Объектом  медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая. 

Принципы  обязательного медицинского страхование  и их сущность  

Фонды обязательного медицинского страхования – это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основными задачами фондов являются:

• аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование,
• обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение,
• обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Проблемы  реформирования системы обязательного  медицинского страхования

      Анализируя  проблемы обязательного медицинского страхования, нужно отметить, что реализованная в России система ОМС не является истинной моделью страхования. Современную систему финансирования здравоохранения правильнее будет назвать «смешанной», поскольку она воплощает в себе черты советской бюджетной медицины и страховых элементов. В доказательство этого исследователями выделяются следующие факторы: 
— обязательный взнос на ОМС заменён единым социальным налогом. При этом передача функций сбора средств на обязательное медицинское страхование от фондов ОМС к налоговым структурам ставит под сомнение необходимость существования самих фондов;

— многие страховые элементы системы ОМС  существуют лишь формально, а финансовые компенсации осуществляются, как правило, по количественным параметрам, без каких-либо научно обоснованных расчётов и покрытия страхового риска в каждом конкретном страховом случае;

— отсутствие экономически обусловленных форм и  механизмов включения застрахованного (пациента, потребителя медицинских услуг) в системы отношений страхования. По сути, пациент (застрахованный) находится вне системы отношений субъектов системы ОМС и, более того, входит в параллельные внесистемные отношения с медицинскими работниками; 
— отсутствие конкуренции между страховщиками. Страховые медицинские компании во многих регионах не были созданы, а там, где они есть, имеет место, скорее, разделение сфер влияния между компаниями, чем конкуренция;

— жесткая  плановость в формировании и распределении  средств системы здравоохранения неприменима к рыночным отношениям, без которых немыслима классическая система страхования [5].

      Одной из ключевых проблем современной  системы ОМС является дефицит  финансовых средств. Согласно докладу Минтруда России «О реформировании системы обязательного социального страхования», основная причина этого — неисполнение обязательств плательщиками — органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления по уплате страховых взносов на ОМС неработающего населения. Так, в 2002 году Программа госгарантий выполнена на 93%, в том числе ее составная часть — программа ОМС — всего лишь на 55,4%, в то время как бюджетная часть Программы госгарантий профинансирована на 156,6%. Это свидетельствует о том, что органы исполнительной власти не в достаточной мере уплачивают страховые взносы на ОМС неработающих граждан и направляют средства в здравоохранение, минуя систему ОМС [4].

      При финансировании Программы государственных  гарантий Российской Федерации по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью наблюдаются структурные диспропорции между средствами бюджета здравоохранения и средствами ОМС. Обязательное медицинское страхование не способствует и предотвращению замены бесплатной медицинской помощи платной. Средства ОМС не стали дополнением к бюджетному финансированию и не смогли компенсировать снижения бюджетного финансирования. Более того, практика показывает, что при ОМС проблема платного здравоохранения только обостряется.

      Сложившаяся неблагоприятная ситуация в системе  здравоохранения требует реформ. Министерством экономического развития РФ ещё в начале 2003 года был разработан проект Концепции модернизации системы обязательного медицинского страхования в РФ.

      Концепция определяет основные направления реформирования ОМС:

1. Модернизация системы финансирования включает расширение и укрепление финансовой базы обязательного медицинского страхования.

а) разработка новых подходов к формированию программы  обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью;

б) разработка механизмов, стимулирующих субъекты Российской Федерации к полному выполнению обязательств страхователя неработающего населения, проживающего на территории данного субъекта;

в) поиск  источников увеличения объема финансирования системы обязательного медицинского страхования;

г) обеспечение  формирования финансовых резервов, способных  эффективно обеспечить выравнивание условий  финансирования программ обязательного  медицинского страхования в субъектах Федерации.

2. Формирование  механизмов эффективного расходования  средств обязательного медицинского страхования, в том числе принятие положений, предусматривающих обязанность страховщиков выбирать медицинские организации, предоставляющие медицинскую помощь, в которых оптимально сочетаются критерии цены и качества.

3. Определение  единого порядка движения финансовых средств в системе ОМС, предполагающего разработку и внедрение новых договорных отношений со страховыми медицинскими организациями и лечебными учреждениями, использование унифицированных способов оплаты медицинской помощи, которые должны играть роль финансовых нормативов, формирующих доходную базу организаций, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, за счет государственных источников финансирования.

4. Расширение  организационно-правовых форм в  здравоохранении как условие модернизации обязательного медицинского страхования включает:

а) законодательное  установление новых организационно-правовых форм и внесение соответствующих поправок в законодательство, регулирующее имущественные, налоговые, трудовые и другие организационно-экономические отношения;

б) установление порядка расходования финансовых средств  ОМС медицинскими организациями различных категорий и контроля за расходованием средств обязательного медицинского страхования;

в) предоставление возможности выхода из системы обязательного медицинского страхования [6].

      Пересмотр системы ОМС не может быть обеспечен  поправками в действующий закон  о медицинском страховании, а  требует принятия нового закона об обязательном медицинском страховании. Проект такого закона подготовлен Министерством здравоохранения и социального развития РФ при участии экспертов Центра стратегических разработок и находится в процессе согласования с другими федеральными ведомствами. Рассмотрим основные положения этого законопроекта.

1. Изменения в структуре управления ОМС:

— административное подчинение территориальных фондов ОМС Федеральному фонду ОМС; 
— введение институтов социального партнерства в управление системой ОМС через соглашение о тарифах оплаты медицинской помощи между региональным органом исполнительной власти с территориальным фондом ОМС и с объеди нениями медицинских организаций, профессиональных союзов работодателей и страховых медицинских организаций;

— создание наблюдательного совета Федерального фонда ОМС, включающего органы власти РФ, общероссийские объединения профессиональных союзов и объединения работодателей.

2. Обеспечение финансовой сбалансированности программ ОМС:

— замена существующих федеральной базовой  и территориальных программ ОМС  базовой программой для застрахованных граждан в субъектах РФ, формируемой на основе единых федеральных требований;— обеспечение соответствия тарифов, оплачиваемых медицинским учреждениям, затратам, необходимым для оказания гарантированной медицинской помощи;

— предоставление на определённых условиях субсидий и субвенций с целью выравнивания условий финансирования базовой программы ОМС в субъектах РФ.

3. Новая роль страховщиков:

— выполнение страховыми медицинскими организациями  роли эффективного покупателя медицинской  помощи у лечебно-профилактических учреждений и активного защитника интересов своих клиентов;

— возложение на страховщиков обязанности планировать  объемы медицинской помощи, обеспечивая соответствие общих объемов медицинской помощи застрахованным показателям объемов, закладываемым в программы медицинского страхования.

4. Сочетание обязательного и добровольного страхования. Такое сочетание достигается включением в дополнительное медицинское страхование страхового обеспечения по базовой программе ОМС. Это подразумевает под собой введение механизма компенсаций из фондов ОМС части страховой премии, уплачиваемой страхователями по договорам добровольного медицинского страхования [3].

В рассмотренных  проектах реформирования системы ОМС, на наш взгляд, всё же остается ряд проблемных вопросов:

1. Нуждаются в уточнении конкретные механизмы функционирования системы ОМС после её реформирования (например, выбор страховщика застрахованным лицом).

2. Новый  механизм страхования неработающего  населения требует доработки,  так как он способствует усложнению системы ОМС и регионализации систем ОМС неработающих граждан, сохраняя двойственность механизмов государственного финансирования медицинских учреждений в регионах, не подписавших соглашение.

3. Возможность  добровольного выхода граждан из государственной системы ОМС может привести к финансовой дестабилизации системы ОМС. Поэтому целесообразнее не реализовывать на практике эту норму.

4. Проекты  реформирования не решают проблему  громоздкости и значительной  ресурсоемкости системы ОМС.

Относительно  последнего пункта нами рекомендуется рассмотреть вопрос о наличии «лишних» звеньев в системе ОМС. По мнению профессора Ф.Н.Кадырова, это могут быть:

— либо фонды ОМС (если ориентироваться  на рыночные модели, предполагающие полноправное и конкурентное участие страховщиков в лице страховых организаций в сборе финансовых средств). Тем более, что согласно действующему законодательству фонды ОМС (в отличие от страховых медицинских организаций) не являются субъектами обязательного медицинского страхования;