Государственные системы обязательного страхования

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

     Современный этап развития в России общественных отношений, представляющий в перспективе более широкие возможности выбора путей удовлетворения потребностей населения, ставит многие сложные проблемы. Одна из них связана со здравоохранением. Общая оценка состояния общественного здоровья населения России весьма неблагоприятна и указывает на серьезное неблагополучие, которое может привести к ухудшению качества жизни населения и ограничению его созидательного участия в улучшении социально-экономической ситуации в стране.

     В условиях, когда в результате углубления рыночных реформ явно видно  социальное и имущественное расслоение общества, потребовалась разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты.

     В своей работе я хотела бы остановиться на наиболее основной части данной концепции: обязательном медицинском страховании граждан России, а также рассмотреть проблемы, связанные с разработкой и внедрением данной системы в России.  

     Обязательное  медицинское страхование - составная  часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного,  занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

     В результате реформы системы социального  страхования при социально ориентированной  рыночной экономике должны быть  достигнуты следующие основные цели:

• формирование различных видов социального страхования  и разветвленной инфраструктуры его, позволяющей обеспечить застрахованным гражданам социальные гарантии;
• построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных  особенностей, обеспечивающих точный расчет финансовых средств, достаточных для выполнения обязательств по конкретным видам страхования;
• обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования и повышение их ответственности за формирование условий своей жизни;
• осуществление социального страхования структурами, е находящимися в непосредственном ведении государства;
• развитие механизмов самоуправления и саморегуляции в страховых структурах.

     Все вышеперечисленное можно отнести  и к системе обязательного медицинского страхования. Конечно, сразу добиться осуществления данных целей очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные с внедрением в России обязательного медицинского страхования,  организационно эта система уже внедрена.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

      Глава I. СИСТЕМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

     СТРАХОВАНИЯ

     В мировой практике организации медико-санитарного  обслуживания сложились три основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная. Государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь.

     В основу страховой системы заложен  принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций. Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

     Систему медицинского страхования целесообразно  рассматривать в двух аспектах. В  узком смысле это процесс поступления  финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора.

     В настоящее время в России предпринимается  попытка перехода от государственной (бюджетной) системы финансирования медицинской помощи к финансированию через систему обязательного медицинского страхования [16, c.8].

     Обязательное  медицинское страхование (ОМС) должно обеспечить всем гражданам нашей страны независимо от пола, возраста, социального положения, уровня доходов и т.п. равные возможности в получении определенного уровня медицинской помощи.

     Говоря  о системе медицинского страхования, необходимо различать добровольное и обязательное медицинское страхование, так как последнее является частью социального страхования и финансируется за счет целевого налогообложения, включаемого в себестоимость продукции, и платежей из бюджета, а добровольное медицинское страхование финансируется за счет прибыли работодателей или личных средств граждан [16, c.9].

     Обязательное  медицинское страхование - составная  часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

     Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая. Экономическая база медицинского страхования - априорно формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги.

     Величина  разового страхового взноса зависит  от состояния здоровья страхуемого и его возраста, детерминирующих вероятность заболевания в тот или иной период жизни пациента. Учитываются также динамика и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственных и бытовых условий, экологической обстановки и т.д.), особенности образа жизни страхуемого (курение, злоупотребление спиртными напитками, занятие спортом и т.д.).

     Роль  центральной финансирующей организации  в страховой медицине начинают выполнять территориальные  фонды обязательного медицинского страхования как экономически самостоятельные некоммерческие структуры. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а также объектами здравоохранения. При этом территориальные  фонды контролирует объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

     Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организаций реализуются через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность страховой медицинской организации.

     Обязательное  медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и, что наиболее важно, ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи

     Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории Российской Федерации действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца

 Основной смысл проводимых в здравоохранении преобразований заключается в создании медицинских услуг, при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности граждан в медицинской помощи.

     1.1. МОДЕЛИ СИСТЕМЫ  ОМС

     Система ОМС очень многолика, многофакторна  и сложна, т.к. ее инфраструктура вбирает огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая из этих моделей может иметь несколько типов реализации, зависящих от вариантов финансового взаимодействия подсистем, входящих в систему ОМС, наличия связей различного характера между ними, влияния подсистем на обеспечение государственной политики в деле внедрения системы ОМС [10, С. 39].

     Базисом каждой модели системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события.

     Законодательной базой предусмотрено три варианта движения финансовых средств. Для первого варианта характерно движение финансового потока от Территориального фонда ОМС через страховые медицинские организации в медицинские учреждения.

     При втором варианте финансовый поток как  бы разделяется, финансирование медицинских учреждений осуществляется и через страховые медицинские организации, и непосредственно территориальным фондом. Всеобщность страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов.

     При третьем варианте финансирования медицинских  учреждений осуществляется только территориальным фондом. Функции страховщика при этом выполняют филиалы территориальных фондов ОМС.

     Таким образом, движение финансовых потоков предопределяется функционально-организационной структурой системы ОМС. Изменение организационной подсистемы ОМС - Территориального фонда в дальнейшем предопределяет движение финансовых средств по двум вариантам. Страховые взносы могут перечисляться страхователем на счет исполнительной дирекции территориального фонда (1.2.1.1; 1.2.1.2; 1.2.1.3) или счета филиалов фонда (1.2.2.1; 1.2.2.2; 1.2.2.3; 1.2.2.4; 1.2.2.5) (схемы 1; 2).

     Сложившийся на различных территориях многообразный  порядок финансового взаимодействия в системе ОМС определяет основу модели системы ОМС.

     В части субъектов Федерации в  настоящее время созданы модели системы ОМС, которые целесообразно подразделить на две группы:

     1. Модели, в структуре которых нет  филиалов Территориального Фонда (1.1.1.1).

     2. Модели, в структуре которых филиалы  Территориального фонда имеются (1.2.1.).

     Однако  в силу различных обстоятельств  на некоторых территориях России (например, Калужская область) формируется  централизованная структура государственной системы ОМС с монопольным правом обязательного медицинского страхования, принадлежащим территориальному фонду, СМО к участию в ОМС не допускаются, в этих случаях формируются модели, представленные на схеме 4 (1.3.1; 1.3.2; 1.3.3). Такие модели не соответствуют идеологии страхового дела, так как территориальный фонд начинает выполнять две группы функций: “свои”, предусмотренные Положением о Территориальном фонде, и функции СМО, что вызывает сомнение в легитимности действий в связи с отсутствием лицензии Росстархнадзора на занятие страховой деятельностью.

     Подсистемы  ОМС взаимодействуют через различные  связи: прямые, обратные, нейтральные, горизонтальные и вертикальные. Если функционально-организационную структуру системы ОМС можно рассматривать как базис типа модели, то связи между подсистемами являются “идеологической надстройкой”

     Первостепенная  роль в формировании модели системы  ОМС принадлежит месту, занимаемому Территориальным фондом в системе ОМС. Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой медицинской организации или, что встречается реже, органу управления здравоохранением.