Характе6рисика обязательного медицинского страхования

      В настоящее время для двух основных групп населения, работающих и неработающих граждан, законодательством определены страхователи - соответственно работодатели и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и муниципальных образований. Предлагается стратифицировать население по отдельным группам.

      Это обусловлено тем, что группа неработающего  населения самая многочисленная и неоднородная по составу, социальной принадлежности, состоянию здоровья, уровню доходов, участию в трудовой деятельности. Так, в группу пенсионеры входят пенсионеры по старости, которые не работают, пенсионеры по старости, которые работают и их страхователем являются работодатели, граждане, получающие социальную пенсию, включая детей, граждане, получающие пенсию по инвалидности.

      Первым  шагом в данном направлении может  стать наделение Пенсионного  фонда Российской Федерации как  финансово-устойчивого субъекта, обладающего полной информацией о данной категории населения, основанной на персонифицированном учете, наряду с уже существующими у него функциями страховщика по обязательному пенсионному страхованию, полномочиями страхователя по обязательному медицинскому страхованию такой категории как неработающие пенсионеры, что дает возможность дополнительного привлечения финансовых средств для обязательного медицинского страхования 28,8 млн. граждан.

      Кроме того, целесообразно рассмотреть  вопрос о выведении из структуры единого социального налога страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Данные фондов ОМС свидетельствуют о том, что темпы роста объема собранных страховых взносов при передаче этой функции в органы налоговой службы стали отставать от темпов роста выплаченной заработной платы. Фактически это означает снижение уровня сбора страховых взносов. Для решения этой проблемы необходимо создание единого института социального страхования, занимающегося сбором и контролем за уплатой страховых взносов в систему государственного социального страхования. Кроме того, анализ социально-правовых аспектов формирования и использования страховых взносов на ОМС вскрывает их неналоговую природу.

      Для установления надлежащего правового  регулирования отношений по формированию и уплате страховых взносов (платежей) органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и местного самоуправления на неработающее население необходимо разработать соответствующий механизм планирования и закрепления в структуре бюджетов различного уровня данного вида расходов.

      В качестве такого механизма может  выступать использование "фиксированной  формулы" по аналогии с практикой  применения статьи 7 Федерального закона "О финансовых основах местного самоуправления в Российской Федерации". Так, при установлении для каждого муниципального образования доли федеральных налогов, закрепленных на постоянной основе, фиксированная формула, применяемая для этого законодательным (представительным) органом субъекта Российской Федерации, должна учитывать необходимость дотирования до минимального размера страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых соответствующими органами местного самоуправления. Минимальный размер этих страховых взносов (платежей) в региональном разрезе должна устанавливаться ежегодно федеральным законом.

      При недостатке средств местного бюджета  субвенции на страховые взносы осуществляются из соответствующих бюджетов в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

      Аналогичный принцип необходимо применить для  определения размера соплатежей страхового взноса для страхователей отдельных категорий населения.

1.2 Разработать новые  подходы к формированию  программы обеспечения  граждан бесплатной медицинской помощью.

      С 1998 года в Российской Федерации применяется  Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Данная  Программа разрабатывается с  целью:

• создания единого механизма реализации конституционного права граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества за счет всех источников финансирования;
• обеспечения сбалансированности обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделенных для этого финансовых средств;
• повышения эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения.

      Для того чтобы оптимизировать распределение  ресурсов государственного здравоохранения необходимо выделить приоритетные направления использования имеющихся средств. Приоритеты должны устанавливаться таким образом, чтобы государственные ресурсы способствовали улучшению состояния здоровья населения в целом за счет использования максимально эффективных видов медицинской помощи с точки зрения укрепления общественного здоровья на единицу затрат. С этой целью необходимо разработать согласованный набор критериев для выбора приоритетов в предоставлении медицинской помощи. В действующей Программе государственных гарантий подобного рода приоритетом является пока только внедрение и ежегодное увеличение объемов стационарозамещающих видов помощи. Однако этот подход нуждается в дальнейшем развитии и конкретизации.

      Таким образом, в настоящее время следует  скорректировать подходы к формированию Программы государственных гарантий, и на основе установления четких приоритетов в развитии здравоохранения сделать Программу реальным инструментом обеспечения эффективности и равенства в получении медицинской помощи.

Порядок формирования Программы государственных гарантий должен включать:

1. Определение приоритетов (по видам медицинской помощи, заболеваниям или медицинским организациям)
2. Формирование нормативов подушевого финансирования по категориям граждан в региональном разрезе
3. Определение принципов софинансирования программных мероприятий из различных источников (средства ОМС, бюджет и т.д.)
4. Формирование нормативов объемов медицинской помощи и необходимого для их предоставления ресурсного обеспечения (например, установление нормативов средней длительности лечения по видам заболеваний с учетом интенсивности лечебно- диагностического процесса, норм обеспеченности дорогостоящими видами помощи и т.п.)

      Программа государственных гарантий должна иметь  четкие границы и финансовые обязательства с тем, чтобы обеспечить практическую реализацию государственного мандата на получение бесплатной помощи. Для этого целесообразно рассмотреть возможность придания Программе государственных гарантий статуса федеральной целевой программы.

      Установление четких границ Программы государственных гарантий создаст легитимные условия для развития добровольного медицинского страхования (ДИС). Кроме того, необходимо использовать налоговые льготы в качестве дополнительного механизма, стимулирующего развитие ДМС.

1.4 Закрепление законом  обязанности субъекта  Российской Федерации  быть страхователем определенных категорий неработающего населения, проживающих на территории данного субъекта.

2. Формирование механизмов  эффективного расходования  средств обязательного  медицинского страхования, в том числе принятие положений, предусматривающих обязанность страховщиков выбирать медицинские организации, предоставляющие медицинскую помощь, в которых оптимально сочетаются критерии цены и качества.

      Для обеспечения целевого расходования средств ОМС страховыми медицинскими организациями необходимо изменить правовой режим средств обязательного медицинского страхования, передаваемых страховым медицинским организациям.

      В настоящее время разграничение  данных средств в действующем законодательстве производится не на основании установления специального материально-правового режима указанных средств, а на основании их бухгалтерско-учетного режима. Так, например, ни одна норма не содержит запрета на объединение и совместное использование средств страховых взносов на обязательное и добровольное медицинское страхование на одном расчетном счете в банке.

      Подобное  положение существенно затрудняет осуществление эффективного контроля за целевым и рациональным использование средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

3. Определение единого  порядка движения  финансовых средств  в системе ОМС,  предполагающего  разработку и внедрение  новых договорных  отношений с медицинскими организациями, использование унифицированных способов оплаты медицинской помощи, которые должны играть роль финансовых нормативов, формирующих доходную базу организаций, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, за счет государственных источников финансирования.

      В настоящее время оплата медицинской помощи, оказываемой в рамках программы ОМС, осуществляется из двух источников - средств ОМС и Средств бюджета. При этом значительная часть бюджетных ассигнований поступает в медицинские организации, минуя фонды ОМС. В результате стимулы к эффективной деятельности на уровне медицинской организации оказываются разнонаправленными. В рамках бюджетного финансирования предпочтительной является стратегия наращивания ресурсного потенциала а силу использования в качестве финансово-образующих показателей число коек и посещений, в то время как система ОМС использует показатели, ориентирующие на конечные результаты деятельности - объемы и качество медицинской помощи. Поэтому необходимо добиться формирования единого источника с тем, чтобы оплата медицинской помощи осуществлялась по единым правилам для создания предпосылок эффективного хозяйствования, нацеленного на предоставление качественной медицинской помощи.

      Одним из наиболее действенных механизмов оптимизации объемов и структуры  оказываемой медицинской помощи являются способы ее оплаты. Унифицированные способы оплаты могут изменить сохраняющуюся до сих пор тенденцию развития здравоохранения по экстенсивному типу, сформировать оптимальные пропорции между разделами здравоохранения, службами, врачебными специальностями, уровнями иерархии организации медицинской помощи.

4. Расширение организационно-правовых  форм в здравоохранении  как условие модернизации обязательного медицинского страхования.

      Основной  предпосылкой модернизации ОМС является реформирование здравоохранения, поскольку новые финансовые механизмы не могут стать действенными в старой системе экономических отношений по организации медицинской помощи.

Реформирование  и реструктуризация системы здравоохранения  должны базироваться на расширении организационно-правовых форм организаций, предоставляющих лечебно-профилактическую помощь. С этой целью необходимо решить следующие задачи:

4.1.Законодательно  установить новые  организационно-правовые  формы и внести  соответствующие поправки в законодательство, регулирующее имущественные, налоговые, трудовые и другие организационно-экономические отношения.

В настоящее  время подавляющее число (98%) медицинских  организаций существует в организационно-правовой форме "учреждение", которая предполагает:

• выполнение установленных собственником управленческих, социальных и медицинских функций некоммерческого характера;
• полное или частичное финансирование собственником и установление им обязательных для выполнения заданий;
• закрепление за учреждением имущества на праве оперативного управления;
• субсидиарную ответственность собственника по обязательствам учреждения.

      В силу характера своей деятельности и возложенных на них функций  значительное число медицинских  организаций должны продолжать свою деятельность в рамках данной организационно-правовой формы. Основным источником их финансирования остаются бюджеты различного уровня, и им должна быть предоставлена возможность работать в системе ОМС.

      Однако  форма учреждения для организаций  здравоохранения не должна рассматриваться в качестве единственно возможной в силу присущих данной форме недостатков, прежде всего невозможности эффективного хозяйствования, приводящих к сохранению нерациональной сети лечебно-профилактических учреждений, неэффективному размещению и использованию материальных, трудовых и финансовых ресурсов, снижению качества и доступности медицинской помощи, развитию теневого рынка медицинских услуг.

Используемый  для учреждений сметный порядок  финансирования препятствует внедрению новых хозяйственных механизмов в здравоохранении.