Содержание 

Введение…………………………………………………………………………..3 

Система Обязательного Медицинского Страхования……………………..4

1. Общая информация об Обязательном Медицинском Страховании………………....4

2. Федеральный фонд  ОМС…………………………………………………………………..9

3. Территориальный  фонд ОМС Санкт-Петербурга……………………………………..12 

Заключение……………………………………………………………………...13

Список  использованной литературы………………………………………..15

     Введение

 

     Зарождение  элементов социального страхования  и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

     Обязательное  медицинское страхование - составная  часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

     В результате реформы социального  страхования при социально ориентированной  рыночной экономике должны быть достигнуты следующие основные цели:

1) формирование различных видов социального страхования и разветвленной структуры его, позволяющей обеспечить застрахованным гражданам социальные  гарантии;

 2) построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных особенностей, обеспечивающих точный расчет финансовых средств, достаточных для выполнения обязательств по  конкретным видам страхования;

3) обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования и повышение их ответственности за формирование условий своей жизни;

4) осуществление социального страхования структурами, не находящимся в непосредственном ведении государства;

развитие  механизмов самоуправления и саморегуляции  в страховых структурах. 

     Все вышеперечисленное можно отнести  и к системе обязательного  медицинского страхования. Конечно, сразу  добиться осуществления данных целей  очень трудно. Однако, несмотря на все  проблемы, связанные с внедрением в России обязательного медицинского страхования, организационно эта система уже внедрена.

Система Обязательного Медицинского Страхования 

1. Общая информация об Обязательном Медицинском Страховании (ОМС) 

Правовыми основами ОМС являются: 

     1.     Конституция Российской Федерации  (от 12.12.1993 с изм., внесенными Указами Президента РФ от 09.01.1996 N 20, от 10.02.1996 N 173, от 09.06.2001 N 679)

     2.     Закон Российской Федерации "О  медицинском страховании граждан  в Российской Федерации" (N 1499-1 от 28.06.1991)

     3.     Территориальная программа обязательного медицинского страхования (распоряжение Администрации Санкт-Петербурге N 651-ра от 26.04.2002 "О территориальной программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью в Санкт-Петербурге"

     4.     Правила обязательного медицинского страхования (распоряжение губернатора Санкт-Петербурга N 2-р от 14.01.2000 "О правилах обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге" в ред. распоряжения губернатора Санкт-Петербурга N 83-р от 24.01.2001) 

В России с 1993 года медицинское страхование  существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское  страхование свойственно странам  с социально ориентированной  рыночной экономикой и является частью системы социального страхования государства. Добровольное представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.

Обязательное  медицинское страхование – это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми и пр. 

Обязательное  медицинское страхование (ОМС) в  силу закона распространяется на всех без исключения россиян. Любой гражданин, независимо от уровня доходов, пола или возраста, обладает правом доступа к бесплатным медицинским услугам, предусмотренным программой ОМС.

Финансирование  программы обязательного медицинского страхования производится государством. Источниками финансирования в данном случае служат госбюджет и нижестоящие бюджеты, средства организаций и предприятий, благотворительные суммы. С работающих граждан удерживаются страховые взносы и перечисляются в специальный фонд, расходование средств из которого происходит при обращении пациентов за медицинской помощью. При этом люди с разным уровнем дохода уравнены в правах, - каждый из них имеет право на один и тот же пакет врачебной помощи. 

Обязательное  медицинское страхование (ОМС) является частью государственного социального  страхования (в которое включено также пенсионное обеспечение (за счёт средств, аккумулируемых Пенсионным Фондом РФ), социальное страхование (из средств, поступающих в Фонд социального страхования РФ), социальное обеспечение из средств Государственного фонда занятости населения РФ.  

В России основным нормативным актом, регулирующим медицинское страхование, является Закон РФ "О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации", принятый 28 июня 1991 г. (с последующими изменениями и дополнениями), который  провозглашает, что медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, целями которой являются гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий. 

Законом "О медицинском страховании  граждан в РФ" определён круг лиц, участвующих в системе ОМС и обеспечивающих её работоспособность.  

В первую очередь это страхователи - любые предприятия, учреждения, организации, а также государство в лице местных органов государственной власти, уплачивающие взносы на ОМС. С 1 января 2001 года взносы в фонды ОМС уплачиваются в составе единого социального налога (взноса), порядок исчисления и уплаты которого установлен главой 24 Налогового Кодекса РФ.  

На сегодняшний  момент обязательные взносы в фонды  ОМС составляют 3,1 процента от фонда  оплаты труда, из которых 2 процента уплачиваются в Территориальный Фонд ОМС, а 1,1 процента - в Федеральный Фонд ОМС. За неработающих граждан взносы в  фонды ОМС осуществляет государство.  

Взносы  поступают следующему участнику  системы ОМС - в Федеральный или Территориальный Фонд ОМС. Это самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, предназначенные для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания целевых финансовых ресурсов. Аккумулированные взносы идут на оплату установленного страховой программой объёма медицинской помощи.  

Следующий участник системы ОМС - страховые медицинские организации. Это юридические лица, имеющие лицензию на право деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Страховая медицинская организация (страховая компания) заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС, осуществляет деятельность по ОМС на некоммерческой основе, выдаёт страховые полисы, а также контролирует объём, сроки и качество медицинской помощи и защищает интересы застрахованных.  

Медицинские учреждения - ещё один участник системы ОМС - учреждение независимо от форм собственности, лицензированное на осуществление определённой деятельности и услуг по программам ОМС, а также имеющее аккредитацию, то есть соответствующее установленным профессиональным стандартам.  

И наконец, самые многочисленные участники системы ОМС - застрахованные лица - граждане России, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня дохода, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территории Российской Федерации, которые имеют право на бесплатное (для них) получение медицинских услуг, включённых в государственную программу обязательного медицинского страхования.

По данным форм ведомственного статистического  наблюдения на 1 октября 2007 года в Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8115 медицинских учреждений, в которые поступило средств ОМС: всего — 224 396, 0 млн. рублей, в том числе из территориального фонда — 26 367, 8 млн. рублей. 

Структура системы ОМС была представлена 87 территориальными фондами ОМС, 120 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 262 филиалами СМО.

Численность граждан,  застрахованных согласно спискам к договорам ОМС, составила 143 065, 0 тыс. человек; численность граждан, обеспеченных страховым медицинским полисом ОМС — 139 346, 0 тыс. человек, в том числе: работающих — 57 217,5 тыс. человек, неработающих — 82 128,5 тыс. человек. 

На 01.01.2008 года в ТФОМС зарегистрировано 8 000 620 страхователей, из них  87 страхователей  неработающего населения - органов исполнительной власти. 

Основными источниками доходов бюджетов ТФОМС  являются налоги, в том числе единый социальный налог в части, зачисляемой  на счета ТФОМС, и страховые взносы на обязательное медицинское страхование  неработающего населения, которые в структуре поступлений финансовых средств соответственно составили 45,4% и 51,4%. На счета ТФОМС поступило средств единого социального налога в сумме 125 093,5 млн. рублей (на 25% больше, чем в 2006 году), а страховых взносов на ОМС неработающего населения — 141 541,2 млн. рублей (на 25,7% больше, чем в 2006 году). Таким образом, в 2007 году в части формирования доходов по ОМС, достигнуты позитивные результаты, о чем свидетельствует возросший по сравнению с 2006 годом уровень финансового обеспечения населения субъектов Российской Федерации средствами ОМС. 

В 2007 году в среднем на одного застрахованного  поступило налогов и взносов  на ОМС неработающего населения  в сумме 2 298,4 рублей, или 118,7% от подушевого норматива финансирования  за счет средств ОМС — 1936,3 рублей, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2006 № 885 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год". 

Исполнение  бюджетов ТФОМС по поступлению ЕСН в части, зачисляемой в ТФОМС, в среднем по России составило 102,3%. При этом в 54 субъектах Российской Федерации превышен средний показатель по России. 

Поступило средств ОМС из ТФОМС в СМО  — 203 766, 7 млн. рублей. 

На 1 января 2008 года работу по организации и проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляли 12108 специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных граждан, в том числе 1412 штатных специалистов ТФОМС, 3253 штатных специалистов СМО, 7443 внештатных медицинских экспертов, включенных в территориальный регистр. 

Альтернативой системы обязательного медицинского страхования в России является добровольное медицинское страхование.

Объем медицинской помощи по программе ОМС 

В минимальный  набор бесплатных страховых услуг  входит:

- предоставление  экстренной медицинской помощи  в неотложных случаях, таких  как роды, травматические ситуации, острые отравления;