— либо страховые медицинские организации (СМО) (если рассматривать СМО не как организации, несущие страховые риски, а как структуры, призванные только довести средства ОМС до медицинских учреждений, каковыми в действительности сейчас они и являются). К тому же территориальные фонды могут выполнять функции страховых медицинских организаций [2].

      В нестабильных постперестроечных условиях бюджетно-страховая модель здравоохранения была относительно эффективна. В то же время, в условиях улучшения социально-экономической ситуации в стране, по нашему мнению, целесообразно осуществлять постепенный перевод системы здравоохранения на страховую модель.

      Наконец, нужно отметить, что реформирование системы ОМС должно осуществляться в контексте реформирования здравоохранения в целом. В противном случае реформы не только не улучшат ситуацию в области здравоохранения, но и усугубят и без того сложное положение отечественной медицины.

Необходимость реформирования системы здравоохранения 

в Российской Федерации

     Со  времени принятия Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" прошло уже более 15 лет. За этот период Закон претерпел определенные изменения, но и сейчас нельзя сказать, что создана эффективная система медицинского страхования, обеспечивающая качественное медицинское обслуживание граждан России. Хроническое недофинансирование медицины привело к появлению коммерческих медицинских услуг, под которые была подведена правовая база, позволяющая в рамках ОМС широко применять платные медицинские услуги.

     Система обязательного страхования позволила  медицине выжить, но решить ее проблемы не смогла, поскольку территориальные  фонды медстраха наполняются  за счет взносов, отчисляемых с фонда  заработной платы, и регионы с низкой зарплатой и невысоким процентом трудоспособного населения безнадежно отстали от «зажиточных» территорий по качеству медицинских услуг.

     Необходимость формирования новой нормативной  правовой базы в области обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации становится все более актуальной задачей. Действующая система медицинского страхования не справляется с решением возложенных на нее задач улучшения состояния здоровья нации.

     Таким образом, если не изменится движение финансовых потоков внутри системы обязательного медицинского страхования, то, даже при ликвидации дефицита системы в целом по стране, в разрезе отдельных субъектов Российской Федерации дефицит средств все равно сохранится.

     В 2003 году была одобрена Концепция модернизации системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, в соответствии с которой разработан проект федерального закона “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”. Новая схема организации финансирования обязательного медицинского страхования, которая заложена в рассматриваемом проекте закона “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”, позволяет решать существенные проблемы.

     Также разработаны основные направления  деятельности ФФОМС РФ на 2007 год  и на период до 2009 года. При этом основной целью является повышение качества и доступности медицинской помощи, лекарственного обеспечения, особенно для малоимущих групп населения, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия.        

     В рамках реализации указанной цели предусматривается решить следующие тактические задачи:

     - повышение эффективности функционирования системы здравоохранения; 

     - обеспечение доступности и качества медицинской помощи;

     - улучшение состояния здоровья детей и матерей;

     - обеспечение качественными и безопасными лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения;

     - предупреждение болезней и других угрожающих жизни и здоровью состояний.

     Грядущая реформа обязательного медицинского страхования  обещает передел на рынке добровольного медицинского страхования. Реформаторы решили, что было бы правильно средства, которые сегодня тратятся на одного человека в рамках ОМС, засчитывать при покупке им полиса ДМС. В результате полисы ДМС станут доступнее, и народ потянется к страховщикам. Вопрос в том, готовы ли страховые компании и медицинские учреждения к массовому наплыву клиентов.

     При этом на рынке ДМС останутся лишь те страховые компании, которые работают как в системе ДМС, так и в системе ОМС. Специалисты считают, что наиболее эффективно работать в новых условиях смогут страховые компании, имеющие длительный опыт работы как в системе ОМС, так и в системе ДМС, так как только эти компании к настоящему времени имеют опыт контроля целевого использования средств как в системе обязательного, так и в системе добровольного медицинского страхования, опыт проведения экспертизы объемов и качества медицинской помощи.

     Отдельная проблема - качество медицинского обслуживания при массовом наплыве клиентов ДМС. По мнению Владимира Тихонова, вице-президента "Межотраслевого страхового центра", к приему значительного числа новых клиентов в ДМС готовы только крупные страховые компании и лечебные учреждения.

     Таким образом, для обеспечения доступности  основных медицинских услуг, повышения эффективности и качества медицинского обслуживания, система здравоохранения должна сочетать в себе в разумных пропорциях как бюджетное, так и внебюджетное финансирование в виде обязательного и добровольного медицинского страхования. 

Предложения по реформированию

обязательного медицинского страхования 

      Основным  способом решения проблемы адаптации  бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики является институт медицинского страхования.

      Введение  либерального механизма мобилизации  дополнительных ресурсов в бюджетную модель здравоохранения в виде обязательного медицинского страхования (ОМС) в начале 90-х годов происходило в условиях экономического спада и стагнации экономики страны.  В целом это привело к тому, что данная система практически не выполнила свою основную функцию, в лучшем случае данные средства оказались бюджетозамещающими.

      Не  оправдались также надежды, что введение системы страхования позволит в короткие сроки повысить эффективность системы здравоохранения за счет конкуренции между медицинскими организациями. Это обусловлено тем, что исторически сеть учреждений здравоохранения формировалась на основе принципов построения системы по уровням предоставления медицинской помощи и исключения дублирования.

      Опыт  Российской Федерации, а также международный  опыт, подтверждает, что введение страховых  механизмов, в частности, обязательного  медицинского страхования, в неподготовленную и неэффективную систему здравоохранения не позволяет в полной мере реализовать преимущества страховых ^ принципов организации финансирования здравоохранения. В результате за, 10 лет в здравоохранении остались прежние принципы и содержания сети медицинских учреждений при снижении относительных показателей их обеспеченности финансовыми ресурсами.

      Вялотекущий характер реформ обусловлен в том  числе и длительным периодом осознания  необходимости перехода от принципа всеобщей доступности бесплатного получения медицинской помощи к принципу предоставления медицинской помощи определенного уровня и объема, обеспеченной при этом конкретным целевым источником финансирования. Прогрессивные страховые механизмы финансирования здравоохранения при консервативных способах управления здравоохранением не могут реализоваться.

      Вместе  с тем, реализация страховых принципов  уже сформировала новые методы медико-экономической  оценки предоставляемой медицинской  помощи, формализованные, в частности, в систему вневедомственного контроля качества медицинской помощи в противовес традиционной системе исключительно ведомственного контроля, существовавшие многие десятилетия в здравоохранении. Особенно важно отметить, что введение .страхования способствовало созданию института прав пациента как потребителя медицинской помощи. Как социальный институт ОМС обеспечивает большую транспарентность финансовых потоков в здравоохранении.

Основное  содержание модернизации системы обязательного  медицинского страхования и условий ее осуществления

      Целью модернизации ОМС является создание устойчивой финансовой основы для оказания населению бесплатной медицинской  помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Для достижения поставленной цели необходимо последовательно  решить следующие задачи:

• обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам;
• обеспечение эффективных механизмов целевого и рационального использования средств всеми субъектами системы ОМС;
• приведение в соответствие основных положений Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (1991 г., в редакции 1993 г.), с принятыми позже Гражданским, Налоговым, Бюджетным кодексами Российской Федерации, а также иными федеральными законами, и совершенствование законодательства в сфере обязательного медицинского страхования для завершения перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи;
• устранение недостатков, накопившихся в системе за период ее существования,
• гармонизация организационно-экономических механизмов обязательного медицинского страхования и здравоохранения.

1. Модернизация системы  финансирования включает  расширение и укрепление  финансовой базы обязательного медицинского страхования.

Для решения  этой задачи необходимо осуществить  следующее.

1.1 Проведение стратификации  населения по группам,  определение состава  страхователей по обязательному медицинскому страхованию, закрепление за каждой группой страхователей и изменение содержания их обязанностей в отношении застрахованных лиц.

      Экономическая природа страхования, заключающаяся  в создании централизованного фонда из децентрализованных источников (страховых взносов), позволяет за счет децентрализации источников достигать значительного уровня финансовой устойчивости данного экономического механизма.

      Значительная  централизация источников страховых  взносов (платежей) на неработающее население, напротив, ослабляет стабилизирующие свойства страхования. Возникновение дефицитов бюджетов публичных субъектов-органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления, которые уплачивают в настоящее время данные взносы (особенно с учетом существенной зависимости муниципальных бюджетов от бюджета соответствующего субъекта Российской Федерации), ведет к финансовой неустойчивости обязательного медицинского страхования на соответствующей территории.

      Анализ  динамики поступления страховых  взносов на неработающее население  с 1993 года в абсолютных цифрах показывает, что уровень их сбора ежегодно возрастает в среднем на 15% и в 2002 году составил 23,8 млрд. руб. или 254,3 рубля на 1 неработающего гражданина в год.

      Данные  обстоятельства свидетельствуют о  том, что отсутствие законодательно установленных размеров страховых взносов на неработающее население, позволяющих обеспечить страховое покрытие медицинской помощи, получаемой данной категорией граждан, а также отсутствие закрепленной в законе ответственности страхователя за неуплату этих взносов в надлежащем размере и в надлежащие сроки, привело в хроническому дефициту финансовых средств обязательного медицинского страхования и поставило под угрозу реализацию конституционного права на получение бесплатной медицинской помощи самой незащищенной категорией граждан - неработающим населением.

      Одним из способов повышения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования и укрепления его финансовой базы, является дополнительная децентрализация источников страховых взносов на неработающее население путем расширения круга страхователей. При этом новые страхователи могут осуществлять как полное страхование определенных категорий неработающего населения, так и соплатежи страхового взноса.