Алкогольное поражение сердца

1. диазепам внутивенно 120 – 240 мг/сут (постоянная инфузия или частые болюсы) + галоперидол внутривенно 10 мг 6 раз в сутки; или
2. диазепам внутривенно 120 – 240 мг/сут + дроперидол внутривенно до 200 мг/сут; или
3. мидазолам (дормикум) 2,5 – 5 мг (до 20 мг/ч) + дроперидол внутривенно до 200 мг/сут.

Коррекция симпатической гиперреактивности:

Хорошие результаты для контроля симпатической гиперреактивности при тяжёлом алкогольном делирии получены при применении агониста альфа- 2-адренорецепторов клонидина (клофелин, гемитон). Начальная доза клонидина составляет 0,025 мг/ч внутривенно. Дозу корректируют в зависимости от симпатической активности и клинической ситуации. Суточная доза может достигать 2,3 мг. Для купирования соматовегетативных расстройств при лёгком течении синдрома отмены алкоголя клофелин может быть использован в таблетированной форме. Рекомендуемая доза препарата колеблется (по разным источникам) от 0,075 мг * 4 раза в сутки до 0,15 - 0,3 мг * 3 раза в сутки с постепенным снижением суточной дозы препарата к 5 - 8-му дню лечения. При применении препарата необходимо контролировать уровень АД и ЧСС;

В - адреноблокаторы. Наиболее часто применяемым для коррекции симпатической гиперреактивности препаратом является пропранолол (анаприлин, обзидан). Препарат вводится внутривенно в дозе 5мл 0,1 % раствора со скоростью 1 мл/минуту. Поддерживающая доза препарата - по 20 - 40 мг (до 80 мг) на приём * 3 - 4 раза в сутки. При приёме препарата необходимо контролировать уровень АД и ЧСС;

транквилизаторы бензодиазепинового ряда .

Антидепрессантная терапия и терапия, направленная на улучшение метаболизма головного мозга:

1. Р-р гептрала (адеметионин) по 400 - 800 мг * 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно в течение 2-х недель. В дальнейшем препарат применяется в дозе 400 мг * 2 - 4 раза в сутки внутрь в течение 1 месяца;
2. внутривенное введение 10 мл 20 % раствора пирацетама (ноотропил) * 3 раза в день (в тяжёлых случаях до 12 гр/сут) на протяжении 10 дней. В последующем переходят на приём таблетированных форм препарата в дозе 800 мг * 3 раза в день после еды на срок от 6 до 12 недель и более (месяцами). Необходимо учитывать неоднозначное влияние препарата на судорожную готовность;
3. глицин в острую фазу алкогольного абстинентного синдрома назначается по 1 таблетке под язык. 3-х кратно в течение 1,5 часов. В дальнейшем препарат назначается по 1 таблетке * 3 раза в день под язык. В ряде случаев суточная доза может быть увеличена до 0,7 г и более. Курс лечения 1 месяц.

 

Курс интенсивной дезинтоксикационной инфузионной терапии. В комплекс инфузионной терапии необходимо обязательно включать препараты, нормализующие кислотно - щелочное равновесии и электролитный баланс. Инфузионную терапию (и особенно форсированный диурез) необходимо проводить под обязательным контролем уровня диуреза (при проведении форсированного диуреза контролируют почасовой диурез), состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При застойной форме АМ суточный объём инфузии необходимо ограничить до 800 - 1200 мл.

1. Внутривенное введение коллоидных плазмозаменителей (10 - 20 % раствор альбумина, полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль) в объёме 400 - 500 мл;
2. внутривенное введение препаратов поливинилпир-ролидона (гемодез, гемодез-Н, глюконеодез) в дозе 200 - 400 мл до 3-х вливаний на курс. Учитывая возможные побочные эффекты, связанные с введением препаратов проливинилпирролидона, применение препаратов данной группы должно быть ограничено. Данные препараты могут быть рекомендованы к применению у больных с тяжёлой степенью острой алкогольной интоксикации, алкогольным делирием и грубыми метаболическими нарушениями, обусловленными соматической патологией;
3. внутривенное введение гипертонического раствора глюкозы - 500 мл 20 % глюкозы с 25 ЕД инсулина (оптимальным является введение глюкозы в виде поляризующей смеси, обогащённой сульфатом магния). Перед введением препаратов глюкозы необходимо ввести не менее 100 мг тиамина, так как резкое усугубление под действием глюкозы дефицита витамина В-1, свойственного большинству больных с алкогольной болезнью, может способствовать развитию острой энцефалопатии, острого алкогольного делирия, усугубить течение алкогольного поражения сердца. Курс лечения до 10 дней;
4. с целью коррекции метаболического ацидоза в/в капельно вводится 4 % раствор гидрокарбоната натрия до 400 - 1000 мл в сутки (под обязательгным контролем КЩР (КЩС)). Как правило, необходимость введения препарата возникает только в первые сутки интенсивной терапии;
5. с целью нормализации электролитного обмена - внутривенное введение сбалансированных полиионных электролитных растворов (ацесоль, хлосоль, трисоль, квинтасоль) - по 400 мл в сутки, или поляризующей смеси с добавлением 10 - 20 мл 25 % раствора сульфата магния (см. ниже). Курс лечения до 10 дней. При использовании метода форсированного диуреза необходимо учитывать высокий риск развития дефицита ионов калия и магния, в связи с чем скорость введения и объём вводимых полиионных растворов в 3-ю фазу форсированного диуреза (фаза восстановления дефицита электролитов) будут определяться объёмом и скоростью почасового диуреза - объём инфузии/час = диурез/час. Дополнительно внутрь назначаются таблетированные комбинированные препараты калия и магния (аспаркам, панангин и другие) по 2 таблетки * 3 - 4 раза в сутки после еды на длительный срок (месяцами);
6. внутривенное введение (только через катетер, установленный в центральной вене) 400 мл 0,06 % раствора гипохлорита натрия (с целью дезинтоксикации, профилактики и лечения острых алкогольных психозов);
7. спонтанный почечный клиренс может дополняться действием мочегонных препаратов из группы салуретиков или осмотических диуретиков. Фуросемид (лазикс) при проведении форсированного диуреза вводится после водной нагрузки в дозе от 1 до 2 мг/кг массы тела внутривенно. Необходимо учитывать риск развития дефицита калия и магния при применении салуретиков, в связи с чем необходимо контролировать состояние водно - электролитного баланса, своевременно производить коррекцию его нарушений. Осмотический диуретик маннитол вводится внутривенно капельно в виде 15 % раствора в дозе 1 г/кг массы тела, маннитол показан при наличии судорожного синдрома и синдрома внутричерепной гипертензии. Противопоказан маннитол при гиперосмолярном синдроме;
8. в качестве неспецифической антидотной терапии показано внутрвенное введение 20 мл 20 - 30 % раствора тиосульфата натрия или 5 мл (1мл/10 кг массы тела) 5 % раствора унитиола. Курс 10-15 инъекций;

Метаболическая и витаминотерапия:

1. внутривенное введение 4 мл 6 % раствора витамина В-1 (тиамин) или 100-200 мг кокарбоксилазы. Препараты витамина В-1 необходимо вводить до введения растворов глюкозы, так как изолированное введение глюкозы способствует резкому истощению запасов тиамина в организме (и в головном мозге в том числе), являющегося коферментом во многих реакциях, связанных с метаболизмом углеводов. Суточная доза препарата может достигать 10 мл 6 % раствора. Курс 10 дней;
2. в/в или в/м введение 4 мл ( до 10 мл/сут) 5 % раствора витамина В-6 (пиридоксин). Курс 10 дней. Вместо пиридоксина может быть использована его активная форма - пиридоксальфосфат (метадоксил). Метакдоксил вводится внутримышечно в дозе 10 - 15 мл (600 - 900 мг) или внутривенно капельно в аналогичной дозировке на 500 мл 0,9 % раствора хлорида натрия. В дальнейшем препарат назначается по 1 таблетке (500 мг) * 3 - 4 раза в сутки (1500-2000мг/сут), перорально, в течение 4-х - 8 - и недель. Следует учитывать потенциальную нейротоксичность больших доз витамина В - 6;
3. в/в медленное капельное или в/м введение 3 - 5 мл 1% раствора витамина РР (никотиновая кислота). Курс 10 дней;
4. в/в введение 5 - 10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. Курс 10 дней;
5. в/м введение витамина В-12 (цианокобаламин или оксикобаламин) по 1000 мкг ежедневно в течение 6 дней;
6. фолиевая кислота по 5 мг в сутки внутрь. Курс 10 дней;
7. витамин Е в капсулах - по 200 мг * 3 раза в день внутрь или 30 - 50 % раствор для инъекций - по 1 мл в/м * 3 раза в день (перед применением ампулу с препаратом необходимо подогреть до температуры тела). Курс 10 дней и более.

В дополнение к витаминотерапии для лечения кардиотоксического синдрома назначаются следующие препараты метаболического действия:

1. Препараты калия и магния (поляризующая смесь, обогащённая сульфатом магния , аспаркам, панангин и др. по 2 таблетки * 3-4 раза в день после еды);
2. В-адреноблокаторы (см. ниже);
3. антиоксиданты, угнетающие перекисное окисление липидов и антигипоксанты. Тиоктовая кислота (тиоктацид, а-липоевая кислота) в дозе 600 мг на 100-250 мл 0,9 % хлорида натрия (!) в/в в течение 30 минут. Курс лечения 2 - 4 недели. В дальнейшем препарат назначается внутрь по 600 мг (1 таблетка) * 1 раз в день утром, натощак, не разжёвывая, запивая небольшим количеством воды. Курс лечения 8 - 14 недель. Ньюхинон (убидекаринон, убихинон, коэнзим Q10) назначается в дозе 10 мг (2 капсулы по 5 мг или 1таблетка по 10 мг) * 3 раза в день. Отечественный препарат убинон (15 мг коэнзима Q 10 в капсуле) назначается по 30 мг (2 капсулы) * 3 раза в день. Курс лечения 1-2 месяца;
4. Положительный эффект в ряде случаев может быть получен при применении кардиопротекторов с антиишемическим действием. Триметазидин (предуктал, вастарел) по 20 мг (1 таблетка) * 3 раза в сутки внутрь. Неотон (фосфокреатин). Препарат вводится внутривенным болюсом в дозе 2 г с последующей капельной инфузией со скоростью 4 г/час. Суточная доза вводимого препарата зависит от тяжести АПС и может достигать 36 - 72 г/сутки. Однако, широкое применении препаратов данной группы при АПС не может быть пока рекомендовано и ограничивается двумя факторами: отсутствием достоверных данных об высокой эффективности данных препаратов при АПС и их высокой стоимостью;
5. Антигипоксанты. 20 % раствор пирацетама по 10 мл * 3 раза/сутки с последующим переходом на приём препарата внутрь по 800мг * 3 раза в сутки внутрь.

Коррекция АД (см.ниже):

1. В-адреноблокаторы;
2. клофелин;
3. сульфат магния в/в;
4. диуретики (салуретики).

    5.2.ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Последнее время все чаще при неудачах в консервативной терапии ДКМП и АКМП рассматривается вопрос о трансплантации сердца; 10-летняя выживаемость при этом, по данным ряда авторов, составляет более 70%. Однако проблема пересадки сердца, наряду с высокой стоимостью вмешательства, состоит и в недостатке донорских органов. В связи с этим в настоящее время клинические испытания проходят механические устройства для поддержки ЛЖ. Иногда в качестве методов хирургического лечения АКМП используют кардиомиопластику, частичную вентрикулоэктомию левого желудочка (операция Batista).

6. ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика алкогольной кардиомиопатии — не только медицинская, но и общегосударственная проблема борьбы с алкоголизмом и бытовым пьянством; включает популяризацию здорового образа жизни и культуры питья, ограничение рекламы алкогольных напитков, повышение информированности широких слоёв населения и медицинских работников о последствиях хронической алкогольной интоксикации, её проявлениях, в том числе соматических.

7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, АКМП в настоящее время является значимой проблемой. Хотя определённые звенья патогенеза данного заболевания выяснены, полное понимание связи между этиологией и клиникой ещё предстоит обрести. Интересным представляется рационализация алгоритмов диагностического поиска приподозрении на АКМП. Важной проблемой является разработка чётких схем лечения АКМП, которые позволили бы достичь клинического успеха, возможного в случае алкогольной этиологии кардиомиопатии. В идеале, хорошо спланированное рандомизированное клиническое исследование с применением метаболической терапии, может помочь найти оптимальную схему лечения АКМП, отличную от схемы лечения СН, выводя современную кардиологию на качественно новый уровень профилактики и лечения некоронарогенных сердечно-сосудистых заболеваний.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА:

1. Men T. Russian mortality trends for 1991-2001: analysis by cause and region // BMJ 2003;327:964
2. Schreiber S et al. Ethanol, Acetaldehyde, and Myocardial Protein Synthesis…// JCI Vol. 61, 1972
3. Thomas A. Pearson Alcohol and Heart Disease // Circulation. 1996;94:3023-3025
4. АКМП // Кардиология, N 10, 2003
5. Дунаевский В.В., Стяжкин В.Д. Наркомании и токсикомании. Ленинград: Медицина, 1991. - 208 с.
6. Mattick R.P., Hall W. Эффективны ли программы дезинтоксикации. Русский медицинский журнал 1996;1
7. Константинов В.В., Деев А.Д., Капустина А.В. и соавт. Связь потребления алкоголя с факторами риска и смертностью от сердечно-сосудистых и некоторых других хронических неинфекционных заболеваний среди мужского населения. Кардиология 1998; 2:29-36.
8. Кошкин И. В., Букач Т. А. Алкогольное поражение сердца. Практическое руководство. На бережные Челны, Управление здравоохранения администрации города Набережные Челны, 2001. - 112 стр.
9. Лужников Е. А. Клиническая токсикология. Москва: Медицина, 1994. - 256 с.