Гражданская правовая ответственность сторон участников договора возмездного оказания услуг медицинской помощи

      НЕДОЧЕТЫ МЕДИЦИНСКОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА. 

     Целесообразно, на наш взгляд, в силу специфики  медицинской деятельности введение специального медицинского законодательства, в котором следует не сводить к минимуму или иным образом ограничивать ответственность медиков, а закрепить дополнительные основания освобождения от ответственности исполнителя медицинских услуг. В первую очередь потому, что реальный риск причинения вреда жизни и здоровью в результате медицинского вмешательства (даже при условии абсолютно добросовестного и надлежащего исполнения) действительно чрезвычайно высок. Одновременно с этим необходимо определить последствия причинения такого вреда для пациента и порядок восстановления его здоровья, устранения иных негативных для него последствий медицинского воздействия. То есть требуется детальная проработка института так называемой восстановительной медицины – кто конкретно, за чей счет, в каком объеме, в пределах каких сроков должен исправить недоработки своих «коллег по профессиональному цеху».

     В специальном медицинском законодательстве необходимо, наконец, конкретно и  четко определить и такие понятия, как врачебная ошибка, несчастный случай в медицине, ятрогения, обоснованный медицинский риск, непрогнозируемый отрицательный результат и другие. Именно такими категориями апеллируют представители медицинской профессии в качестве оснований, дающих «право» избежать ответственности исполнителя медицинской услуги перед пациентом за неблагоприятный результат медицинского вмешательства. Медицинская практика не может исключить профессиональный риск – возможность использования нестандартных методов диагностики и лечения. Риск признается обоснованным, когда теоретические данные медицинской науки обосновывают эту возможность, реальная ситуация (материально-техническое обеспечение, высокий профессиональный уровень исполнителя) создает предпосылки для использования таких методов, а поставленная цель не могла быть достигнута иными действиями врача, не связанными с риском. При этом врачом были предприняты все возможные меры для предотвращения вреда жизни и здоровью пациента. Обязанность по возмещению вреда в этом случае не может иметь места.

     При решении вопросов гражданско-правовой ответственности нельзя также сбрасывать со счетов принципы нравственности. Нельзя, чтобы право было бессильным перед злом и было бы не в состоянии подсказать правоприменителям справедливое решение; «во всяком случае, подобные ситуации следует свести к минимуму; они должны быть нетипичными».

     С позиций пациента общее отступление  от ответственности, опирающейся на вину, при причинении вреда больному, естественно, наиболее справедливый вариант  регулирования этой сложнейшей сферы  отношений. Они, во всяком случае, не должны находиться в худшей ситуации, «чем жертвы автокатастроф или потребители вредных продуктов, в отношении которых ответственность опирается на принцип риска».

     С другой стороны, в литературе подчеркивается, что нельзя расширять гражданско-правовую ответственность до бесконечности, поскольку это парализует деятельность врачей и приводит к умножению обследований и диагностических анализов, часто совершенно ненужных, передаче больного «по цепочке», лишь бы избежать упрека, что врач не предпринял необходимых действий.

     Таким образом, и в этом единодушны специалисты  в области медицины и права  из различных стран, сегодня как  никогда необходима безотлагательная интервенция (вмешательство) законодателя в целях создания эффективной  системы компенсации вреда, понесенного пациентом. В частности, в литературе обсуждаются предложения о целесообразности применения правил об ответственности исполнителя медицинской услуги независимо от вины в тех случаях, когда вред причинен при исполнении медицинским учреждением своего обязательства по оказанию медицинской услуги заказчику (пациенту), т.е. на основе возмездных отношений.

     Возмещение  же вреда, причиненного ненадлежащим оказанием  бесплатной гарантированной государством медицинской помощи, должно производиться  по правилам параграфа 1 главы 59 ГК РФ, т.е. при наличии вины медицинского учреждения.

     Между тем подобного рода разделение специфики  применения мер ответственности  по субъектному составу представляется не только малооправданным, но даже в  определенной степени вредным. Ибо это влечет подозрения в безнаказанности исполнителя медицинской услуги. Особенно в тех нередких случаях, когда его виновность попросту не может быть доказана пациентом.

      ПРИЧИННАЯ СВЯЗЬ МЕЖДУ ДЕЙСТВИЯМИ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА И НАСТУПИВШИМ ВРЕДОМ.

     Как показывает практика, даже столь серьезная  «уступка» законодателя, каковой можно считать отступление от общего правила ответственности за вину, не привнесла в отношения с участием пациента сколько-нибудь существенного облегчения его положения как стороны потерпевшей. Настоящим «камнем преткновения», еще более серьезным «препятствием» для пациента в вопросе о возмещении причиненного вреда стала неизбежная необходимость доказывания причинной связи между действиями медицинского работника и наступившим вредом. Если условием ответственности за причинение вреда является вина, то согласно правилам п. 2 ст. 1064 ГК РФ процессуальная обязанность по доказыванию отсутствия вины возлагается на медицинское учреждение. Если ответственность наступает независимо от вины медицинского учреждения, то «акцент переносится на доказывание причинной связи между действиями (бездействием) медицинского учреждения и наступившим вредом», а это чрезвычайно сложная, трудновыполнимая для пациента задача.

     В силу специфичности, непредсказуемости реакции организма на медицинское вмешательство не всегда абсолютно очевидно, от чего конкретно ухудшилось состояние пациента – из-за небрежности врача или все-таки по естественным причинам.

     Пример судебного решения английского суда по иску, поданному от имени ребенка, госпитализированного с подозрением на менингит, который в результате передозировки пенициллина был частично парализован. Впоследствии эти симптомы исчезли, но развилась глухота. Выясняя вопрос, явилась ли глухота следствием менингита или передозировки пенициллина, Палата лордов рассмотрела сведения о случаях глухоты, вызванной менингитом, и поскольку суду не были представлены сведения о случаях глухоты, вызванной передозировкой пенициллина, иск был отклонен, т.к. причинная связь оказалась недоказанной.

     По  другому судебному делу новорожденный  недоношенный ребенок потерял зрение, после того как получал избыточные дозы кислорода. Хотя допущенная по небрежности  персонала передозировка кислорода  была лишь одной из пяти возможных  причин наступления слепоты, судья счел, что доказанность факта небрежности со стороны ответчика перекладывает на него бремя доказывания отсутствия причинной связи между его небрежностью и физическим вредом. Палата лордов не согласилась с таким решением, подчеркнув, что доказывание нарушения обязанности и вред не создают презумпцию наступления этого вреда именно вследствие нарушения обязанности и бремя доказывания причинной связи между этими обстоятельствами все равно лежит на истце.

     В этом отношении целесообразно применить дополнительное отступление для пациента от общего жесткого правила, касающегося его необходимости непременно самому доказывать наличие причинной связи. Тем более что подобные модели формирования отношений между исполнителями медицинских услуг и пациентами уже применяются на практике. Так, например, в Швеции с 1996 г. введено обязательное страхование (обеспечение) в пользу пациента.

     При причинении вреда здоровью в процессе оказания медицинской услуги устанавливаются  лимиты и условия его возмещения, «но самое интересное – не требуется доказывания причинной связи, а только лишь высокой степени правдоподобности связи между лечением и вредом здоровью». В этом случае страхование не подменяет гражданско-правовой ответственности, но предлагается своего рода альтернатива. Кроме всего прочего, за некоторые виды вреда, возникшие в ходе медицинских мероприятий, проводимых в интересах всего общества (вакцинация профилактическая, добровольная и обязательная), за риск непредвиденных последствий и риск, превышающий нормальный уровень для пациента, вред, причиняемый лекарствами, выявленный в связи с развитием науки, должно отвечать и государство.

      ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 

     Таким образом, гражданско-правовая ответственность  исполнителя медицинской услуги неизбежно должна наступить при доказанности следующих обстоятельств: наличие обязанности медицинского работника (исполнителя медицинской услуги) по отношению к пациенту, нарушение этой обязанности, наличие причинной связи между действиями исполнителя и наступившими последствиями – вредом здоровью.

     Вполне  очевидно, что ответственность за неблагоприятный исход лечения  не должна возлагаться на врача, если он лечит пациента в соответствии с существующими правилами.

     Оценка  квалификации исполнителя медицинской  услуги производится, исходя из состояния и уровня развития медицины на момент совершения действий, подлежащих оценке. Если врач действовал в соответствии с профессиональными правилами, применяя допустимые меры, объективно способствующие лечению и соответствующие уровню практики и науки, то в таких случаях ни врач, ни медицинское учреждение, в котором он работает, не отвечает «за неудачный исход операции и даже смерть. Действия врача, допустившего ошибку в диагнозе, при лечении из-за несовершенства медицинской науки или скрытых индивидуальных особенностей организма, нельзя считать неправомерными». Однако и пациента, уже пострадавшего от последствий неудачного лечения, оставлять наедине со своей бедой также не представляется возможным в современных условиях развития общества и государства. На такие случаи и должна быть ориентирована система компенсации ущерба «всем существенно пострадавшим жертвам неудачного лечения независимо от вины причинителя вреда».

     Каждый  пациент, потерявший в результате лечения  трудоспособность либо иначе пострадавший, вправе получить определенную компенсацию, дающую надежду на возможность восстановления состояния своего здоровья.

      СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 

     1. Акопов В.И. Медицинское право: книга для врачей, юристов. – Москва: ИКЦ «МарТ», 2004. – 368 с.

     2. Братусь С.Н. Юридическая ответственность и законность. М., 2006.

     3. Жаклинская-Рерихт А.А. Юридическая ответственность в медицинском праве Польши // РЖ. 2002. N 1.

     4. Исследование качества жизни в медицине: Учеб. пособие/ Новик А.А., Ионова Т.И. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 304 с.

     5. Лисицин Ю. П., Полунина Н. В., Отдельнова К. А. и др. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения. – М.: Медицина, 1998 - 698 с.

     6. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи / Щепин О.П., Стародубов В.И., Линдебратен А.Д., Галанова Г.И.. – М.: Медицина, 2002. – 176 с.

     7. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник для студентов медвузов / Под ред. Лисицына Ю.П. – М.:ГЭОТАР - МЕД, 2003. – 520 с.

     8. Организация работы врача общей практики (семейного врача): Учебное пособие / Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Муравьева М.М., Муравцева Т.М, Муравцева О.В. – Ижевск, 2006. – 104 с.

     9. Сергеев Ю.Д., Ломакина И.Г., Канунникова  Л.В. Гражданско-правовая ответственность  при медицинском вмешательстве  (теоретические аспекты проблемы). Медицинское право. № 4. 2005.

     10. Соловьев В.Г. Гражданско-правовое регулирование осуществления конституционных прав граждан на оказание медицинской помощи. Дисс. к.ю.н. Томск, 1999.

     11. Рабец A.M. Юрист. 2001. N 6.

     12. Тебряев А.А. Вина причинителя вреда в деликтных обязательствах // Юрист. 2002. N 3.

     13. Управление здравоохранением: Учебник /Под ред. В.З. Кучеренко. – М.: ТЕЙС, 2003. – 453 с.

     14. Хохлов В.А. Гражданско-правовая ответственность за нарушение договора. Диссертация д.ю.н. Самара, 1998.

     15. Шамшурина Н.Г. «Тарифная политика в здравоохранении» М.: МЦФЭР 2005 г.

     16. Шевчук С.С. Правовое регулирование оказания медицинских услуг // Журнал российского права. 2001. N 2.