Понятие обязательного медицинского страхования

- амбулаторное  лечение пациентов с хроническими  заболеваниями;

- роды, аборты, травмы, острые состояния – лечение в стационаре;

- медицинская  помощь на дому для пациентов,  не могущих самостоятельно передвигаться;

- оказание  комплекса профилактических услуг  для инвалидов, беременных женщин, детей, ветеранов, онкологических  больных и пациентов с психическими расстройствами; реабилитация людей, перенесших инфаркт миокарда и инсульт. 

Программа обязательного медицинского страхования  предусматривает весь комплекс стоматологических  услуг для детей и студентов, матерей с детьми до 3-х лет, беременных, ветеранов. Кроме того, существует система обеспечения медикаментами для категорий населения, пользующихся специальными льготами. 

Обязательное  медицинское страхование - полис 

Это главный  медицинский документ застрахованного. Получение дубликата страхового полиса – дело хлопотное и требующее  затрат времени. Фактически, полис обязательного  медицинского страхования является доказательством заключения договора ОМС и подтверждением того, что пациент является участником программы. Страховой полис содержит ссылку на номер и дату договора, там же указан и срок его действия. Рабочие и служащие получают полис ОМС в бухгалтерии или отделе кадров своего предприятия; неработающие россияне – в государственной страховой организации. 

Обязательное  медицинское страхование обладает рядом положительных моментов для граждан, таких как: 

- возможность  получения медицинской помощи  не только в месте постоянного  жительства, но и на всей территории  России;

- работающие  граждане считаются обеспеченными  полисом обязательного медицинского  страхования с момента подписания  с ними трудового договора. И  это не просто слова, а правовая  норма, гарантированная Правительством, которую проводят в жизнь органы  государственного управления, общественные организации, местная администрация, профкомы предприятий. 

Недостатком обязательного медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина.

Рассмотрим  более подробно Федеральный и  Территориальный Фонды ОМС 
 

2. Федеральный Фонд ОМС 

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования  реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

Федеральный фонд ОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и уставом Федерального фонда ОМС.

Федеральный фонд ОМС является самостоятельным  государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением.

Федеральный фонд ОМС является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях  Центрального банка Российской Федерации  и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца. 

    Основными задачами Федерального фонда ОМС являются: 

финансовое  обеспечение установленных законодательством  Российской Федерации прав граждан  на медицинскую помощь за счет средств  обязательного медицинского страхования  в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации;

обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного  медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

аккумулирование финансовых средств Федерального фонда  ОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования. 

   В целях выполнения  основных задач Федеральный фонд ОМС:

осуществляет  выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного  медицинского страхования;

разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;

осуществляет  в соответствии с установленным  порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС;

выделяет  в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

осуществляет  совместно с территориальными фондами  ОМС и органами Государственной  налоговой службы Российской Федерации контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;

осуществляет  совместно с территориальными фондами  ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

осуществляет  в пределах своей компетенции  организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;

вносит  в установленном порядке предложения  по совершенствованию законодательных  и иных нормативных правовых актов  по вопросам обязательного медицинского страхования;

участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

осуществляет  сбор и анализ информации, в том  числе о финансовых средствах  системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие  материалы в Правительство Российской Федерации;

организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

изучает и обобщает практику применения нормативных  правовых актов по вопросам обязательного  медицинского страхования;

обеспечивает  в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организацию  научно-исследовательских работ  в области обязательного медицинского страхования;

участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;

ежегодно  в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации  проекты федеральных законов  об утверждении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год и о его исполнении. 

Стратегическим  направлением деятельности ФОМС является обеспечение исполнения на территории Российской Федерации Закона Российской Федерации «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации», а также развитие и совершенствование нормативно-методической базы ОМС.

Во исполнение установленных функций, ФОМС осуществляет аккумулирование финансовых средств  для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС, выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС в рамках базовой программы ОМС путем направления ТФОМС финансовых средств на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС, а также осуществляет в соответствии с законодательством Российской Федерации расходы на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами, национальный проект «Здоровье», пилотный проект в субъектах Российской Федерации, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения.

Расходование  средств ФОМС осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством, регламентирующим его деятельность, в соответствии с бюджетом, утвержденным федеральным законом. 
 
 

3. Территориальный Фонд ОМС Санкт-Петербурга 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (ТФОМС СПб) образован в 1993 году с введением в нашем городе обязательного медицинского страхования (Решение малого Совета Санкт-Петербургского Городского Совета народных депутатов от 01.06.1993 № 198).

Медицинское страхование в России - это одна из форм социальной защиты населения, целью которой является охрана здоровья и обеспечение конституционных прав граждан на получение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи за счет стабильного целевого источника финансирования здравоохранения. 

Основными задачами ТФОМС СПб являются - аккумулирование  финансовых средств, предназначенных  для оплаты медицинской помощи, оказываемой  в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга; осуществление контроля за целевым и рациональным использованием финансовых средств страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями; контроль качества медицинской помощи, оказываемой застрахованным гражданам.

Для реализации поставленных задач в Фонде образованы подразделения, деятельность которых направлена на практическое обеспечение стабильной работы системы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге. 

По состоянию  на 1 января 2008 года система ОМС Санкт-Петербурга включает в себя около 80 тысяч страхователей, 13 страховых компаний, 238 медицинских учреждений (юридических лиц), около 5 млн. застрахованных. 

Страхование граждан организовано по территориально-производственному  принципу. Это означает, что страхователем  неработающего населения (в основном детей и пенсионеров) выступают органы исполнительной власти города, а работающего населения - работодатели. Работающих граждан, которых не застраховал их работодатель, страхует по месту жительства Администрация района. Так соблюдается принцип всеобщности ОМС на территории Санкт-Петербурга.

Финансирование  медицинских учреждений осуществляется из бюджета Территориального фонда  ОМС  через страховые медицинские  организации. 

В Санкт-Петербурге гражданину предоставлено право  на выбор страховой компании, медицинского учреждения и определен порядок реализации этих прав.

Заключение 

В условиях кризисного состояния здравоохранения  большое значение должно придаваться  социальной значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей восстановления здоровья граждан.

Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует  собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка. Формирование страхового рынка медицинских услуг должно базироваться на универсальной правовой базе. Необходимо выработать экономические и правовые требования, предъявляемые к созданию любых страховых организаций, критерии оценки возможной сферы страховых операций, размера основного капитала, запасных фондов. Задачей страховых организаций является придание медицинскому страхованию более гибкой, удобной и выгодной формы. 

Как сообщили в ФФОМС, в соответствии с распоряжением  Правительства Российской Федерации  от 13 августа 2009 г. № 1163-р предусмотрено предоставление 12350,9 млн. руб. из федерального бюджета в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования для последующего направления межбюджетных трансфертов бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на реализацию территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.