Страхование в Голландии

С 1998 года действуют отдельные обязательные законодательные постановления о страховании по нетрудоспособности для предпринимателей и для инвалидов молодого возраста. Закон о страховании по нетрудоспособности  WAZ страхует предпринимателей, участвующих в их предприятиях супругов, лиц свободных профессий (к ним, в частности, относятся директора-держатели большого числа акций, священники и т.д.). Размер пособия зависит от степени нетрудоспособности и от базисной суммы (потери доходов) за финансовый или календарный год, предшествующий году признания нетрудоспособности. Поскольку доходы предпринимателей  часто меняются, при определении их доходов можно исходить из средней суммы за последние пять лет, если это для застрахованного лица выгоднее. Размер пособия составляет не более 70% от минимальной зарплаты. Женщины, застрахованные согласно WAZ, имеют право получать пособие в связи с родами в течение по меньшей мере 16 недель (не более 100% от минимальной зарплаты). Участие в страховании согласно Закону WAZ обязательно.     

Закон Wajong регламентирует выплату минимального пособия инвалидам молодого возраста. К таковым относятся жители Нидерландов, которые являются нетрудоспособными на день своего семнадцатилетия, или те лица, которые стали нетрудоспособными после своего семнадцатилетия, но в год, непосредственно предшествующий этому, учились в учебном заведении в течение по меньшей мере шести месяцев.  
 

Глава 2

Медицинское страхование в  Голландии

     В Голландии большинство населения  охвачено обязательным медицинским  страхованием (ОМС) через больничные фонды. Финансирование медицинской  помощи в основном лежит на учреждениях  медицинского страхования (больничные фонды) и частных страховых компаниях. Больничные фонды заключают договоры с врачами общей практики на подушевой основе или с врачами-специалистами на основе оплаты за услуги.

     Согласно  Закону о больничном фонде 1964 г., более 60% населения — государственные  служащие, пенсионеры, рабочие, иждивенцы  и члены их семей с доходом  ниже ежегодно устанавливаемого уровня подлежат ОМС. До 1992 г. каждый больничный фонд был обязан заключать контракт на медицинскую помощь на своей территории. Единые условия такого контракта  оговариваются на национальном уровне и одобряются Советом по медицинскому страхованию (государственный орган, контролирующий деятельность больничных Фондов).  
Размер страховых взносов определяется правительством каждый год, это единый процент от дохода, не зависящий от размера семьи, до реформы здравоохранения 1989 г. страховые взносы выплачивались работодателями (в случае безработицы или нетрудоспособности фондами социального страхования) и работниками на паритетных началах. Все взносы сосредотачивались в Общем национальном фонде, которым управляет Совет по медицинскому страхованию. Территориальные больничные фонды получали из Общего фонда полную компенсацию за медицинскую помощь застрахованным.  
 В Голландии хорошо развито частное медицинское страхование. Оно охватывает около 1/3 населения, в том числе работников с высоким доходом, предпринимателей и государственных служащих.  
Большинство частных страховых компаний входят в профессиональную ассоциацию, которая ведет переговоры о предоставлении медицинской помощи. В 1972 г. частные страховщики и врачи общей практики заключили соглашение о единых гонорарах за услуги. С тех пор частные гонорары отделяются от планового дохода, получаемого из больничных фондов. Частные страховые компании самостоятельно устанавливают размер страховых взносов, определяют контингенты застрахованных и условия страхования, за исключением пенсионеров и групп высокого риска в отношении тех или иных заболеваний, которые обслуживает утвержденный правительством союз частного медицинского страхования. Программы частного медицинского страхования включают стационарную и амбулаторную специализированную помощь, а также парамедицинское лечение.  
 По Закону 1967 г. о расходах на дорогостоящие виды медицинских услуг было введено страхование долгосрочной стационарной помощи. В 80-е годы ОМС было распространено и на такие медицинские услуги, как амбулаторная психиатрическая помощь, помощь по уходу на дому. Объем услуг, оказываемых в рамках системы ОМС, постепенно расширялся. Доля государственного страхования в финансировании здравоохранения возросла в 1992 г. с 20 до 40%, и возникла потребность в единой государственной программе медицинского страхования,  
Большинство врачей и больниц работают в условиях регулируемого рынка, когда цены на услуги устанавливаются государством на основании заключенных соглашений.  
 Важной чертой голландской системы медицинской помощи является четко установленное различие между врачами общей практики и врачами-специалистами. Страховщики возмещают расходы на услуги, оказанные пациенту врачом общей практики. Практика одного врача является преобладающей, хотя в последнее время значительно увеличилась и доля групповой практики.  
 Более 90% врачей общей практики входят в Национальную ассоциацию врачей общей практики, которая представляет их интересы на переговорах с ассоциацией больничных фондов, касающихся выплаты унифицированных подушевых нормативов. Подушевые нормативы рассчитываются так, что врачи общей практики со стандартным числом пациентов получают доход, сопоставимый с зарплатой высокооплачиваемых правительственных чиновников.  
Вступление в рынок врачей общей практики жестко ограничено. Чтобы заняться частной практикой, необходимо преодолеть два "барьера". Первый — обучение в медицинской школе, число учащихся в которой регулирует правительство. Второй "барьер" — это трехлетняя программа обучения и практики, дающая выпускнику медицинской школы право на регистрацию в качестве врача общей практики. Количество обучающихся определяется профессиональными организациями, и в этом случае решающий голос — правительства. Чтобы зарегистрироваться в качестве специалиста, выпускники медицинской школы должны около 5 лет проработать интернами. Критерии для регистрации специалиста устанавливаются в зависимости от его профессии и определяются различными ассоциациями специалистов.

  Принятые в ассоциацию обычно подписывают контракт с соответствующей больницей. Новый член ассоциации вносит вступительный взнос, эквивалентный среднему годовому доходу такого специалиста. Правительство косвенным образом может влиять на появление на рынке нового специалиста, сокращая численность врачей в лечебных учреждениях.  
 Голландские врачи-специалисты практикуют в основном в больницах, часть из них занимается частной индивидуальной или групповой практикой. Больничные фонды и частые страховщики компенсируют застрахованным оплату услуг частнопрактикующих врачей. Частные гонорары среднем в 2 раза выше, чем гонорары, выплачиваемые больничными фондами.  
 Стационарную помощь оказывают клинические, районные, специализированные больницы (родильные дома, детские, глазные, онкологические клиники и т.д.). Клинические больницы являются государственными. Амбулаторные клиники "привязаны" к больницам. В начале 90-х годов появились частные амбулаторные клиники. Районные больницы, за исключением небольшой части муниципальных, не зависимы от государства и принадлежат частным некоммерческим организациям. Больницы не свободны в своей финансовой политике из-за жесткого государственного регулирования тарифов на их услуги. В состав цен на медицинские услуги не включаются капитальные расходы и эксплуатационные затраты, которые ежегодно компенсируются из государственного бюджета. Строительство новых больниц также находится в ведении правительства.

     Уже более 20 лет в Голландии происходят реформы здравоохранения. За это  время разные коалиционные правительства  проводили свое понимание реформ в жизнь, меняя подходы и пытаясь найти наилучший способ реформирования. Но цели реформы остались те же: гарантировать предоставление жизненно важных медицинских услуг всему населению за счет страхования; сдержать рост затрат на здравоохранение и сделать всю систему здравоохранения более ориентированной на клиента.

     Предлагаемые  изменения носили самый разнообразный  характер – от внедрения новых  планов финансирования и предоставления медицинской помощи, до более осторожных поэтапных перемен. В 1999 году были внесены  некоторые поправки, когда системой обязательных фондов медицинского страхования  на случай болезни были охвачены самостоятельно занятые категории населения  с низким доходом.

     Вся социально-политическая ситуация в  Голландии, где ни одна из партий не имеет большинства в органах  власти, где существует хорошо организованная сеть заинтересованных лиц и организаций, делает невозможным глубокое реформирование системы в короткие сроки. 

Причины реформирования

     Важной  причиной реформы явилось несовершенство рынка страховых услуг. В 80-е годы система добровольного страхования  для лиц пожилого возраста и самостоятельно занятых граждан была практически  разрушена политикой выборочных рисков частных компаний. Страховые компании привлекали молодое и здоровое население, предлагая ему низкие ставки платежей по страховке в сочетании с довольно высокими процентами налоговых вычетов, тем самым оставляя программу добровольного страхования один на один с высокими рисками.

     Правительство было вынуждено отреагировать на эту ситуацию и приняло два законодательных акта: Закон о доступе к страхованию и Закон о софинансировании непропорционально большого числа лиц пожилого возраста в программах обязательного страхования на случай болезни.

     Первый  закон гарантирует доступ к страхованию  и наделяет министра здравоохранения  полномочиями в отношении определения  объема услуг и ставки отчислений на так называемый обязательный или  стандартный пакет услуг. Общая  сумма отчислений на эту программу  не покрывает всех расходов. Закон  обязывает частные страховые  компании принимать клиентов из категорий  населения, определенных законом, в  свои программы обязательных или  стандартных услуг.

     Законом не только гарантируется доступ всем гражданам к медицинскому страхованию, но и регулируется финансовое выравнивание между частными страховыми компаниями в отношении отдельных категорий  населения (что соответствует примерно 40% всех затрат частных программ). С  этой целью учрежден фонд выравнивания, управляемый представителями частных  страховых компаний.

     Данным  законом также устанавливается  подход, основанный на солидарности доходов  застрахованных, потому что они выплачивают  фиксированную сумму в месяц  в фонд выравнивания, чтобы компенсировать затраты на медицинское обслуживание лиц, имеющих право на стандартный  объем медицинских услуг.

     Второй  закон касается солидарности программ частного медицинского страхования  и социальных программ страхования. После того, как были упразднены программы добровольного медицинского страхования для лиц пожилого возраста и самозанятого населения, большинство престарелых граждан присоединились к программе обязательных фондова на случай болезни. Это привело к тому, что на сегодня процент таких лиц в программах обязательного страхования превышает данный показатель по составу населения Голландии.

     Последние оценки медицинского страхования приводят к выводу о том, что необходимо усилить конкуренцию в этой области, чтобы добиться сдерживания роста  затрат. Предлагалось устранить различия между частными страховщиками и  фондами страхования на случай болезни  и создать систему обязательного  страхования, которая бы страховала все население на случай необходимости  неотложной медицинской помощи.

     По-прежнему ведется обсуждение ставки отчислений, с явным предпочтением варианта единообразной ставки для всего  населения, намного превышающей  ныне действующие отчисления в фонды  страхования на случай болезни, тем  самым расширяя конкуренцию, основанную на разнице ставок у разных страховых  компаний.

     В целях смягчения последствий  для доходов наименее обеспеченных групп населения предлагается система  компенсаций, которая могла бы находиться в ведении налоговых органов  или агентства по социальному  страхованию.