Система обязательного медицинского страхования

 

 

Оглавление

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Актуальность работы заключается в том, что медицина в России выстояла во многом благодаря системе ОМС в условиях дефицита бюджета, постоянного роста цен медикаменты, на оборудование, питание, увеличения расходов на содержание медицинских учреждений. Сегодня каждый гражданин, застрахованный по программе ОМС, получает бесплатную медицинскую помощь достойного уровня.

Благодаря введению ОМС здравоохранение получило дополнительный источник финансирования и дало возможность оказывать гражданам обширный спектр медицинских услуг. А так же повысить качество оказываемых медицинских услуг за счет реформы в системе оплаты труда медицинских работников. Дополнительное финансирование дало возможность повысить мотивацию персонала путем введения материального поощрения за качество и эффективность работы.

В настоящее время еще остаются проблемы и слабые места в области здравоохранения. В Российской Федерации система медицинского страхования работает уже более 15 лет, при этом это небольшой срок для решения абсолютно всех проблем по реформированию в области здравоохранения.

Объект настоящего исследования – система обязательного медицинского страхования. Предметом исследования является оплата труда медицинских работников в условиях системы обязательного страхования.

Целью настоящей работы является рассмотрение формирование оплаты труда медицинских работников в условиях системы обязательного медицинского страхования.

Для достижения этой цели в данной работе поставлены следующие задачи:

- раскрыть понятие системы ОМС

- собрать общие сведения об  ОМС

- рассмотреть базовую программу  ОМС

- исследовать фонды ОМС

- раскрыть основные теоретические  понятия об оплате труда

- рассмотреть формирование оплаты  труда в условиях ОМС

Структура настоящей работы следующая: курсовая работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы.

 

1.Система обязательного медицинского страхования

1.1 Общие сведения  об обязательном медицинском  страховании

  Обязательное медицинское страхование (ОМС)— это форма медицинского  социального страхования, которая является обязательным и является гарантированной системой страхования государства. Система направлена на оказание бесплатной медицинской помощи определенного уровня всем гражданам нашей страны независимо от возраста, пола, социального положения и т.п. Данный вид ОМС финансируется государством по программе, установленной  Федеральным законом от 29.11.2010 № 326 –ФЗ. Так же государство создает круг страхователей и специальные государственные фонды для сбора взносов на ОМС. Объектом ОМС следует признать социальный страховой риск, влекущий изменение социального или материального положения застрахованных лиц и иных категорий граждан, связанное с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая, при наступлении которого осуществляется ОМС1.

1.2 Базовая программа Обязательного Медицинского Страхования.

Программа Обязательного медицинского страхования бесплатно предоставляетя  следующие виды помощи:

- Скорая медицинская помощь (за исключением специализированной, например авиационной) при состояниях, угрожающих здоровью или жизни гражданина, вызванных внезапными заболеваниями, несчастными случаями, обострением хронических болезней, осложнениями беременности или при родах, травмами и отравлениями;

- Первичная медпомощь,  включая проведение различных медицинских видов  профилактики (в том числе диспансерное наблюдение). А так же проведение диагностики и лечения заболеваний в поликлинике и на дому.

- Специализированная медицинская помощь  в таких случаях  как: паразитарные и инфекционные болезни (исключение туберкулез, ВИЧ-инфекции, заболевания, передающиеся половым путем). Проведение лечения при болезни крови и  системы кровообращения, органов дыхания и пищеварения, болезни глаз и ушей, эндокринной, мочеполовой и нервной системы. Оказание стационарной помощи при патологии беременности, родах и абортах, а так же в послеродовой период  у женщин, при врожденных пороках развития  осложнения в перинатальный период у детей.

В соответствии с законодательством РФ при оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь. Также существуют дополнительные услуги бесплатной медицинской помощи, которыми могут воспользоваться застрахованные лица по программе ОМС на территории Российской Федерации. Например, в городе Санкт-Петербурге при обращении в медицинское учреждение граждан получит бесплатную стационарную и амбулаторную  помощь при выше перечисленных заболеваниях, а так же при необходимости будут проведены меры для их профилактики.

Бесплатно, за счет бюджетных средств по программе ОМС, застрахованные граждане Российской Федерации имеют право на следующую медицинскую помощь:

- В больницах и в специализированных диспансерах и поликлиниках  получить амбулаторную и стационарную помощь, в том числе при таких заболеваниях как: психические расстройства, туберкулез, наркомания, алкоголизм и т.п.

- Получить врачебную помощь при травмы или отравления, , несчастного случая, , обострения хронического заболевания, при возникновении острого заболевания в том числе получение данной помощи на дому.

- Врачебный прием и проведение необходимой диагностики, а так же получить лечебную и консультативную помощь при острых и хронических заболеваниях по специальностям: кардиология, пульмонология, эндокринология и по некоторым другим специальностям.

- На пунктах скорой медицинской помощи при медицинском учреждении получить скорую  медицинскую помощь.

- Определенный вид медицинских  услуг, требующий больших денежных вложений, перечень которых утвержден Комитетом по здравоохранению;

- Вакцинацию  населения во время различных вспышках или видах эпидемий.

- Флюорографическое  обследование для профилактики раннего выявления заболевания туберкулезом;

- Льготное обеспечение лекарствами и протезирование определенной категории граждан (например, ветераны ВОВ, инвалиды).

 - Медицинское лечение при онкологических, стоматологических заболеваниях, при деформациях  и врожденных пороках развития и  у детей утвержденных перечнем Комитета по здравоохранению Р. Ф.

При обязательном медицинском страховании страхователями для неработающего населения являются высшие органы государственного управления субъектов в составе РФ и местная администрация, для работающего населения страхователем является работодатель (индивидуальные предприниматели, юридические лица, адвокаты и нотариусы, занимающиеся частной практикой).  Права и обязанности субъектов ОМС закреплены в Законе о медицинском страховании и Типовых правилах ОМС.2

Страховыми медицинскими организациями являются юридические лица любой формы собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься ОМС которые осуществляют обязательное медицинское страхование и контролируют финансовую деятельность медицинских учреждений.  Основой  работы данной системы медицинского страхования граждан являются договора оказания и оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Согласно ст. 15 Закона о медицинском страховании, страховая медицинская организация имеет право свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам ОМС, а так же участвовать в аккредитации медицинских учреждений, участвовать в формировании тарифов на медицинские услуги. Одними из  крупнейших страховых медицинских организаций на территории РФ являются «СОГАЗ-Мед», «РОСНО-МС»,  «МАКС-М», «Росгосстрах-Медицина».

1.3 Договор Обязательного Медицинского Страхования.

Согласно ст. 4 Закона о медицинском страховании, ОМС действует на основе договора между субъектами медицинского страхования, заключенного в соответствии с законодательством РФ. Предусмотрено заключение трех договоров: между Территориальным фондом ОМС (ТФ ОМС) и СМО (Страховая медицинская организация), между СМО и страхователем и между СМО и медицинским учреждением.

  В договоре между страхователем и страховщиком  (СМО) на территории РФ  указаны  гарантии финансирования (уплата страховых взносов)  и оказания бесплатной медицинской помощи застрахованным гражданам. Условия и форма заключения договора регулируются законом Российской Федерации. Между СМО и ТФ ОМС заключается договор о финансировании ОМС. Согласно договору, Фонд обязан финансировать деятельность страховщика для выполнения им обязательств в полном объеме перед застрахованными лицами. В договоре между СМО и медицинском учреждением указаны обязательства учреждения оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с Территориальной программой ОМС. Страховщик финансирует лечебно-профилактическую помощь, оказываемую медицинским  учреждением застрахованным гражданам, по тарифам, установленными Правилами ОМС.

С 1 января 2011 года на территории  РФ федеральным законом об ОМС были введены новые правила оформления полисов. Главный плюс новых полисов ОМС единого образца состоит в том,  что  их не нужно менять при смене места работы, увольнении или переезде на новое место жительства.

Согласно ст. 15 Закона о медицинском страховании  Страхователь имеет право  свободно выбирать страховую медицинскую организацию; участвовать во всех видах медицинского страхования; участвовать в аккредитации медицинских учреждений; контролировать условия выполнения договора ОМС: предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение морального или физического ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страхователь обязан вести деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе, быть зарегистрированным в качестве страхователя в Территориальном фонде Обязательного медицинского страхования (для учета и контроля за денежными средствами страхователей на территории РФ), заключать договора ОМС с медицинскими учреждениями и  гражданами, выдавать страхователю или застрахованному медицинские полюсы. Так же в обязанности страхователя входят вносить страховые взносы (в порядке,  установленном законом РФ «Об обязательном медицинском страховании»), осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному (если данное предусмотрено договором ОМС), предоставлять в страховую медицинскую компанию среднестатистическую информацию о здоровье застрахованных граждан, контролировать объем, качество и сроки медицинской помощи и защищать интересы застрахованных.

В случае, если страхователь не  зарегистрировался в качестве страхователя в ТФОМС полагается административный штраф в размере от пятисот до одной тысячи рублей.  При ситуации, когда страхователь не уплатил во время начисленных страховых взносов в органы государственных внебюджетных фондов полагается административный штраф в размере от трехсот до пятисот рублей, который налагается на должностных лиц.

За контроль и качество медицинских услуг ответственность возлагается на страховые медицинские компании. Финансирование на медицинские услуги страховые медицинские компании поступает из государственного фонда обязательного медицинского страхования, деятельность которых контролируется  территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

Контроль сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по Обязательному Медицинскому Страхованию.

На основании Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» страховые медицинские организации  обязаны контролировать порядок  и качество оказания медицинских услуг медицинскими учреждениями застрахованным лицам. В крупных медицинских страховых организациях существуют специальные отделы для проверки качества медицинских услуг и защиты прав застрахованных граждан, путем проведения независимых экспертиз с привлечением экспертов из других регионов. Данная экспертиза, как правило, проводится медицинскими страховыми организациями выборочно в рабочем порядке или на основе жалобы пациента. Если доказано нарушение договора медицинского страхования медицинского учреждения, то на учреждение накладывается материальная ответственность в виде штрафов и удержания   частичной оплаты за оказанные услуги. 

Предоставление  медицинской организацией счетов к оплате по условиям договора обязательного медицинского страхования, согласно тарифам являются основанием для оплаты за оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Медико-экономический контроль осуществляет проверку соответствия сведений по объему оказанных услуг при оказании медицинской помощи застрахованному лицу.

Если во время оказания медицинских услуг были выявлены определенные дефекты по вине медицинского учреждения, то страховая компания имеет право применить к данному медицинскому учреждению санкции в форме удержания части средств, потраченных на оплату этих услуг (статья 41 ФЗ №326). На основании данной статьи закона при обращении в суд в гражданском порядке застрахованного лица, кроме штрафов на данную медицинскую организацию может быть возложена обязанность выплатить застрахованному лицу  компенсацию за физический, материальный и моральный ущерб, причиненный вследствие некомпетентности или халатности в действиях врачей.

1.4 Фонды обязательного медицинского страхования

Финансирование системы ОМС происходит за счет отчислений страхователей на ОМС. Для работы системы ОМС созданы Федеральный и территориальные фонды ОМС, которые являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями.

Деятельность фондов регулируются на основании Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», «Положения  о  Федеральном   фонде   обязательного   медицинского страхования»   и   «Положения   о   территориальном   фонде    обязательного медицинского страхования»,  утвержденных  Постановлением  Верховного  Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 г.

  Главными  функциями деятельности фондов являются: реализация текущих и перспективных задач фонда, сбор финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования, а так же и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования. Исполнительная дирекция Территориальных фондов ОМС заключают от имени фонда договоры со страховыми медицинскими организациями. Территориальные фонды в тоже время контролируют качество  и объем и предоставляемой медицинской помощи и при содействии Государственной налоговой инспекции осуществляют контроль за своевременным поступлением в Фонд страховых взносов в должном объеме.

В настоящее время в России предпринимается попытка перехода от государственной (бюджетной) системы финансирования медицинской помощи к финансированию через систему обязательного медицинского страхования3.