Система обязательного медицинского страхования

В статье 153 ТК РФ  изложен порядок оплаты работы в праздничные дни. Выход на работу в выходной и нерабочий праздничный день оплачивается не менее чем в двойном размере. Так же по желанию работника может быть предоставлен другой день отдыха, тогда работа в нерабочий праздничный день оплачивается в одинарном размере, а день отдыха не оплачивается. Оплата начисляется за фактически отработанные часы в праздничный день.

Расчет расходов на оплату работы в праздничные и нерабочие дни производится в одинарном размере, так как в фонде должностных окладов уже предусмотрена оплата труда за работу в праздничные дни в одинарном размере.

Расчет количества работающих в праздничные дни производится с учетом сменности работы - необходимости суточной работы и дежурств, а не по количеству рабочих мест.

Пособие по временной нетрудоспособности по причине травмы или заболевания  выплачивается работнику за первые два дня временной нетрудоспособности за счет средств работодателя, а с третьего дня временной нетрудоспособности выплата производится за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации, в соответствии с действующим законодательством.

Расчет расходов на оплату труда на замену работников, уходящих в отпуск, а так же  на замену, уходящих на учебу производится на основании планового числа дней отсутствия сотрудников и оплаты труда 1 дня по соответствующим категориям работников.

Конкретные дни дежурств (праздники и т.д.), а также должности и количество лиц, привлекаемых к дежурствам на дому, устанавливаются приказом по учреждению в соответствии с приказом вышестоящего органа, либо по согласованию с вышестоящим органом. Расчет средств на оплату дежурств на дому производится на основе планового количества часов дежурств на дому и оплаты 1 часа дежурства на дому.

3.Оплата труда в условиях ОМС

В настоящее время в период социально-экономических преобразований важную роль занимает оптимизация управления кадрами в области системы здравоохранения для достижения максимально эффективного использования имеющихся в ее распоряжении кадровых, материальных, финансовых и информационных ресурсов.

Основная проблема в области управления медицинскими кадрами заключается в использовании уравнительных подходов к оплате труда медицинского персонала и снижении престижа медицинской профессии.

Наиболее важным для выпускников медицинских вузов является высокий уровень заработной платы, который оценивается ими выше, чем профессиональный рост.

Один из способов для повышения эффективности влияния на мотивацию медицинских работников, от которой напрямую зависят эффективность и качество оказываемой ими медицинской помощи является применение экономических методов управления, в частности, материального стимулирования работников.

Предпринимались различные разработки в сфере научного обоснования стимулирующих систем оплаты труда работников здравоохранения. Но они предназначались только для использования в условиях применявшейся ранее Единой тарифной сетки (ЕТС), в которой не предусмотрено использование методов материального стимулирования работников и не сочеталась с появлением в здравоохранении новых источников финансирования, включая доходы от реализации целевых программ и от оказания платных услуг, а так же средства ОМС.

С 1992 г. в отечественном здравоохранении применялась единая тарифная сетка по оплате труда работников государственных учреждений (ЕТС), при которой  размер материального вознаграждения за труд не зависит от  качества и объема работы. В данной системе не предусмотрено использование методов материального стимулирования.

В середине 80-х гг при сложившейся экономической ситуации в стране стало необходимо принять меры по привлечению дополнительных источников финансирования здравоохранения.

В 1987-1989 гг. на отдельных экспериментальных территориях было проведено внедрение нового хозяйственного механизма (НХМ), что стало одним из этапов изменения условий экономической деятельности медицинских учреждений. Цель внедрения НХМ заключалась в том, что бы расширить хозяйственные полномочия медицинских учреждений, что позволило им использовать дополнительные источники финансирования, и в свою очередь, модифицировать систему оплаты труда медицинских работников, которая была бы связана с объемом и качеством оказываемой медицинской помощи.

В результате данного эксперимента увеличился уровень оплаты труда наиболее интенсивно работающих категорий медицинского персонала, но при этом оплата труда стала основываться в основном на элементах бригадного подряда. Дальнейшее развитие НХМ ограничилось из-за  дефицита бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение. Стало необходимо искать новые пути привлечения дополнительных средств для удовлетворения потребности населения в медицинской помощи.

В начале 90-х была введена система оплата труда, основанная на ЕТС.  Главный недостаток  системы  оплаты  труда заключался в  низком размере оклада, соответствующего первому разряду тарифной сетки и в целом низкий уровень оплаты труда работников бюджетной сферы. Это привело к низкой конкурентоспособности заработной платы учреждений бюджетной сферы на рынке труда, в результате чего при приеме персонала на работу главным критерием стало согласие на трудоустройство, а  не профессионализм работника.

В итоге, в данной ситуации, стало необходимым создание новой модели здравоохранения, которая могла бы обеспечивать гарантированный объем медицинской помощи и имела бы стабильный источник финансирования.

Следующим  этапом  проведения  реформ  в отечественном здравоохранении стало внедрение системы обязательного медицинского страхования (ОМС), которое совпало по времени с изменениями в законодательстве, позволяющими руководителям медицинских учреждений разрабатывать и внедрять разные методы экономического управления, такие как материальное стимулирование. С помощью дифференцированной оплаты стало возможным повысить стимулирование труда медицинских работников.

В середине 90-х гг Государственные и муниципальные учреждения здравоохранения получили право оказывать медицинскую помощь населению на платной основе благодаря дополнению к бюджетному финансированию и средствам ОМС.

В итоге, это усложнило  использование ЕТС в здравоохранении, которое плохо сочеталось с использованием средств ОМС и было не способно быстро реагировать на высокие темпы инфляции.

 Так же, к недостаткам системы оплаты труда, основанной на ЕТС, добавилась нерациональность ее использования в условиях существенных различий в уровне социально-экономического развития субъектов РФ. Средства для оплаты труда в учреждениях здравоохранения, формируются из разных источников, в числе которых в областных учреждениях большую долю составляет региональный бюджет. А так же, объем средств ОМС непосредственно зависит от уровня социально-экономического развития региона, а это один из основных источников финансирования и государственной, и муниципальной систем здравоохранения.

Главной составляющей процесса реформирования экономики в целом и перехода к бюджетированию, ориентированному на результат (БОР) стало реформирование системы оплаты труда работников медицинских учреждений.

Главная задача БОР заключается в  обеспечении распределения бюджетных ресурсов с учетом приоритетов государственной политики и общественной значимости. Решением данной стали переход бюджетных учреждений на НСОТ и отмена ЕТС, а так же принятие Постановления  Правительства  РФ  от  05.08.2008  г.  №583  «О введении новых систем оплаты труда…»

 

 

В настоящее время в учреждениях здравоохранения действует новая система оплаты труда (НСОТ).

 

 

 

 При данной системе  размер заработной платы зависит от таких факторов, как объем работы, диапазон профессиональных обязанностей и должностных требований, уровень образования и квалификации конкретного работника.

 

     Заработная плата медицинских работников в условиях НСОТ состоит из должностного оклада, выплат компенсационного характера и выплат стимулирующего характера. 

 

 

 

 

 

При НСОТ стало возможным развитие полноценной реализации стимулирующей функции заработной платы, которая повышает мотивацию медицинских работников к качественному труду, обеспечивая тем самым высокие показатели качества и эффективности медицинской помощи.

Источники финансовых средств фонда оплаты труда (ФОТ) при НСОТ: бюджетные средства , средства ОМС, средства от оказания платных медицинских услуг и ДМС.

 

При НСОТ происходит формирование фонда материального поощрения (ФМП), средства в который поступают из тех же источников, что и при формировании ФОТ. При этом ФМП является частью ФОТ. В зависимости от источника поступления средств различаются способы образования средств ФМП.

 

ФМП	- Бюджетные средства (напрямую+экономия ФОТ)
	- Средства ОМС (доля ФОТ из средств ОМС за вычетом планового ФЗП по тарификации)
	- Доходы от оказания платных услуг (часть средств, оставшиеся от выплат основному персоналу, участвующему в оказании ПМУ)

 

 

 

Федеральное учреждение вправе напрямую использовать бюджетные средства для выплат стимулирующего характера. Экономия ФОТ  является дополнительным способом использования бюджетных средств и могут использоваться для формирования ФМП.

 

Средства ОМС в условиях НСОТ также могут идти в ФМП. При этом цели материального стимулирования должны соответствовать целям учреждения, поэтому используется не фиксированный размер средств, а разница между долей средств ОМС, составляющих ФОТ, и плановым фондом заработной платы (ФЗП) по тарификации.

Медицинское страхование создало предпосылки к переходу здравоохранения к рыночным отношениям. Возникшие условия, для экономических методов управления в здравоохранении, создают возможность для усиления стимулирующей функции заработной платы при условии рационального хозяйственного механизма и адекватной оценки индивидуального трудового вклада. Несмотря на все трудности, социально-экономического характера, в настоящее время имеются все необходимые права и возможности для внедрения

стимулирующих систем оплаты труда в здравоохранении.6

Для формирования фонда материального поощрения оптимальное задействовать все возможные источники (смешанное финансирование), так как в условиях ограниченности финансовых ресурсов в здравоохранении рассчитать стабильное поступление заработанных средств очень сложно. Помимо бюджетных средств и средств ОМС можно использовать прибыль лечебного учреждения, полученную от оказания коммерческих медицинских услуг. Уменьшение доходов из одного источника, может покрываться доходами другого и в итоге не сказываться на объемах финансовых средств, формирующих ФМП.

Плановый доход для каждого отделения, работающего в условиях ОМС, производится на основании утвержденных показателей работы койки, путем установления нормативов образования ФОТ как процент заработной платы от суммы доходов по выставленным счетам-реестрам за пациентов. Фактический доход рассчитывается путем корректировки планового дохода на процент выполнения плана койко-дней. В тоже время пропорционально корректируется и размер ФОТ за данный отчетный период.

ФМП образуется как разница между ФЗП по тарификации и плановым  ФОТ. По результатам вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи со стороны страховых медицинских организаций могут быть применены экономические санкции к учреждению. В случае, если факт наложения санкций связан с неудовлетворительной работой подразделения, то его ФМП уменьшается на сумму санкций в периоде, следующем за отчетным. Если же факт наложения санкций не связан с работой отделения, то они покрываются за счет средств единого фонда финансовых средств ЛПУ.

 

3.1. Информация о заработной плате  работников медицинских организаций  в сфере обязательного медицинского  страхования за 7 месяцев 2013 года

 

По данным Фонда ОМС среднемесячная заработная плата всех медицинских работников в сфере ОМС за 7 месяцев 2013 года составила 23720 рублей (за I полугодие 2013 года 82,4% к средней по экономике).

Темп прироста в отчетном периоде по сравнению с 2012 годом изменяется от -1,9% до 38,1% по субъектам Российской Федерации. В 54 субъектах Российской Федерации наблюдается опережение среднего темпа прироста заработной платы, и лишь в одном субъекте происходит снижение. Среднемесячная заработная плата за счет средств ОМС увеличилась по сравнению с 2012 годом на 34,6% и составила 20320 рублей.

Динамика изменения среднемесячной начисленной заработной платы всех работников медицинских организаций в сфере ОМС

 

Доля средств ОМС в среднемесячной заработной плате работников медицинских за 7 мес. 2013 г.

 

Среднемесячная начисленная заработная плата врачей в отчетном периоде увеличилась по сравнению с 2012 годом на 12,3% и составила 40360 рублей или 140,2% к средней заработной плате по экономике за первое полугодие 2013 года. Прирост составил 1,7%. в сравнении с 6 месяцами 2013 года. в 51 субъекте Российской Федерации наблюдается  опережение среднего темпа прироста заработной платы. И лишь в трех субъектах Российской Федерации н снижение уровня заработной платы в сравнении с 2012 годом.

Темп прироста среднемесячной заработной платы по отдельным врачебным специальностям опережает средний по категории «врачи»: