Понятие медицинского страхования

    Введение

    МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ#S - форма социальной защиты интересов населения в

    охране  здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при

    возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет

    накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от

    28 июня 1991 г. "О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации").

    При платной медицине данный вид страхования  является инструментом для

    покрытия  расходов на медицинскую помощь, при  бесплатной медицине - это

    дополнительный  источник финансирования медицинских  затрат.

    Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и

    добровольном. Обязательное страхование является составной частью

    государственного  социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны

    равные  возможности в получении медицинской  помощи, предоставляемой за счет

    средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское

    страхование осуществляется на основе соответствующих  государственных программ

    и обеспечивает гражданам получение  дополнительных медицинских и иных услуг

    сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно

    может быть коллективным и индивидуальным.

    Обязательное  медицинское страхование (ОМС).

    Обязательное  медицинское страхование (ОМС) –  один из наиболее важных

    элементов системы социальной защиты населения  в части охраны здоровья и

    получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС

    является  государственным и всеобщим для  населения. Это означает, что

    государство в лице своих законодательных  и исполнительных органов основные

    принципы  организации ОМС, устанавливает  тарифы взносов, круг страхователей  и

    создает специальные государственные фонды  для аккумуляции взносов на ОМС.

    Всеобщность ОМС заключается в обеспечении  всем гражданам равных

    гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и

    профилактической  помощи в размерах, устанавливаемых  государственными

    программами ОМС.

    Основная  цель ОМС состоит в сборе и  капитализации страховых взносов  и

    предоставления  за счет собранных средств медицинской  помощи всем категориям

    граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных

    размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной

    защиты  наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по

    безработице. Также благодаря системе ОМС  осуществляется дополнительное к

    бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения  и оплаты медицинских

    услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время

    болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы –

    социального страхования и не является предметом  ОМС.

    Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется  в соответствии с

    базовыми  и территориальными программами  обязательного медицинского

    страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах

    Федерации. Базовая программа ОМС граждан  России содержит основные гарантии,

    предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и

    стационарная  помощь, предоставляемая в учреждениях  здравоохранения независимо

    от  их организационно правовой формы при  любых заболеваниях, за исключением

    тех, лечение которых должно финансироваться  за счет средств федерального

    бюджета (дорогостоящие виды медицинской  помощи и лечение в федеральных

    медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных

    образований (лечение в специализированных диспансерах  и больницах, льготное

    лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская  помощь и др.).

    Финансовые  средства государственной системы  ОМС формируются за счет

    обязательных  целевых платежей различных категорий  страхователей.

    Управление  собранными средствами осуществляют специально созданные для этих

    целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные

    учреждения  – федеральные и территориальные (по субъектам РФ) фонды ОМС.

    Непосредственно предоставлением страховых услуг  в рамках ОМС занимаются

    страховые медицинские организации, имеющие  лицензию на проведение ОМС и

    заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они

    призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за

    счет  средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и

    контролировать  правильность и размеры оказываемой  медицинской помощи.

    Добровольное  медицинское страхование (ДМС).

    ДМС аналогично обязательному и преследует ту же социальную цель –

    предоставление  гражданам гарантии получения медицинской  помощи путем

    страхового  финансирования. ДМС является дополнением  к обязательному

    страхованию. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает

    гражданам получение дополнительных медицинских  и иных услуг сверх

    установленных программами ОМС. По договору ДМС застрахованный получает те

    виды  медицинских услуг и в тех  размерах, за которые была уплачена страховая

    премия.

    Участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует

    потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального

    коллектива.

    С экономической точки зрения ДМС  представляет собой механизм компенсации

    гражданам расходов и потерь, связанных с  наступлением болезни или несчастного

    случая.

    По  обще мировым стандартам МС покрывает  две группы рисков, возникающих в

    связи с заболеванием:

    затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

    потерю  трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления

    профессиональной  деятельности, как во время заболевания, так и после него при

    наступлении инвалидности.

    При страховом покрытии медицинских  расходов страховщик возмещает фактические

    издержки, связанные с осуществлением лечения  и восстановлением способности  к

    труду. Таким образом, страхование медицинских  затрат является страхованием

    ущерба  и защищает состояние клиента  от внезапно возникающих расходов.

    При страховом покрытии потери дохода страховщик выплачивает застрахованному

    денежное  возмещение за день болезни. Размер возмещения и дата начала его

    выплаты согласуются в договоре и зависят  от получаемого застрахованным

    трудового дохода и дня, установленного трудовым законодательством или

    действующей системой социального страхования, до которого потеря трудового

    дохода  в результате заболевания покрывается  либо работодателем, либо

    обязательны медицинским страхованием.

    В законе РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации»

    основная  цель медицинского страхования сформулирована следующим образом:

    «..гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получение

    медицинской помощи за счет накопленных средств  и финансировать

    профилактические  мероприятия».

    Социально-экономическое  значение ДМС заключается в том, что оно дополняет

    гарантии, предоставляемые в рамках социального  обеспечения и социального

    страхования, до максимально возможных в современных  условиях стандартов. Это

    касается  в первую очередь проведения дорогостоящих  видов лечения и

    диагностики; применения наиболее современных медицинских  технологий;

    обеспечения комфортных условий лечения; осуществление  тех видов лечения,

    которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».

    Прекращение действия договора страхования. Страховой  договор ДМС может

    быть  расторгнут аналогично другим страховым  договорам по инициативе, как

    клиента, так и страховщика.

    Страхователь  может расторгнуть договор страхования  в случае нарушения

    страховщиком  принятых на себя обязательств – повышения  размера страховых

    премий.

    Страховщик  может расторгнуть договор в  случае неуплаты страховых взносов  в

    установленные сроки, при нарушении страхователем  обязанности предоставить в

    заявлении полную и добросовестную информацию о себе, при нарушении

    медицинских предписаний, использовании медицинского полиса другими лицами.

    Кроме того, договор прекращает действие: при истечении срока действия

    договора; по согласованию сторон, в случае смерти застрахованного; по решению

    суда; при ликвидации страховщика.

    Наступление же страхового случая не является поводом  для прекращения действия

    договора  до конца установленного в договоре срока.