически - дистрофическими и атрофическими изменениями кардиомиоцитов, жировой инфильтрацией интерстиция, лизисом миофибрилл, микроангиопатией, периваскулярным фиброзом и миокардиосклерозом, а при развитии алкогольного токсического инфаркта миокарда и зонами некроза.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Алкоголь — важный этиологический фактор тяжёлого поражения миокарда — кардиомиопатии, клинически и морфологически трудно отличимой от дилатационной кардиомиопатии. Чаще всего алкогольная кардиомиопатия развивается у лиц среднего возраста, регулярно потребляющих большое количество спиртного в течение длительного времени. В тяжёлых случаях алкогольная кардиомиопатия проявляется сердечной недостаточностью.

Взаимосвязь тяжёлого поражения миокарда и злоупотребления алкоголем обсуждали ещё в прошлые века. В Баварии в XIX в. описано «Мюнхенское пивное сердце» с гипертрофией миокарда и расширением камер у выпивавших большое количество пива в год. В 1902 г. W. McKaenzi наблюдал случаи поражения сердца, связанные с алкоголем, и впервые ввёл в практику термин «алкогольная болезнь сердца». Однако до середины XX в. сохранялись, особенно в СССР, противоречивые мнения о роли алкоголя в поражении сердца. К настоящему времени накоплено достаточно фактов, свидетельствующих о связи приёма алкоголя и развития тяжёлого поражения сердца.

Среди больных дилатационной кардиомиопатией 27–50% злоупотребляют алкоголем. В настоящее время считают, что на алкогольную кардиомиопатию приходится не менее трети всех случаев дилатационной кардиомиопатии.

3. ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Возможные механизмы алкогольного поражения сердца:

1. прямое токсическое действие этанола на кардиомиоциты;
2. электролитные нарушения;
3. недостаточность тиамина;
4. различные вещества, добавляемые в алкоголь;
5. вагусный эффект;
6. усиление тонуса симпатической нервной системы;
7. повышенное содержание катехоламинов;
8. действие перекисного окисления ацилэтилэфиров;
9. токсические и иммунные эффекты альдегида.

Главным этиологическим фактором развития алкогольной кардиомиопатии является хронический избыточный приём алкоголя. По оценкам разных авторов, истинная АПС обычно развивается при потреблении алкоголя в количестве, эквивалентном ≈100 мл чистого этанола, ежедневно в течение 10–20 лет.

Возможные механизмы токсического действия алкоголя на кардиомиоциты. Краеугольным камнем диалектики алкоголизма является бифазное, кардиопротективно/кардиотоксическоедействие алкоголя. Эффекты алкоголя представляются дозозависимыми: рост вероятности развития ИБС отмечают как при полном воздержании от алкоголя, так и при злоупотребленииим. Очертим круг возможных механизмов кардиомиопатогенного действия этанола. Наиболее важными из них представляются следующие:

1. Влияние на метаболизм и энергообеспечениеклетки;
2. Прямое токсическое действие ацетальдегида и этанола на синтез белка;
3. Срыв сопряжения между возбуждением и сокращением;
4. Свободно радикальное повреждение;
5. Нарушение липидного обмена;
6. Дисбаланс катехоламинов и других гормонов;
7. Ионный дисбаланс;
8. Воздействие на цитоскелет;
9. Активация провирусов;
10. Изменение процессоввозбуждения и проведения в сердечной мышце;
11. Токсическое действие спиртных напитков,обусловленное примесями металлов (например, кобальта).

1. Влияние алкоголя на  метаболизм и энергообеспечение  кардиомиоцитов. Драматическая картина жировой дистрофии миокарда имеет корни, глубоко уходящие в метаболизм. При высоких дозах алкоголя отношение НАДН + Н+/НАД+ увеличивается. В это время ацетальдегид, концентрация которого неуклонно растёт, ингибирует НАДН-дегидрогеназу митохондриальной цепи переноса электронов (ЦПЭ). В результате снижается окисление интермедиатов цикла Кребса. Результатом чего является ингибирование трех биохимических путей в печени (ЦПЭ, цикл Кребса, глюконеогенез) и двух – в сердце (ЦПЭ, цикл Кребса). Следствия из этого следующие: 1. Часть «алкогольного» ацетил-SКоА не окисляется в цикле Кребса, а используется для синтезалипидов (в печени). В миокарде же сходным образом ингибируется окисление липидов, что и приводит к жировой дистрофии; 2. Восстановленные интермедиаты начинаю то кислятся не на первом комплексе ЦПЭ в митохондриях (НАДН-дегидрогеназа ингибирована), а на втором, НАД-независимом, коим является сукцинатдегидрогеназа. Окисление глюкозы игликогенолиз также ингибируются, морфологическим эквивалентом чего являются значительные скопления гликогена внутри вакуолей кардиомиоцитов.

2. Прямое токсическое  действие ацетальдегида и этанола  на синтез белка в кардиомиоцитах. В настоящее время в этой ипостаси ведущая роль отдаётся не самому этанолу, а его чрезвычайно реакционному метаболиту – ацетальдегиду. Основной механизм повреждающего действия ацетальдегида заключается в связывании его с каталитическими центрами ферментов и нарушении метаболизма клетки.Показано, что этанол ингибирует синтез белка в кардиомиоцитах только в летальных концентрациях, в то время как даже низкие концентрации ацетальдегида (сопоставимые стаковыми у больных АКМП) значимо угнетают его. Кроме того, ацетальдегид опосредованно оказывает положительный хроноионтропный эффект на кардиомиоциты. Он, по всей видимости, достигается за счёт повышения высвобождения норадреналина из симпатических нервных волокон. Как уже отмечалось, при АКМП в надпочечниках накапливаются избыточные количества катехоламинов. Таким образом, характерная для АКМП дисфункция миокарда развивается придвойном дисбалансе катехоламинов: нейромедиаторов в синаптической щели (норадреналин) игормонов в крови, омывающей миокард (адреналин).Интересно, что назначение в эксперименте пропранолола с целью нивелирования излишнего влияния катехоламинов, как и предполагалось, сводит на нет положительные инотропный ихронотропный эффекты ацетальдегида, но не влияет на снижение синтеза белка! Значит, ингибирование синтеза белка ацетальдегидом опосредуется другим, отличным от катехоламинового, механизмом.

3. Нарушение сопряжения  между возбуждением и сокращением. В 1990 году Guarnieri et al. в серии блестящих экспериментов на изолированной сосочковой мышце, перфузируемой раствором этанола, доказали, что алкоголь вмешивается в мышечное сокращение и нарушает его. Критическим этапом здесь представляется взаимодействие между Са2+ и миофибриллами. Кроме того, алкоголь в высоких концентрациях проявляет себя как антагонист Са2+ и Na+ каналов. После прекращения подачи этанола к кардиомиоцитам данные эффекты исчезали. Авторы предположили, что увеличение концентрации Са2+ в цитозоле кардиомиоцитов может улучшить сократительную функцию кардиомиоцитов.

    3.1. РАЗВИТИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Освещённые выше механизмы, реализуясвоё пагубное действие на сердце, приводят, в конечном итоге, к развитию СН. Принципиально важным процессом является ремоделирование сердца. Это понятие включает в себя: нарушение структуры сократительного аппарата кардиомиоцитов, их функциональную асимметрию, изменение межклеточных взаимодействий, интерстициальный фиброз, деспирализацию хода мышечных пучков и изменение формы полостей сердца. Употребления термина «ремоделирование» в данном аспекте спорно, так как он скорее указывает на обратное развитие патологических изменений, нежели на их формирование. Возможно, такое понятие, как «демоделирование сердца» более соответствующее приведённой дефиниции, войдет в кардиологический актив, при этом процессы, происходящие в миокарде при назначении β-блокаторов и иАПФ можно будет оправданно называть ремоделированием. Субклинически на стадии формирования интерстициального фиброза увеличивается ригидность стенки желудочка. Конечно-диастолическое (КД) давление растёт на фоне снижения КД объёма. Именно так формируется диастолическая дисфункция. В дальнейшем, при АКМП на передний план выходит систолическая дисфункция миокарда, которая и приводит к СН. Параллельно этому происходит растягивание фиброзных колец клапанов сердца, обусловленное дилатацией желудочков. В первую очередь это касается митрального клапана. Следствие данного процесса – клапанная регургитация, которая приводит к дилатации полостей предсердий, а впоследствии – к лёгочной гипертензии. Последняя, однако, редко достигает высокой степени при АКМП.

4. КЛИНИКА АЛКОГОЛЬНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ

Повреждение миокарда может проявляться изменениями ЭКГ, различными нарушениями ритма и проводимости сердца, симптомами сердечной недостаточности. Изменение предсердного комплекса с появлением расширенных зубцов РI,II или высоких зубцов РII,III свидетельствует о перегрузке предсердий. Особенно характерны для алкогольной кардиомиопатии депрессия сегмента ST и снижение амплитуды либо инверсия зубца Т. Изменение предсердного комплекса и высоты зубца Т очень изменчивы и регистрируются обычно лишь в первые сутки после алкоголизации. Депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т сохраняются в течение нескольких недель, а иногда носят стойкий характер. Аналогичные нарушения выявляются при ишемической болезни сердца, поэтому следует учитывать клиническую картину болезни и динамику изменений ЭКГ.

Алкогольное поражение сердца может проявляться пароксизмами мерцания предсердий или тахикардии, возникающими после алкоголизации. Связь появления аритмии сердца с употреблением спиртных напитков обычно прослеживается и самими больными. Продолжающееся злоупотребление алкоголем может привести к формированию постоянной формы мерцания предсердий. Алкогольная кардиомиопатия часто сопровождается нарушением сократительной способности миокарда и проявлением сердечной недостаточности. Ранними ее признаками служат несоответствующая нагрузке стойкая тахикардия и одышка, особенно у мужчин молодого и среднего возраста (без признаков иной сердечной или легочной патологии).

Диагностика АКМП сложна и должна включать в себя непосредственное обследование больного, сбор алкогольного анамнеза, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Типичный больной АКМП – мужчина 30 – 55 лет, жалующийся на боли в сердце, одышку, с признаками избыточного потребления алкоголя (телеангиоэктазиями, контрактурой Дюпюитрена, др.), обыкновенно без сопутствующей патологии печени. Продолжим собирать мозаику клиники АКМП: разнообразные нарушения ритма (экстрасистолии, фибрилляции предсердий), порой связанные с алкогольными эксцессами; свидетельствующие о дилатации предсердий p-mitrale и p-pulmonale; высокий коэффициент Диритиса; атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий; недостаточность митрального и аортального клапанов – являются важными фрагментами, обрамляющими узор сердечной недостаточности. Артериальная гипертензия при АКМП ожидаема на стадиях 0 – I недостаточности кровообращения.

Алгоритм диагностики АКМП можно предложить в виде следующей схемы.

   4.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Характер болевого синдрома обычно позволяет от дифференцировать АКМП от ИБС. Боль при АКМП обычно появляется на следующий день после алкогольного эксцесса, а чаще после нескольких дней злоупотребления алкоголем. При этом она локализуется в области соска, верхушки сердца, иногда захватывая всю предсердечную область. Обычно боль проявляется постепенно, исподволь, бывает ноющей, тянущей, колющей. Для неё нехарактерны приступообразность, связь с физической нагрузкой и купирование приемом нитратов. На Эхо-КГ при АКМП, в отличие от ИБС, наблюдается дилатация полостей сердца со снижением сократимости миокарда, не имеющим очагового характера. Для исключения миокардита хорошим подспорьем могут оказаться Даллаские критерии. Бери-бери-кардиомиопатия, связанная с дефицитом В1 и порой развивающаяся содружественно с АКМП, вероятна при наличии гиперкинетической СН и периферической вазодилатации. Учитывая сложности дифференциальной диагностики АКМП и ДКМП, нами было проведено сравнительное исследование клиники данных поражений миокарда.

5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АПС

Задачи терапии:

1. Полная абстиненция.
2. Коррекция симптомов отмены алкоголя:
3. Профилактика и купирование психомоторного возбуждения;
4. Коррекция симпатической гиперреактивности и соматовегетативных расстройств;
5. Нормализация метаболических процессов в головном мозге;
6. Назначение антидепрессантов.

Дезинтоксикация, целью которой является нормализация гомеостаза с восстановлением физиологического функционирования ферментных систем организма.

Дезинтоксикационная терапия включает:

Клиренсовую детоксикацию. Она может осуществляться как методами инфузионной терапии или форсированного диуреза, так и методами экстракорпоральной хирургической детоксикации; обязательную нормализацию КЩР (КЩС) и электролитного баланса; метаболическую и витаминотерапию; коррекцию симпатической гиперреактивности и соматовегетативных расстройств.

Компенсация функций внутренних органов (в том числе и сердца) с помощью специфической медикаментозной терапии.

Психологическая, фармакологическая и социальная реабилитация.

     5.1. СХЕМА БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ

Полная абстиненция.

Купирование и профилактика психомоторного возбуждения:

1. Внутривенное медленное введение по 2 мл (до 4 - 5 мл на одно введение) 0,5% раствора диазепама (реланиум, сибазон) повторно (суточная доза до 240 мг/сут). Препарат необходимо вводить медленно, под контролем параметров системы дыхания, так как у алкоголизированных больных даже малые дозы препарата могут вызвать центральное угнетение дыхания или в/в медленно по 1 - 2 мг лоразепама каждые 4 часа (показан пожилым и больным с нарушенной функцией печени, он в меньшей степени, чем диазепам, угнетает дыхательный центр) или
2. хлордиазепоксид (элениум, радепур) по 25 – 50 мг каждые 2–4 ч. При развитии алкогольного делирия дозу повышают до 50–100 мг каждые 4 ч;
3. мидазолам (дормикум) - внутривенно по 2,5 - 5,0 мг; до 20 мг/ч;
4. внутривенное или внутримышечное введение 1-2 мл 0,5 % раствора галоперидола повторно (особенно показан при алкогольном галлюцинозе и тяжёлом алкогольном делирии) до 6 раз в сутки. Препарат противопоказан при тяжёлом течении сердечно - сосудистых заболеваний, при нарушениях сердечной проводимости;
5. внутривенное медленное (!) введение 10 - 20 мл (50-60-70 мг/кг массы) 20 % раствора оксибутирата натрия повторно каждые 1,5 - 2 часа. Необходимо учитывать способность препарата вызывать судорожный синдром и гипокалиемию.

При развитии тяжёлого алкогольного делирия могут быть использованиы следующие медикаментозные схемы: