Современные представления о сне и бодрствовании

1.2. Значение нейрохирургии в изучении соотношений «мозг-психика»

Нейрохирургия – одна из самых динамичных, быстро развивающихся  медицинских нейронаук – сыграла исключительную роль в изучении фундаментального свойства мозга – неравной роли (асимметрии) его полушарий в обеспечении психической деятельности человека.

Началом явилось установление факта  нарушения речи при поражении  левого полушария мозга. Исключением  из правила оказалось возникновение  афазии, сочетающейся с левосторонней  гемиплегией, при поражении правой гемисферы.

Пониманию несходной роли полушарии  и срединных структур мозга в  формировании психики человека способствовали данные изучения больных, подвергшихся операциям: 1) префронтальной лейкотомии (перерезке путей, связывающих лобные отделы полушарии с подкорковыми образованиями), осуществленной в 1935 г. Е. Moniz больным шизофренией, аффективными психозами; 2) рассечению мозолистого тела – расщеплению мозга в лечении больных эпилепсией.

Нельзя не признать значения дифференцированного  описания психического состояния больных  до, в момент и после операции отечественными авторами для понимания  роли лобных долей, их связей с подкорковыми структурами в формировании психической  деятельности, эмоционально-личностной сферы человека. Во время перерезки  волокон речь больных становилась  замедленной, спонтанная речевая активность прекращалась; надо было повторять  вопросы, чтобы получить от больных  ответы на них; у некоторых больных  наступал сон, у других – возбуждение; на противоположной стороне отмечались вазовегетативные изменения. В первые дни после операции больные оставались вялыми, оглушенными, аспонтанными, адинамичными. Аспонтанность была особо выражена после операции на левом полушарии. В последующем прежняя психотическая симптоматика «разрыхлялась», аффективность больных становилась более «естественной», упорядочивалось поведение с большей обращенностью к реальности. Исчезали галлюцинации, бредовые и ипохондрические переживания, страхи, агрессивное поведение, но более стойкими оставались нарушения мышления и речи. До операции нарушений неврологического статуса не было; в первые дни после нее имел место менингеальный синдром, на фоне его регресса проявлялись слабость нижней ветви лицевого нерва, повышение сухожильных рефлексов на стороне, противоположной стороне операции, изменения мышечного тонуса, «лобная акинетическая апраксия»: больной не был способен одновременно открыть рот и высунуть язык, те и другие движения совершались в незначительном объеме, с паузой между ними. W. Freeman и J. Watts отметили «лобную атаксию, маскообразность лица, невыразительность речи», Е. Moniz – акинезию, стереотипии, детское поведение, повышенный аппетит, проходившие через 2–3 недели после операции.

На ЭЭГ были две фазы: 1) «реактивные изменения» – усиление дооперационной патологии, 2) постепенное их затухание с сохранением медленных волн.

В целом данные изучения больных  после этой операции в сравнении  с нарушениями психической деятельности при опухолях правой и левой лобных долей способствовали пониманию  их значения в формировании высших проявлений психики. Основоположник нейропсихологии  А.Р. Лурия выделил лобные доли в третий из трех излагаемых ниже «структурно-функциональных» блоков. При его поражении нарушается «произвольная регуляция различных форм сознательной психической деятельности… целесообразность поведения в целом»: медленное (после многих повторений) выполнение серийных движений; частая «потеря программы»; двигательные стереотипы; отсутствие компенсирующего эффекта речевых обращений к больному. Невозможна произвольная регуляция движений; так, при рисовании, письме больные вместо одной проводят множество линий.

В психиатрических и нейропсихологических исследованиях больных с очаговыми  поражениями лобных отделов полушарий, характерные нарушения целостной  психики. В 60–80-х годах проанализированы различия эмоциональных и личностных изменений. При поражении левой лобной доли это аспонтанность вплоть до «паралича» инициативы, эмоционального переживания самого себя, мира; больные нецеленаправленны, заторможены, скованы, медлительны, их жестикуляция бедна, снижены активность речи, уровень обобщения: они могут рассказать содержание деталей картинки, но не способны объединить их в единый сюжет; истощаемы, склонны к застыванию, персеверациям; нарушена динамика мыслительных процессов. При поражении правой лобной доли – эйфория, анозогнозия, фамильярность, фрагментарность восприятия с тенденцией к толкованию всей картинки в целом на основании случайно воспринятых отдельных эпизодов, конфабуляторные дополнения к воспринятому, некритичность к собственным ошибкам, иногда ложные узнавания; неустойчивость внимания, рассеянность, соскальзывания на посторонние темы; трудности переключения внимания, истощаемость, склонность к стереотипиям. При базально-лобном поражении – расторможенность, псевдопаралитический синдром.

Разделение мозга на два полушария  в лечении больных эпилепсией было признано целесообразным после  статьи J. Erickson, предположившего, что распространение эпилептических разрядов от одного полушария к другому в мозге обезьяны происходит в значительной степени или целиком через мозолистое тело. Первые операции (неполная комиссуротомия) осуществлены американскими нейрохирургами. Отсутствие ожидаемого исчезновения приступов заставило отказаться от этого вмешательства. Вернулись к нему в США в конце 60-х годов. Осуществлялась уже полная комиссуротомия. В динамических исследованиях психического состояния больных после операции участвовал профессор психологии Калифорнийского технологического института R. Sperry. По его описанию, при «поверхностном осмотре» больные не отличались от здоровых. Но при подаче сигналов только в одно полушарие мозга у больных «буквально одна рука не знает, что делает другая: предмет, опознанный на ощупь одной рукой, человек не узнает, если ощупывает его другой. Так же больные воспринимали запахи, слуховые и зрительные сигналы». Результаты исследований R. Sperry резюмировал так: «после рассечения мозолистого тела процессы в каждом полушарии протекают независимо, словно действуют два человека – каждый со своим жизненным опытом. В каждом полушарии представлены свои функции: в левом – речь, письмо, счет, в правом – восприятие пространственных отношений и не идентифицируемое словами опознание». Сознание, по Sperry, нельзя связать ни с промежуточным мозгом, ни с мозжечком, ни с нижележащими структурами мозга; большие полушария головного мозга и межполушарные связи – вот что образует нервный субстрат сознания. В этом описании больные выглядят имеющими «две сферы сознания», «удвоение сознания»: переживаемое правым полушарием находится целиком вне сферы опыта левого. «Каждое полушарие обладает своей собственной памятью и опытом познания, которые недоступны для воспроизведения другим полушарием. Во многих отношениях каждое из разъединенных полушарий имеет, по-видимому, отдельное «самосознание».

Изучение больных с расщепленным мозгом привлекло внимание к роли срединных структур, особенно мозолистого  тела, в становлении функциональной асимметрии полушарий, «нормально» проявляющейся только при полной их соединенности друг с другом.

В 60–90-х годах были составлены две картины психических нарушений, соответствующих поражению правого и левого полушарий мозга. Их строгие различия подтвердились результатами изучения больных депрессией, шизофренией, подвергающихся унилатеральной электросудорожной терапии; постсудорожное восстановление психического состояния оказалось неодинаковым после право- и левосторонних припадков.

Но различия психических нарушений  при поражении правого и левого полушарий и разных отрезков срединных  структур мозга описывались еще  в первые десятилетия существования  Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. В 1929 г. в ходе удаления опухоли III желудочка (под местной анестезией) Н.Н. Бурденко и Б.Г. Егоров вместе с А.С. Шмарьяном наблюдали психическое возбуждение (маниакальное состояние) при манипуляциях в области серого бугра и угнетение психики (острое развитие корсаковского синдрома, сон и оглушение) – в задних отделах III желудочка, области сильвиева водопровода. Эти данные опередили концепцию о восходящей активирующей ретикулярной системе, влияющей на бодрствование и внимание. В ходе удаления опухоли правой нижнетеменно-задне-височной области отмечены явления дереализации: больному «все окружающее казалось неестественным и странным, все предметы операционной комнаты внезапно отдалились, уменьшились в размерах, кругом все равномерно покачивалось».

Обобщив нарушения речи у больных  с черепно-мозговой травмой и  другими нейрохирургическими заболеваниями, А.Р. Лурия создал классификацию афазий, широко используемую нейрохирургами, неврологами, психиатрами; подтвердил нарушение речи и музыкальных способностей при поражении разных – левого и правого – полушарий; подчеркнул иную, чем у правшей, структуру и более быстрый регресс афазий у левшей; выделил «скрытые» признаки левшества, проявляющиеся в переплетении пальцев, скрещивании рук на груди и левоглазости, внося их в истории болезни нейрохирургических больных как важные индивидуальные их особенности, иногда сопряженные с доминантностью правого полушария по речи и, как оказалось в последние десятилетия, с вероятностью особых (у правшей невозможных) психических феноменов.

В 70–90-х годах проводилось специальное исследование больных, картина психических нарушений у которых не совпадала с ожидаемой в соответствии со стороной и внутриполушарным расположением очага поражения. В их историях болезни были указания на леворукость. Но она была и у больных, у которых психопатологическая симптоматика соответствовала стороне поражения мозга. Очевидной стала необходимость сравнительного изучения психопатологии поражений мозга правшей и левшей. Были расширены понятия «правшество», «левшество» как включающие не только праволеворукость, но и соответствующие асимметрии ног, парных органов чувств и, наконец, сказывающиеся в структуре психической деятельности здоровых и нейрохирургических больных. У преобладающего их большинства – правшей и части левшей с нейрохирургической патологией – повторялись синдромы психических нарушений, излагаемые в руководствах и справочниках. Исключение составляли некоторые левши. Их психопатологические феномены не укладывались в эти описания. Им и было уделено особое внимание.

Были разработаны методы определения  и количественного выражения  асимметрий. Введен термин «индивидуальный профиль функциональных асимметрий», или просто – «профиль асимметрии», обозначающий присущее данному человеку сочетание моторных и сенсорных асимметрий. Психопатология сопоставлялась уже не только со стороной поражения мозга, но и с профилем асимметрии. Картина психических нарушений не соответствовала стороне поражения мозга у полных левшей, имеющих левые моторные и сенсорные асимметрии, и у частичных левшей – с расхождением моторных и сенсорных асимметрий (например, у леворукого с правой асимметрией слуха или зрения). Доминантность полушария по речи определялась методом дихотического прослушивания слов, предъявляемых одновременно на два уха, выражалась количественно коэффициентом правого уха (КПУ). Его знак – положительный или отрицательный – свидетельствует о доминантности по речи левого или правого полушария, а величина – о степени доминирования (высокой, средней, низкой). Например, низкий отрицательный коэффициент (КПУ=-5%) говорит о слабом доминировании правого полушария и о возможной расплывчатости центра речи, что подлежит учету перед хирургическими действиями на соответствующих образованиях этой гемисферы.

Эти частные исследования в нейрохирургической клинике выявили новые факты: учащение левшества среди больных в сравнении со здоровыми; возможность у некоторых левшей исключительных явлений (например, видения и слышания того, что может случиться в будущем), как бы запрещенных у большинства больных функциональной организацией их мозга и прежде всего, можно думать, асимметрией роли полушарий в обеспечении целостной психики; более быстрый (чем у правшей) регресс психических нарушений у левшей; проявление парадоксальной – противоположной требуемой (обозначенной в справочниках по нейрофармакологии) их реакции на лекарственные препараты: в ответ на введение психостимулятора может наступить седативное действие.

Острым стал вопрос: почему левши  при одинаковых (с правшами) форме  и строении мозга обнаруживают отличия  психических нарушений? Вопрос более  широк, чем может показаться на первый взгляд. Он относится к происхождению, природе функциональной асимметрии мозга, соотношению «мозг-психика». Поэтому уместны, по-видимому, следующие шаги.

Нужен отказ от приведенного выше языка описания функциональной асимметрии мозга. Он метафоричен: психические  явления, свойственные человеку, переносятся  на полушария мозга, и именно они, а не носитель мозга выглядят «переживающими», «осознающими», «думающими». Врач видит, слышит, как смеется – плачет, радуется – грустит больной, а не то или иное полушарие его мозга. Адекватнее, наверное, такое описание, где бы подчеркивалось несходство психических нарушений при поражении разных полушарий.

Вывод. Целесообразно изменение  ракурса анализа соотношений  «мозг-психика» с отдельной характеристикой каждого звена. Мозг – парный материальный орган. Его полушария, «анатомически одинаковые», фактически противоположны друг другу по пространственной форме – правизне и левизне. Одно полушарие – зеркальное отражение другого. В мозге всех людей – правшей и левшей, гениальных и умственно отсталых – есть как бы предзеркальное и зазеркальное полушария. Они есть и в мертвом мозге. В проявлении (реализации) правизны и левизны полушарий в живом мозге должен быть не менее фундаментальный фактор, действующий только в живом мозге. Им может быть время.

Психика невозможна без мозга, но принципиально  отличается от него неосязаемостью. На нематериальном уровне она повторяет  собой тип и выраженность асимметрии полушарий мозга только данного  человека. У большинства людей  левое полушарие доминантно по речи и основанным на ней вербальным мышлению и памяти, двигательным функциям (психомоторной  сфере целостной психики), а правое – по восприятию, переживанию мира и самого себя в этом мире (психосенсорной сфере целостной психики). Левша отличен от правши в той степени, в какой отлична асимметрия его мозга.

Обоснованно предположение о взаимозависимых  соотношениях мозга и психики, возможности  двоякой их характеристики. Живой  мозг не только обеспечивает целостную  психику, но и зависит от нее: мозаика  функциональной активности разных полушарий  определяется содержанием психической  деятельности, выполняемой сейчас его  «хозяином». Психика есть не только высшее выражение парной работы полушарий мозга, но и самый естественный его стимулятор; изменяя содержание психической деятельности человека, можно добиться активизации «нужных» отделов разных полушарий его мозга.

Введено понятие «асимметрия психики», означающее несходство – противоположность двух главных составляющих целостную психику сфер – психомоторной и психосенсорной, зависимых от левой и правой гемисфер мозга. Асимметрия психики каждого человека соответствует, по-видимому, асимметрии полушарий только его мозга.

Асимметрии мозга и психики  опосредованные пространственно-временными факторами. Эти асимметрии означают, по-видимому, противоположность пространственно-временной организации парной работы гемисфер мозга и двух главных сфер целостной психики. Возникает предположение об особой роли пространства и времени в реализации асимметрий мозга и психики человека. Для ограниченных врачебным образом мышления исследователей непреодолимо трудно обсуждение сформулированного вопроса, требующего внимания физиков, математиков, философов: какие пространство и время, вернее, пространства и времена включены в реализацию этих асимметрий? Предположение о возможной включенности многих пространств и времен, в частности мировых (общих для мира и всех людей) и индивидуальных (существующих потому, что есть данный человек с живым функционирующим мозгом и определенной структурой психики), основано на далеких от предметов привычных обсуждений представителями точных наук данных сравнительного анализа клинических-психопатологических синдромов, наблюдаемых в нейрохирургической клинике. Они заставляют задуматься над вероятностью эволюции пространства и времени – появления на уровне человека разумного новых (индивидуальных) пространства и времени. Они, по-видимому, зависимы от правой гемисферы и определяют собой структуру психики каждого человека. Это предположение возникает в ходе анализа конкретных синдромов.