Проблемы организации психиатрической помощи населению в мегаполисе

       В психиатрических отделениях ГБУЗ НСО ГНКПБ № 3 осуществляется лечение пациентов, страдающих следующими психическими расстройствами: деменциями при болезнях Альцгеймера и Пика, сосудистой деменцией, Корсаковским психозом, алкогольным галлюцинозом, психическими и поведенческими расстройствами в результате употребления алкоголя, опиатов, седативных  снотворных средств, а также шизофренией (простой, гебефренической, кататонической, параноидной и пр.), шизотипическими, бредовыми расстройствами, эмоциональными расстройствами (в том числе различными депрессиями), невротическими расстройствами, эпилепсией. Оказывается помощь пациентам, совершившим суицидные попытки, пациентам с органическими заболеваниями головного мозга.

       При лечении используются новейшие психофармакологические средства симптоматической терапии, дезинтоксикационная и инфузионная терапия. Лечение пациентам подбирается индивидуально в зависимости от состояния, проводятся индивидуальная и групповая психотерапия (рациональная, когнитивно-поведенческая, арт-терапия, аутогенная тренировка, личностно-ориентированная психотерапия). Больные имеют право на выбор врача, в любое время пользуются телефоном, по своему усмотрению выбирают палату. 
          В детском психиатрическом отделении проводится лечение поведенческих расстройств различной этиологии, детского аутизма, детской шизофрении и других заболеваний. Лечение в отделении сочетается с обучением детей в рамках общеобразовательных программ. В диспансерных отделениях специалисты проводят амбулаторный прием, назначают медикаментозное лечение, осуществляют психотерапевтическую коррекцию, оказывают юридическую и социальную помощь                                                         

       Типы проблем, с которыми люди обращаются в ГБУЗ НСО ГКПБ №3

• первичное психиатрическое освидетельствование;
• психиатрическое консультирование;
• психолого-психиатрическое обследование;
• назначение и коррекция лечения;
• оформление документов на трудовую экспертизу;
• освидетельствование пациента психиатрической врачебной                              комиссией;
• дальнейшее лечение и наблюдение пациента лечащим врачом;
• при необходимости лечения в стационарозамещающих условиях;
• логопедическое консультирование и лечение;
• оказание юридической помощи и социальной поддержки психически  больному и членам его семьи;
• при необходимости, врач-психиатр выезжает на дом к   больному.

       Организационно-методический консультативный отдел:

• консультативная служба обслуживает 32 района НСО;
• поводит сбор, обработку и анализ поступающей статистической иформации по психиатрической службе всей Новосибирской области и г. Новосибирска;
• занимается подготовкой информационных писем для врачей-психиатров;
• проводит проверку отчетных форм при сдаче годового отчета;
• участвует при составлении свободного годового отчета;

• занимается подготовкой аналитических справок по итогам работы психиатрической службы НСО, а также справок по ошибкам, допущенным при составлении годового отчета;
• по первому требованию предоставляет необходимую    информацию по психиатрической службе НСО главному психиатру области и департаменту здравоохранению НСО.

       К функциям учреждений, оказывающим психиатрическую помощь, в НСО относятся: оказание неотложной психиатрической помощи; осуществление консультативно-диагностической, лечебной, психопрофилактической, социально-психологической, реабилитационной помощи во внебольничных и стационарных условиях; проведение всех видов психиатрической экспертизы, в том числе определение временной нетрудоспособности; оказание социально- бытовой помощи и содействие в трудоустройстве лицам, страдающим психическими расстройствами; участие в решении вопросов опеки указанных лиц; проведение консультаций по правовым вопросам; осуществление социально-бытового устройства инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами; оказание психиатрической помощи потерпевшим при стихийных бедствиях и катастрофах. Выявление психически больных среди населения и активное наблюдение за ними (приглашение больного на прием и посещение его на дому), проведение всех видов амбулаторного лечения, трудоустройство больных, оказание помощи в социально-бытовых и юридических вопросах, направление на стационарное лечение, оказание консультативной психиатрической помощи лечебно профилактическим учреждениям, санитарно-просветительная и психогигиеническая работа, проведение трудовой, военной и судебно-психиатрической экспертиз.

       Структура психоневрологического диспансера:

• лечебно-профилактическое отделение;
• экспертное отделение
• отделение социально-трудовой помощи
• лечебно-трудовые мастерские;
• дневной стационар;
• учетно-статистический кабинет
• детское и подростковое отделения;

Дневной стационар - новая форма амбулаторного лечения психически больных. В дневном стационаре находятся больные с не резко выраженными психическими нарушениями и пограничными состояниями. В течение дня больные получают лечение, питание, отдыхают, а вечером возвращаются в семью. Лечение больных без отрыва от обычной социальной среды способствует предупреждению социальной дезадаптации и явлений госпитализма. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

       2.2 Технологии социальной работы в психиатрических учреждениях 

       Технология социальной адаптации - это процесс активного приспособления человека к новым для него социальным условиям жизнедеятельности. В процессе адаптации человек выступает объектом воздействия социальной среды и активным субъектом, осознающим влияние этой среды. Процесс адаптации - это широкая полифония усвоения социальных ценностей через механизмы социализации. Фактически все элементы человеческой культуры участвуют в формировании личности через механизм адаптации.

       Все виды адаптации взаимосвязаны между собой, но доминирующим здесь является социальная. Полная социальная адаптация человека включает физиологическую, управленческую, педагогическую, психологическую и профессиональную адаптацию. Полноценное исследование адаптации человека возможно лишь при реализации комплексного подхода к изучению всех уровней организации человека: от психосоциального до биологического с учетом их взаимосвязей и взаимовлияний.

       Технология социальной реабилитации представляет собой комплекс пpогpамм обучения больных с психическими расстройствами способам рационального поведения как в условиях больницы, так и в быту. Реабилитация направлена на обучении социальным навыкам взаимодействия с дpyгими людьми, навыкам, необходимым в повседневной жизни, таким, как учет собственных финансов, yбоpка дома, совершение покупок, пользование общественным тpанспоpтом и т. п., пpофессиональномy обучению, которое включает действия, необходимые для получения и сохранения заботы, и обучение для тех пациентов, которые хотят закончить среднюю школа или институт. Вспомогательную психотерапию также нередко применяют для оказания помощи психически больным. Психотерапия помогает душевнобольным лучше относиться к себе, особенно тем, кто испытывает чувство собственной неполноценности вследствие своего заболевания и тем, кто стремится отрицать наличие болезни. Психотерапия помогает пациенту овладеть способами решения повседневных проблем. Важным элементом социальной реабилитации является участие в работе гpyпп взаимной поддержки вместе с дpyгими людьми, которые понимают, что значит быть психически больным. Такие гpyппы, возглавляемые пациентами, перенесшими госпитализацию, позволяют дpyгим больным ощутить помощь в понимании своих проблем, а также pасшиpяют возможности их участия в восстановительных меpопpиятиях и общественной жизни.

        Все эти методы при разумном использовании могут повысить эффективность лекарственной терапии, но не способны полностью заменить препараты. К сожалению, до сих пор науке не известны способы раз и навсегда излечивать душевные недуги, нередко психозы имеют склонность к рецидивированию, что требует длительного профилактического приема лекарств.

       Технология  психокоррекции - управление состоянием и поведением человека. Инструментальная технология создания устойчивой модели поведения, или замена существующей модели поведения, или подавления доминирующей модели поведения человека.

         Сущность всех методов психокоррекции является искусственной изменение значимостей семантических элементов психики. Это может быть отмена приоритета доминирующего патологического мотива зависимости и назначения приоритета мотивации достижения социально приемлемой цели.

         В общем виде задачей психокоррекции является искусственное изменение внутренней картины мира, необходимое для повышения адаптивности субъекта (человека), купирование отклоняющегося или преступного поведения и инициирования поведения и состояния, адекватных среде и ситуаций.

         Развитие современных информационных систем позволяет широко использовать метод психокоррекции неосознаваемой модификации памяти, что открывает перспективы в медицинской, педагогической и социальной практике.

        Неосознанное внушение является мощным модулирующим фактором, а сама технология обеспечивает возможность встраивания корректирующей программы в аудио или видео поток данных и осуществлять коррекцию через глобальные информационные сети. При этом сама корректирующая информация воспринимаются как собственные мысли, желания или решения и неосознаются как внешние воздействие.

         К примеру, использование неосознаваемой психокоррекции для снижения вероятности общественных беспорядков является более гуманным средством, чем применение каких бы то не было специальных средств и тем более силовых приемов. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

       РЕАБИЛИТАЦИЯ И ПОДДЕРЖКА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ 

       3.1 Реабилитация психически больных людей в условиях мегаполиса 

       Реабилитация является системой государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно полезному труду. Реабилитация представляет собой сложный процесс, в результате которого у пострадавшего формируется активное отношение к нарушению его здоровья и восстанавливается положительное восприятие жизни, семьи и общества. 
        Концепция реабилитации включает и профилактику, и лечение, и приспособление к жизни и труду после болезни, и личностный подход к больному человеку. В настоящее время принято различать медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию. 
        Реабилитация психически больных имеет свои особенности, которые связаны в первую очередь с тем обстоятельством, что при психических заболеваниях, как ни при каких других, серьезно нарушаются социальные связи и отношения. Личность больного в целом, его социальные связи страдают с самого начала психического заболевания, личность, а не только отдельные функции (моторные, речевые), на нарушения которых уже вторично больной может дать и, как правило, дает реакцию. Снятие и коррекция личностной реакции происходят в зависимости от успеха «основного» комплекса мероприятий, направленных на восстановление (реституцию) или компенсацию нарушенных функций. Реабилитация психически больных понимается как их ресоциализация, как восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Основой всех реабилитационных мероприятий, всех методов воздействия является апелляция к личности больного. Реабилитация, по мнению М. М. Кабанова, имеет свои основные принципы (партнерство, разносторонность усилий, единство психосоциальных и биологических методов воздействия, ступенчатость прилагаемых усилий, проводимых воздействий и мероприятий) и этапы (восстановительная терапия, реадаптация, реабилитация в собственном смысле этого слова). Таким образом, реабилитация представляет собой одновременно цель  восстановление или сохранение статуса личности, процесс (имеющий нейрофизиологические и психологические механизмы) и метод подхода к больному человеку. 
        Наиболее адекватно целям реабилитации, направленным на восстановление личного и социального статуса больных путем опосредования через личность лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий, служит психотерапия. Изменение проявлений и течения психических заболеваний в сторону их смягчения и значительное расширение возможностей психофармакологического лечения способствовало возрастанию роли и повышению эффективности психотерапевтического воздействия. При этом «точкой приложения» психотерапии, в отличие от биологических методов лечения, является не сам патологический процесс (хотя его зависимость от эмоциональных факторов и деятельности индивида бесспорна), а личность пациента и система его отношения к действительности.  
        В первом случае она нацелена в большей мере на причину болезненного состояния, в последнем  на соучаствующие факторы и повышение адаптивных возможностей. Однако и там и здесь решаются сходные задачи реорганизации отношений и укрепления социальных позиций личности. Целесообразность применения при психических заболеваниях различных форм психотерапии (рациональной, суггестивной) не вызывает сомнений. Однако групповая психотерапия во всех ее многочисленных вариантах рассматривается как наиболее адекватный метод реабилитации больных не только неврозами, но и психозами. Все большее распространение групповых форм психотерапии связывается, в частности, с растущим пониманием роли межличностных отношений как в развитии неврозов, других пограничных форм нервно-психической патологии, некоторых форм психозов, так и в их лечении. В условиях группы осуществляется одновременное влияние на все основные компоненты отношений  познавательный, эмоциональный и поведенческий; достигается более глубокая перестройка важнейших свойств личности, к которым относятся сознательность, социальность и самостоятельность. Групповая психотерапия больше, чем какой-либо другой метод психосоциального воздействия, способствует восстановлению системы отношений больных с микросоциальным окружением, приведению ценностных ориентации в соответствие с образом жизни, т. е. решению тех первоочередных задач, без которых невозможно успешное социальное функционирование пациентов. Можно выделить два вида групповых методов психотерапии и социотерапии в реабилитации психически больных. 
Терапевтические процедуры, направленные на социальное поведение больного, его коммуникабельность, способность к самореализации, разрешению психологических и преодолению социальных конфликтов. Они проводятся, во-первых, в психотерапевтических группах, в которых изменение нарушенных способов поведения и переживания становятся непосредственно предметом обсуждения и сознательной рефлексии. Это группы, фокусированные на конфликтной проблематике больного (разговорные группы и группы проблемных дискуссий). Во-вторых, терапевтические группы, в которых взаимодействия между пациентами опосредованы совместной деятельностью и переживанием (занятия художественным творчеством, совместное прослушивание музыки и т. п.). Это группы, использующие тренировочные техники, игровые и творческие формы занятий (психомоторные, коммуникативные, группы арт и музыкотерапии). Творческая организация свободного времени наряду с трудом также рассматривается как средство формирования личности.  В-третьих, здесь должен быть упомянут бифокальный терапевтический подход, при котором объектом психокоррекционной работы наряду с больным становятся члены его семьи. 
        Оптимальная организация социальной структуры коллектива пациентов, имеющая в основе так называемые средовые группы: совет и собрания больных, функциональные группы, коллективные экскурсии, клуб пациентов и т. п. Эти социально-терапевтические группы, ориентированные на социальную активацию больных и их приобщение к жизни в обществе, способствуют тренировке общения и прививают пациентам навыки адекватного поведения в семье и на работе. Они обеспечивают корригирующий социальный климат, позволяющий заново пережить межличностные связи. 
        Разграничение групповых методов носит в известной мере условный характер, что можно, в частности, проследить на примере коммуникативных групп. Активация и восстановление нарушенного общения больных в этих группах, с одной стороны, требуют тренировки и преодоления неуверенности в себе, с другой - выявления и разрешения личностной проблематики, затрудняющей эффективную реализацию функции общения. 
        С косвенной (невербальной) терапией в условиях совместной деятельности непосредственно смыкается терапия занятостью. Уже в занятия пантомимой могут включаться вербальные компоненты. Такое же промежуточное значение занимает методика психотерапевтического рисунка.  
        Вопрос о соотношении индивидуальной и групповой психотерапии может решаться по-разному в сторону интенсивности той или другой. Индивидуальная работа с больным важна для выявления его основной внутри и межличностной проблематики, формирования мотивации к эффективному участию в групповых занятиях, коррекции реакций на ситуации группового взаимодействия. Во всех этих случаях она служит ценным дополнением групповой психотерапии и социотерапии и необходимой предпосылкой их продуктивности. 
        В зависимости от стадии развития, типа течения и формы психического заболевания меняется соотношение сомато-биологических (собственно процессуальных) и индивидуально-психологических факторов в формировании картины болезни, по-разному ущемлены способности больного к самореализации и к установлению адекватных и межличностных отношений. Соответственно должно меняться не только место психосоциальных методов в структуре восстановительного лечения, но и сами методы, так же как и те конкретные задачи, которые при этом ставятся. Так, например, в препсихотическом периоде шизофрении, на выходе из затяжного депрессивного состояния в периоде становления ремиссии личностные реакции и изменение системы отношений к действительности (в том числе и вызванные порочными формами психологической компенсации) могут определять состояние и особенности социальной адаптации пациентов. Психотерапевтическое вмешательство приобретает в подобных случаях патогенетический характер и требует включения методов, способствующих раскрытию и осознанию больными сущности и источников конфликта, с одной стороны, и поиску путей его рационального разрешения  с другой. Иными словами, необходимо достижение тех же целей, что и в психотерапии неврозов, с той лишь разницей, что оно не устраняет процессуальной основы болезни. Все это определяет необходимость дифференциации задач групповой психотерапии и соответствующих им методов и одновременно служит основанием для комплексного избирательного использования различных приемов.