Добровольное и обязательное страхование

     Тот факт, что в отечественном МС отсутствует  страхование потери дохода, объясняется двумя факторами. Во-первых, в России потеря трудового дохода во время болезни компенсирует социальное страхование, которое до недавнего времени распространялось на все занятое население. Во-вторых, во время принятия законодательных актов, регулирующих организацию МС, у потенциальных потребителей не было потребности в таких гарантиях, а у отечественных страховщиков не было достаточной финансовой и актуарной базы для соответствующих предложений.

     В современных условиях дополнение ДМС  страхованием потери дохода становится все более актуальным, поскольку растет число индивидуальных предпринимателей и лиц свободных профессий, которые не подлежат обязательному социальному страхованию и в случае болезни теряют свой личный доход. Кроме того, серьезные потери трудовых доходов наблюдаются у совместителей, которым потеря дохода в рамках социального страхования возмещается только по основному месту работы, оставляя без компенсации дополнительные заработки. 

Правила и программы ДМС

Предметом ДМС являются расходы на необходимое с медицинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей современной медицины и потребности клиентов, страховые организации разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя различные программы ДМС.

Правила ДМС содержат общие условия страхования:

1. определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы;
2. порядок заключения и ведения страхового договора;
3. условия выплаты страхового возмещения;
4. перечень стандартных исключений из страхового покрытия.

В качестве объекта ДМС обычно указывается  риск возникновения затрат на медицинское  обслуживание застрахованного.

Под страховым  случаем в ДМС понимают обращение  застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

Страховое покрытие по ДМС определяется:

1. либо твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного;
2. либо перечнем случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения;
3. либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

Полное  покрытие по ДМС гарантирует оплату следующих расходов.

Затраты, связанные с амбулаторным лечением:

1. врачебная помощь (посещение врача, обследования, консультации специалистов, проведение операций в амбулаторных условиях);
2. лабораторные анализы и диагностика;
3. лекарства;
4. лечебные средства иного характера (физиотерапия, массаж, оптика, протезы аппараты для анализа сердечной стимуляции, инвалидные коляски и т.п.).

Затраты, связанные со стационарным лечением:

1. врачебная помощь, включая операции;
2. доставка в клинику;
3. содержание в стационаре;
4. затраты на диагностику;
5. лекарства и иные лечебные средства.

Определение страхового покрытия включает также  и условия расширения содержания договора застрахованным. Обычно они включают гарантии дополнительных видов медицинских расходов и условия применения других ступеней тарифа.

В правилах страхования ДМС аналогично другим видам страхования приводится стандартный  набор исключений из страхового покрытия. Страховая выплата не производится страховщиком, если:

1. заболевание явилось результатом несчастного случая вследствие военных действий или военной службы;
2. заболевание наступило вследствие преднамеренных действий застрахованного;
3. лечение проводилось методами, не признанными официальной медициной или в клиниках, не имеющих официальной аккредитации или лицензии.

Если  правила ДМС содержат основные экономико-правовые аспекты предлагаемого страховщиком медицинского страхования, то программы  ДМС содержат:

1. перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;
2. шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться страховой договор;
3. лимиты ответственности страховщика по отдельным видам медицинских услуг;
4. опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса;
5. шкалу страховых премий, соответствующих шкале предлагаемых страховых сумм;
6. перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу;
7. период страхования.

 

2.2. Страхование от  несчастных случаев 

   Страхование от несчастных случаев обеспечивает риск того, что определенное лицо физически пострадает от несчастного случая. Проанализируем понятие несчастного случая по отношению к страхованию, отбор и тарификацию рисков, предоставляемые гарантии или обеспечение, разновидности страхования несчастных случаев, применяемые в зарубежном страховании. 

Под несчастным случаем понимается физическое повреждение, следствием которого является временная  инвалидность, постоянная инвалидность или смерть.

Договор заключается на основании письменного заявления клиента о страховании от несчастного случая. Критерии отбора несчастных случаев: субъективный риск, профессия, возраст и др.

Необходимо  также иметь в виду, что, лица, заключающие договор о страховании  от несчастных случаев, имеют в основном социальный статус выше среднего, ведут более активный образ жизни, чем представители среднего класса, путешествуют чаще среднестатистического жителя и в целом подвергаются большей вероятности несчастного случая, что, в конце концов, и приводит к заключению договора о страховании от несчастных случаев. Что же касается субъективного риска, то страховые компании не склонны принимать ходатайства от лиц:

– ходатайствующих  об очень высоких страховых суммах;

– имеющих  другие полисы этой же самой или  другой страховой компании в связи с тем, что итоговая страховая сумма будет очень большой;

– имеющих  неблагоприятное материальное положение;

– попадавших в несчастные случаи несколько раз  за небольшой период;

   Профессия. Это важнейший критерий  отбора риска в страховании  от несчастных случаев и, без сомнения, решающий. Можно выделить некоторые

   виды профессиональной деятельности, которые не принимаются к обеспечению.  К ним относятся взрывники;  артисты цирка, водолазы, минеры.

   Здоровье  — важный критерий  отбора риска в страховании от несчастных случаев, включающий, предварительный медицинский осмотр в спорных и неясных случаях. Необходимо принимать во внимание андеррайтеру те заболевания или физические дефекты, которые:

– способствуют происшествию несчастного случая,

– продлевают период выздоровления,

– увеличивают  затраты на лечение,

– затрудняют определение факта наступления  страхового случая (где заканчивается  болезнь и где начинается несчастный случай). 

   Возраст.

Риск  несчастного случая увеличивается  вместе с возрастом, в основном из-за утраты рефлексов и подвижности и, что является наиболее важным, при наступлении страхового случая процесс восстановления длится намного дольше. Положительный фактор здесь в том, что более старшему возрасту соответствуют большая осторожность и меньшая подверженность риску.

Страховые компании склонны определить как  норму принятия риска предельный возраст страхователя не выше 65 лет, смягчая этот пункт условием, что  если физическое лицо уже было застраховано раньше, то страхование можно продлить до 70-75 лет.

   Кроме уже рассмотренных критериев   отбора рисков, страховые компании  используют также и другие  факторы, например, спорт и другие  занятия застрахованного.

Тарификация.

Основным  критерием тарификации в страховании  от несчастных случаев является профессия. Другие критерии тарификации, используемые большинством страховых компаний, дополняют его. Это занятия спортом, вождение мотоцикла и т.д.

   Однако  в последнее время прежняя   значимость профессионального критерия  сильно уменьшилась. Это значит, что доля профессионального риска в общем уменьшилась, но он по-прежнему остается важнейшим и основным критерием при оценке риска. Профессиональный фактор несколько потерял свое значение в связи с двумя явлениями:

– улучшением средств защиты и профилактики от несчастных случаев на – рабочем месте;

– увеличением  дорожно-транспортного и спортивного  рисков.

   Каждая  страховая компания составляет  на основе класса риска список  профессий, представляющих особую  опасность по отношению к вероятности несчастных случаев.

   Ранее существовало от 12 до 16 классов  риска в одном тарифе несчастных  случаев. На сегодняшний день  количество классов риска очень  уменьшилось. Последнее исследование  по данному вопросу показало, что четырех классов риска  вполне достаточно для необходимой оценки риска различных профессий. Страховые компании имеют обыкновение подробно дифференцировать различные профессии.

Для определения  по указателю класса риска, которому подвергается кандидат на страхование, последний обязан подробно описать свою профессию и ее особенности, поскольку профессии, изначально имеющие одно название, могут представлять собой различную степень риска. Если лицо работает более, чем по одной специальности, ее риск берется несколько выше, чем указано в тарифе. Определив степень риска, следует обратиться к тарифам премий для определения их соответствующего уровня в каждом конкретном случае. Групповое, или коллективное, страхование от несчастных случаев можно тарифицировать по индивидуальным тарифам, внеся затем соответствующие изменения в связи с количеством застрахованных.

   Страхование от несчастных случаев  владельцев личного  транспорта  также имеет свой собственный  тариф.

   Страховые выплаты.

 Страхование  от несчастных случаев может  гарантировать все или некоторые из следующих выплат:

– выплата  капитала в случае смерти,

– выплата  капитала в случае частичной инвалидности,

– выплата  ежедневной суммы в случае временной  недееспособности,

– оплата медицинской помощи.

   Если  последствием несчастного  случая является смерть застрахованного, то страховщик выплачивает выгодоприобретателям страховую сумму. Страховщики определяют максимальный промежуток времени между датой несчастного случая и смертью, в случае превышения этого срока смерть уже не считается страховым случаем; тем не менее, необходимо иметь в виду, что чем больше назначенный срок, тем труднее установить связь между смертью и несчастным случаем. Если вследствие этого же страхового случая в этот же период застрахованному было выплачено возмещение на случай полной иди частичной инвалидности, то оно учитывается при выплатах на случай смерти.

   Если  вследствие несчастного  случая застрахованный получает  постоянную инвалидность, то страховщик  выплачивает общую или частичную  страховую сумму, соответствующую  данной гарантии. Под полкой инвалидностью мы понимаем физические или функциональные потери, которые наносят застрахованному невосполнимый ущерб. Различаются два вида постоянной инвалидности: общая и частичная.

   Постоянная  общая инвалидность  — это неизлечимая умственная неполноценность, полная слепота, полный паралич, потеря или невозможность действия обеими руками, обеими ногами, обеими ступнями, любое другое повреждение, влекущее за собой полную и абсолютную непригодность для любого вида работ. Возмещение в данном случае будет равняться 100% страховой суммы.